10 innovations médicales qui vont changer la donne en 2015

10 innovations médicales qui vont changer la donne en 2015

Cleveland, Etats-Unis – C’est désormais classique, chaque fin d’année voit son lot de prédictions en tout genre pour l’année qui suit – cela vaut aussi pour les innovations médicales [1]. Pour ce qui est du pronostic, la célèbre Cleveland Clinic est d’ailleurs devenue une référence. Pour la 9ème année consécutive, elle dresse sa liste des 10 avancées majeures pour l’année à venir dans le domaine de la santé. L’expérience montre que ses choix donnent souvent une idée assez juste des avancées médicales qui vont changer la vie des patients à très court terme [2].

La sélection de la Cleveland Clinic

C’est devenu un rituel. La célèbre Cleveland Clinic – qui se classe parmi les meilleurs hôpitaux des États-Unis – livre désormais chaque année sa sélection d’innovations marquantes pour les mois à suivre. La liste est établie par 110 médecins et chercheurs de l’hôpital et révélée à l’occasion de leur 2014 Medical Innovation Summit. Pour être retenues, les technologies nominées doivent répondre à 4 critères : (1) présenter un impact clinique important et un bénéfice significatif pour les patients en comparaison avec les pratiques actuelles, (2) démontrer un haut potentiel de succès commercial, (3) être disponible sur le marché en 2015, et (4) changer la vie des patients.

1. L’unité mobile AVC

A tout seigneur, tout honneur : la Cleveland Clinic a mis en pole position l’unité mobile de gestion des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dont elle vient de faire l’acquisition. Déployé en juin dans la capitale de l’Ohio, cette « super-ambulance » est équipée d’un scanner et reliée à distance à une équipe de neurologues capables de donner un diagnostic à distance [3]. Elle intervient, en coordination avec les Urgences de la ville. Plus de 80 patients ont déjà pu en bénéficier. Ce petit bijou de technologie au service de la télémédecine permet l’utilisation ultra-rapide de produits de perfusion : la thrombolyse est employée 2 fois plus souvent qu’en temps normal et 4 fois plus rapidement. Amené à se développer bien que très coûteux, ce modèle de prise en charge s’inspire des unités mobiles AVC mises en place à Hambourg, et que l’on retrouve aussi à Berlin et à Houston [4]. Dès 2013, nous rapportions dans heartwire l’expérience berlinoise de neurologue et de scanner embarqués dans l’ambulance permettant de thrombolyser 25 minutes plus tôt.

2. Le vaccin contre la dengue

Cocorico : la deuxième innovation plébiscitée est française puisqu’il s’agit du premier vaccin contre la dengue, lequel est développé par Sanofi. Deux essais de phase III, l’un en Asie, l’autre dans différents pays d’Amérique Latine et des Caraïbes, ont montré des résultats très encourageants et un bon profil de sécurité. Celui mené chez 20 875 enfants âgés de 9 à 16 ans, vivant en zone d’endémie au Brésil, en Colombie, au Mexique, au Honduras et à Porto-Rico, a fait état d’un taux de protection de 60,8% dans un essai qui a inclus plus de 20 000 enfants âgés de 9 à 16 ans dans différents pays d’Amérique Latine et des Caraïbes. Les enfants qui recevaient le vaccin avaient un risque diminué de 80,3 % d’être hospitalisés. Sanofi pourrait déposer une demande d’AMM auprès des Autorités de santé au premier trimestre 2015. Une bonne nouvelle quand on sait que la dengue transmise par les moustiques infecte près de 400 millions de personnes chaque année, principalement en Afrique et en Asie.

3. La prise de sang minute sans seringue ni douleur

La troisième marche est occupée par une innovation qui pourrait bien ringardiser les laboratoires d’analyse : la prise de sang new-look, sans aiguilles, ni douleur, ni infirmière et résultats ultra-rapides. On doit cette nouveauté à Theranos. Avec sa nouvelle méthode d’analyse du sang, la firme dirigée par Elizabeth Holmes – jeune ingénieure de tout juste 30 ans –compte bien révolutionner l’industrie du test [5]. Le principe est simple : au lieu de prélever plusieurs flacons de sang à un patient – un pour chaque analyse (ou presque) – le système Theranos nécessite seulement un prélèvement au doigt, donc quasiment indolore. Avec une seule goutte de sang, 30 tests peuvent être pratiqués. Non seulement les prix des analyses sont cassés : 50 % moins cher que ceux remboursés dans le cas de l’assurance maladie (Medicare), mais les résultats sont envoyés par courrier électronique dans un délai de 4 heures. Voilà donc une jeune femme et une innovation qui ne manquent pas de piquant.

