Nouvelle pédagogie médicale: simuler pour mieux soigner

Nouvelle pédagogie médicale: simuler pour mieux soigner

Simuler pour mieux soigner, la nouvelle pédagogie médicale. Les futurs médecins s’entraînent sur des mannequins haute fidélité qui parlent, respirent, saignent, accouchent, avec lesquels ils peuvent pratiquer et apprendre de leurs erreurs… sans tuer le patient.

Des murs blancs. Des tuniques bleues. Des bip-bips de machines. Et sur la table, une patiente enceinte souffrant de maux de tête aigus. Premières en salle d’accouchement, l’infirmière et la sage-femme ont appelé la gynécologue puis l’anesthésiste, et fait sortir la future grand-mère devenue encombrante. L’équipe médicale s’affaire dans un brouhaha tendu. La situation est critique. « J’ai mal au crâne, faites quelque chose ! Et mon bébé, il va bien ? »

Derrière une vitre opaque et une rangée d’écrans, « la voix » de la patiente – un médecin coordinateur muni d’un micro-casque – suit un script, tout en analysant les paramètres vitaux et le comportement de l’équipe. Allongé sur la table, le mannequin interpelle, pose des questions, s’inquiète, se plaint. Comme un vrai patient.

En moins de 30 minutes, le diagnostic est posé dans la salle d’accouchement, de l’autre côté de la vitre : pré-éclampsie. L’équipe médicale décide de conduire immédiatement la patiente en salle d’opération pour une césarienne d’urgence. Les vies de la mère et du bébé sont en danger. Fin du scénario. Applaudissements.

Dans cette salle exiguë du cinquième étage de l’université Paris-Descartes, on se croirait dans un hôpital. Sauf que la parturiente est en toc et l’équipe composée d’étudiants. En cet après-midi de septembre, le Laboratoire universitaire médical d’enseignement basé sur les technologies numériques et de simulation, iLumens, propose deux scénarios aux apprentis. Le principe ? Faire travailler ensemble sur un même cas différentes spécialités afin d’améliorer la coordination et la prise de décisions.

« Conditions tellement proches de la réalité »

La simulation a la cote dans les facs de médecine, notamment sur des mannequins haute fidélité qui parlent, respirent, saignent, ont un pouls, accouchent… Et sur lesquels les futurs médecins peuvent pratiquer sans restriction les intubations, perfusions, incisions… sans tuer le patient.

Amélie Bénin, interne de 26 ans en gynécologie, sort de sa deuxième session chez iLumens :« Avec la simulation, il n’est pas question de responsabilité ou de conséquences humaines comme avec un vrai patient. Mais les conditions dans lesquelles on se trouve sont tellement proches de la réalité qu’on est dedans, c’est très intense ! »

S’entraîner avant de prendre en charge un patient – comme les pilotes s’exercent sur simulateur avant de monter à bord d’un avion – n’est pas une pédagogie généralisée pour les professions médicales. Laëtitia May, médecin et chef de service de la mission sécurité du patient pour la Haute autorité de santé (HAS), explique :« En médecine, il y a un encadrement, un compagnonnage. Le junior observe plusieurs fois un geste et lorsque le senior le considère prêt, il l’accompagne et le laisse faire. »

Or, tout acte médical, de la prescription d’un médicament à un soin ou une chirurgie, a un effet sur le patient. En 2004 et 2009, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a publié deux enquêtes [PDF] sur les événements indésirables graves (EIG) liés aux soins.« Les événements indésirables graves associés aux soins sont définis comme des événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à l’origine d’un séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une incapacité ou d’un risque vital) et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention. »

Certains seraient « évitables ». Dans ce cas, il s’agit d’un événement qui « n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue. » En somme, il s’agit d’un facteur humain. Un geste mal effectué, un dosage erroné, une mauvaise communication dans l’équipe… Une erreur.

« Jamais la première fois sur le patient »

Alors simuler pour mieux soigner ? L’adage a déjà fait ses preuves. Parmi les pionniers, Angélique du Coudray, qui forma dès 1758 les premières sage-femmes modernes grâce à un instrument : « La machine », un mannequin reproduisant le bassin d’une femme enceinte fait de bois, de tissus et de coton.

