Pour ou contre la prescription d’AOD aux urgences?

Pour ou contre la prescription d’AOD aux urgences?

Paris, France – L’urgentiste a-t-il un rôle à jouer vis-à-vis des anticoagulants oraux directs (AOD) ? Oui, de toutes façons, puisque de plus en plus de patients se présentent aux urgences avec un traitement anticoagulant de type AOD en cours. Mais a-t-il un rôle dans l’instauration du traitement, en contexte de thromboembolisme veineux ou de découverte de FA ?

Le congrès Urgences 2015 de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), a organisé sur cette question une session « controverse » entre le Dr Frédéric Lapostolle (Bobigny, Samu 93), pour qui « oui, évidemment, l’urgentiste doit prescrire des AOD, puisque l’anticoagulation peut être une urgence, que les AOD font au moins aussi bien que les AVK, et sont globalement plus sûrs », et le Pr Jeannot Schmidt (CHU de Clermont-Ferrand), qui souligne que le patient sélectionné, pris en charge dans le cadre d’une étude, et le quidam qu’il faut prendre en charge à toute heure, ne sont pas exactement les mêmes patients [1].

Les patients sous AOD arrivent aux urgences

Sur l’augmentation de la fréquentation des urgences par des patients sous AOD, il n’y a pas de discussion, le phénomène est statistique. « On commence à voir arriver les patients », confirme le Dr Lapostolle.

Ceci n’implique d’ailleurs pas que les urgentistes soient à l’aise dans cette situation. « On sera à l’aise avec les AOD lorsqu’on saura gérer les surdosages et les complications des AOD », souligne le Dr Lapostolle, en appelant par ailleurs à ne pas trop se focaliser sur la question de l’antidote.

« Aucune étude n’a jamais montré qu’un antidote améliore le pronostic d’un AVC », rappelle-t-il. Certes, il existe d’autres contextes – traumatologiques notamment. Mais pour le Dr Lapostolle, des antidotes devraient rapidement apparaitre. Toutefois, « l’impact devrait être surtout psychologique », estime-t-il.

Cela étant, « il est indispensable qu’un patient qui se présente sous AOD soit identifié comme tel ». Les saignements éventuels doivent être évalués – le Dr Lapostolle signale, à ce titre, les recommandations émises par la HAS en 2008 ( Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier ).

Il invite par ailleurs à prendre connaissance des recommandations du GIHP (Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire), et si possible « à froid plutôt qu’en situation, à 3 h du matin ».

Savoir prescrire un AOD aux urgences

S’agissant maintenant de la prescription d’un AOD, Le Dr Lapostolle avance essentiellement deux arguments.

Premièrement, la démonstration de plus en plus indiscutable que le rapport bénéfice/risque des OAD est meilleur que celui des AVK.

Le Dr Lapostolle évoque à ce propos laméta-analyse de Christian Ruff, publiée dans le Lancet, qui porte sur plus de 70 000 patient (un effectif qui dépasse de très loin les plus grandes séries sur les AVK), et qui montre comme seul risque un accroissement des hémorragies digestives. Les AVK, eux, restent la première cause de iatrogénie.

Deuxièmement, l’anticoagulation peut bel et bien être une urgence.

Et le Dr Lapostolle de rappeler l’étude GALILEI menée dans le thromboembolisme veineux, et qui montre que lorsque des patients traités par héparine atteignait un TCA dans les zones thérapeutiques en moins de 24 heures, le taux de récurrence était de 2,7%, contre 8,2% lorsque le TCA était atteint en plus de 24 heures.

« Il n’y a plus aucune raison de ne pas prescrire [d’AOD aux urgences] en cas de TVP ou d’EP », a conclu le Dr Lapostolle, en rappelant que « l’enjeu est aussi la réduction de la durée d’hospitalisation », réduction qui, ajoutée à l’économie en matière d’INR, « compense le surcoût des AOD ».

Un peu de réalisme

« Restons dans l’intérêt du patient », réclame pour sa part le Pr Schmidt. La revendication a été déclinée en quelques considérations sur la vraie vie.

Lorsqu’on reçoit un patient en FA, la prise en charge de la FA, ce n’est pas que l’anticoagulation », souligne le Pr Schmidt. « Est-on à une demi-journée près pour démarrer une anticoagulation ? »

A ce propos, en fin de session, le Dr Pierre Taboulet (Hôpital Saint-Louis, Paris) a rappelé un chiffre : dans la semaine suivant la découverte d’une FA, le risque d’AVC est de 4 pour mille, « ce qui laisse un peu le temps pour réfléchir ».

« La prescription d’un AOD est plus rapide que celle d’un AVK, mais pas plus simple », a-t-il résumé, en écho aux questions du Pr Schmidt.

Mais dans la vraie vie, sans être formellement contre, je suis plus que réservé sur les AOD aux urgences –Pr Jeannot Schmidt

« Combien de médecins aux urgences pèsent leur patient pour calculer la formule de Cockroft ? A-t-on le temps d’expliquer au patient la fréquence de la surveillance de la fonction rénale en fonction du résultat ? »

Ou pire : « combien de patients à qui on prescrit un AOD vont parallèlement poursuivre leur AVK, comme cela commence à se voir dans les séries du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-Opératoire(GIHP) ? ».

Par ailleurs, « que sait-on des autres prescriptions et des interactions médicamenteuses potentielles ? Sait-on si le patient a fait une gastrite sous ibuprofène ? »

« Dispose-t-on toujours d’un bilan cardiologique complet, permettant d’exclure une FA valvulaire ? »

« Que sait-on du parcours de soins du patient à la sortie, et de ses visites chez le généraliste ? » En principe, un courrier est adressé au généraliste pour qu’il adapte le traitement après quelques semaines. Mais le patient consulte-t-il ?

Le Pr Schmidt ne conteste pas les résultats des études. « Etre pour l’initiation des AOD aux urgences, c’est de l’evidence-based medicine. Mais dans la vraie vie, sans être formellement contre, je suis plus que réservé sur les AOD aux urgences ».

Moins que les AOD, le problème est la filière de soins qui permettrait de les utiliser

Les schémas thérapeutiques de la FA, c’est du grand n’importe quoi. Il faut remettre de l’ordre –Dr Pierre Taboulet

« Ces arguments sont défavorables à l’anticoagulation aux urgences, et non aux AOD en tant que tels », a fait observer le Dr Lapostolle lors des discussions. Le commentaire est parfaitement exact – sauf que demain, l’anticoagulation, ce sera les AOD.

De fait, la nécessité de mettre en place des filières adaptées à la sortie des urgences est largement consensuelle.

« Les schémas thérapeutiques de la FA, c’est du grand n’importe quoi. Il faut remettre de l’ordre. Mais on ne remettra pas de l’ordre si on ne le fait pas d’abord dans notre filière de soins » a résumé le Dr Taboulet.

Le Dr Lapostolle et le Pr Schmidt ont déclaré des relations avec les laboratoires produisant des AOD – relations « qui ne sont pas des conflits d’intérêt », a précisé le Dr Lapostolle, et « qui ne m’empêchent pas de critiquer les AOD dans ce contexte », a indiqué le Pr Schmidt.

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References:

  1. Lapostolle F et Schmidt J. Controverse : l’urgentiste doit-il prescrire des anticoagulants oraux directs ? Congrès Urgences 2015. Paris, 10 juin 2015.

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