4. L’anticorps anti-PCSK9

Les anticorps anti-PCSK9 sont-ils le nouveau traitement de choc du LDL-cholestérol ? Vont-ils transformer la prévention secondaire, comme les statines l’ont fait en leur temps ? Au vu de leur efficacité – une chute du LDL comprise entre 50 et 65% chez les patients déjà sous statines et de 50% chez ceux qui n’en prennent pas – et de leur tolérance, on peut le penser. Plusieurs candidats-médicaments ont d’ores et déjà atteint un stade avancé de développement : l’alirocumab de Sanofi/Regeneron, l’évolucumab d’Amgen, et le bococizumab de Pfizer. Et un certain nombre d’autres laboratoires ont des anticorps anti-PCSK9 dans les tuyaux, notamment Roche/Genentech, Elli Lilly et Novartis. Les premières autorisations de mise sur le marché de ces nouveaux anti-cholestérolémiants en prise injectable sont attendues début 2015. Elles concerneraient en premier lieu les patients intolérants aux statines.

5. Les combinaisons ciblées dans le cancer

Les chimiothérapies – qui visent les cellules tumorales mais détruisent aussi les cellules saines -n’ont plus la côte et laissent peu à peu place à des thérapies beaucoup plus prometteuses car ciblées. Il s’agit de combinaisons anticorps plus molécule cytotoxique, qui comme dans les conflits modernes, conduisent des frappes ciblées contre les cellules cancéreuses reconnues par ces anticorps, en limitant les dommages collatéraux. Résultats : plus focalisé, le traitement est plus efficace et entraine moins d’effets secondaires pour le patient.

Certains de ces anticorps conjugués ont déjà reçu une AMM. La molécule la plus emblématique est peut-être Kadcyla® (trastuzumab emtansine), anticorps ciblant le récepteur HER 2 couplé à un cytotoxique, dans le cancer du sein HER 2 positif métastatique ou localement avancé non résécable. Ce médicament qui allie spécificité antitumorale en se fixant sur le récepteur HER 2 et activité cytotoxique par l’action du DM1 (un inhibiteur de microtubules) a amélioré la médiane de survie sans progression (gain absolu de 3,2 mois), la survie globale (gain absolu de 5,8 mois) et la qualité de vie par rapport à l’association Tyverb (lapatinib) + Xeloda (capécitabine). Elle a été approuvée en Europe en novembre 2013 [6].

6. Les modulateurs du système immunitaire (immunothérapie)

L’immunothérapie est la nouvelle révolution thérapeutique en oncologie, avec un effet spectaculaire dans la prise en charge du mélanome métastasique. Dans le principe, il s’agit de lever des freins du système immunitaire, de façon à booster celui-ci pour qu’il puisse se défendre contre les cellules cancéreuses. En pratique, on injecte un anticorps monoclonal humain dirigé contre un récepteur (comme PD-1 ou CTL-4)exprimé à la surface des lymphocytes. Ces récepteurs modulent une voie qui conduit à « supprimer » l’activation des lymphocytes T, cette même voie est utilisée par les cellules cancéreuses leur permettant « d’échapper » à la réponse immunitaire de l’hôte. En bloquant cette régulation négative, l’immunothérapie est susceptible de renforcer la capacité du système immunitaire à reconnaître et à éliminer les cellules cancéreuses. L’ipilimumab le premier exemple de ce nouveau type de thérapies, a créé l’évènement dans le mélanome en apportant un gain important de survie, suivi désormais du pembrolizumab. Le nivolumab, qui cible une autre voie de signalisation, est actuellement à l’étude dans le carcinome rénal et plusieurs autres cancers et a été approuvé au Japon. Des combinaisons de plusieurs inhibiteurs de ce type font aussi l’objet d’essais cliniques, certaines avec un réel succès thérapeutique.