Aujourd’hui, les professions médicales et paramédicales doivent se former aux premiers secours sur des mannequins. L’unique simulation obligatoire. Les promoteurs de la simulation médicale souhaitent étendre cette technique pédagogique à tous les domaines.« Le cours magistral a vécu. »

Sourire malicieux, col Mao et bracelet connecté au poignet, Antoine Tesnière, médecin anesthésiste à l’hôpital Cochin à Paris, fait le guide dans les couloirs d’iLumens.« Il n’existe plus de monopole de la connaissance. Elèves ou patients peuvent accéder à des informations, notamment sur Internet. Ici, nous fonctionnons dans l’esprit de la classe inversée. L’étudiant apprend de ses erreurs, ce qui est habituellement impossible en médecine. »

Et joignant le geste à la parole, il me fait pratiquer une bronchoscopie. Sur la table, un mannequin-bouche ; à l’écran, la caméra de l’endoscope avance dans sa gorge, le fait tousser, passe dans les bronches. Dans la réalité, cet examen réalisé sous anesthésie locale est extrêmement désagréable pour le patient.

On comprend mieux la nécessité de pratiquer plusieurs fois en amont. En 2012, la Haute autorité de santé publie un état de l’art [PDF] de la simulation médicale avec pour recommandation :« Jamais la première fois sur le patient. »

Chez iLumens, plusieurs approches sont proposées aux apprenants : la simulation sur mannequins basse fidélité (comme pour les premiers secours), sur mannequins haute fidélité (avec un scénario, une situation, une équipe et des mannequins bourrés de capteurs qui parlent et respirent), la simulation virtuelle (avec un écran et un geste technique à effectuer), mais aussi des « jeux sérieux » ou encore des jeux de rôles (pour apprendre à annoncer une mauvaise nouvelle au patient ou à ses proches).

Une pédagogie complète, conforme à la définition donnée par la Haute autorité de santé en 2012 :« Le terme Simulation en santé correspond à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. »

Après les bancs de la fac, la mise en pratique

Après chaque scénario, élèves et enseignants se retrouvent dans une arrière-salle du laboratoire iLumens. La séance de débriefing est déterminante dans l’apprentissage. Les enseignant posent des questions, font des remarques, donnent des conseils : « Comment vous êtes-vous sentis sur l’approche de la patiente ? Avez-vous eu l’impression de bien communiquer entre vous ? »

Et les étudiants expriment leurs impressions :« – Je me suis sentie un peu gênée par le mannequin, je ne savais pas si je pouvais utiliser un spéculum. – C’est mieux de travailler avec des personnes que l’on ne connaît pas, on est obligé de faire attention à ce qu’elles disent. »

Pour Sophie Nebout, chef de clinique en anesthésie à l’hôpital Louis-Mourier de Colombes et enseignante ce jour-là chez iLumens, la communication est un enjeu essentiel : « Durant les séances de simulation, les étudiants apprennent des choses qui ne peuvent être vues sur les bancs de la fac. Les jeunes médecins sont des machines de guerre pour ingurgiter des connaissances, mais ont parfois du mal à mettre en pratique. Ici, ils ont une expérience du vécu. »

La technologie proposée par certains mannequins comme les humains synthétiques de SynDaver ne suffit pas à un enseignement de qualité.

En 2007, François Lecomte, urgentiste à l’hôpital Cochin, découvre la simulation au Canada, puis se forme en Angleterre. L’année suivante, il crée Medesim, le premier enseignement pour formateurs en simulation en France. « Nous avons une technologie extraordinaire, mais il s’agit aussi d’une technique pédagogique qui doit être adaptée. »

Préparer aux situations d’urgence

En juillet, la Haute autorité de santé publie un guide [PDF] sur l’évaluation des infrastructures. Il complète le rapport de 2012 et permet une harmonisation des bonnes pratiques. Un garde-fou indispensable selon Laëtitia May de l’HAS :« La simulation plaît beaucoup, et depuis les recommandations de l’HAS en 2012, la pratique n’a aucun problème à se diffuser. Il faut donc être vigilant quant à sa mise en pratique. »

Toutefois, la simulation a un coût. Un mannequin haute fidélité peut varier entre 15 000 et 250 000 euros. L’organisation d’une séance demande de réquisitionner des médecins-enseignants formés et de les remplacer sur leur lieu de travail par des intérimaires. Des salles doivent être mises à disposition à l’hôpital ou au sein de l’université. Comme dans la salle d’accouchement d’iLumens, la simulation est souvent utilisée pour préparer les médecins à réagir en cas de situation rare ou urgente. Ainsi avec Medesim, François Lecomte a formé des médecins à se protéger d’Ebola tout en soignant les personnes atteints, ou à réagir lors de catastrophes naturelles comme dernièrement au Népal. Si l’urgentiste apprécie l’aide que procure les mannequins haute fidélité, il précise : « Aux Philippines, les médecins s’exerçaient sur des coussins. Sans moyen, on trouve toujours des idées pour s’entraîner. »

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