7. Le pacemaker sans sonde

Depuis 1958, la technologie des pacemakers a peu évolué jusqu’à ces toutes dernières années avec l’avènement de générateurs miniaturisés. Le stimulateur sans sonde est un système tout en un. La capsule pas plus grande qu’une pièce d’un euro comprend l’électronique, la batterie et la sonde. La mise en place est réalisée à l’aide d’un cathéter introduit par la veine fémorale, qui permet la progression du stimulateur jusqu’à la pointe du ventricule droit. Deux pacemakers (PM) sans sonde sont aujourd’hui en développement clinique : le Nanostim™ (St Jude) et le Micra™ (Medtronic). Après essai chez l’animal, on en est aujourd’hui aux études de validation chez l’homme. Les effectifs sont encore modestes : pour fixer les idées, le Micra™ a été implanté chez 80 patients dans le monde, dont 6 à Bordeaux, seul centre implanteur de PM sans sonde en France, qui a commencé cette activité au mois de mars. Les avantages sont multiples notamment épargner au patient une incision et les risques d’infection qui peuvent résulter –de l’ordre de 2%. La procédure prend 15 à 30 minutes, un record. Les PM sans sonde sont bien entendu reprogrammables, et IRM-compatibles (jusqu’à 3 Tesla). En revanche, la capsule sans sonde ne permet pour le moment que la stimulation ventriculaire. Reste donc à attendre les premiers résultats, pour vérifier que le saut technologique s’accompagne bien d’un bénéfice pour les patients.

8. Deux médicaments dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)

La FPI est une maladie pulmonaire fibrotique interstitielle irréversible, évolutive et d’issue fatale ne bénéficiait jusqu’à il y a peu d’aucun traitement si ce n’est la greffe pulmonaire. L’espérance de vie médiane au moment du diagnostic étant de deux à cinq, c’est dire à quel point l’arrivée deux nouveaux traitements changent la donne. La pirfénidone (Esbriet®) s’est montrée efficace sur la progression de la maladie et a – c’est une première – diminué le risque de mortalité de 48% par rapport au groupe placebo. Le nintedanib, lui, réduit le déclin annuel de la fonction pulmonaire jusqu’à 55%, par rapport au 5% du placebo. Aux Etats-Unis, ces deux nouveaux traitements ont reçu, le 15 octobre dernier, l’approbation de la FDA [7,8]. La pirfénidone est, elle, déjà disponible en Europe, au Japon et au Canada.

9. La radiothérapie per-opératoire dans le cancer du sein

Connue sous l’acronyme IORT, la radiothérapie intra-opératoire des cancers mammaires consiste en une séance unique d’irradiation appliquée au niveau de la chambre de tumorectomie, immédiatement après la résection chirurgicale de la tumeur. Développée dans de grandes études (Targit, IEO), cette technique permet de limiter l’impact des effets secondaires de l’irradiation aux seuls tissus sains compris dans le volume de la glande mammaire à risque et de protéger les plans cutanés et sous-cutanés [9]. De plus, la simultanéité de l’intervention chirurgicale et la radiothérapie diminuent considérablement la durée totale du traitement…ainsi que les coûts.

10. L’inhibiteur de la néprilysine dans l’insuffisance cardiaque

L’agent LCZ696 a été la star du dernier congrès européen de cardiologie (ESC2014) et pourrait faire bouger les lignes dans l’insuffisance cardiaque (IC), pathologie très largement répandue, qui n’avait pas connue d’avancée majeure depuis longtemps. Sous ce nom de code se cache en fait le premier composé d’une toute nouvelle classe de médicament qui associe un inhibiteur de la néprilysine et du valsartan.

En mars dernier, le laboratoire Novartis a créé le buzz en annonçant l’arrêt prématuré de l’essai PARADIGM-HF qui comparait le LCZ696 à l’énalapril (traitement de référence), en raison de la forte baisse de mortalité observée dans le groupe traité par LCZ696. L’étude avait inclus des insuffisants cardiaques de classe II, III ou IV avec une fraction d’éjection réduite (FE ≤ 35-40%). L’analyse finale des résultats présentés à l’ESC a établi cette réduction de mortalité cardiovasculaire à 20% par rapport aux IEC. Par ailleurs, le double inhibiteur a réduit le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 21% (p<0,001). La molécule, très attendue, devrait conduire à un changement de paradigme dans la prise en charge de l’IC. Les Canadiens ont d’ailleurs anticipé le mouvement en l’incluant dans leurs nouvelles recommandations avant même sa mise à disposition.

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