Schegge, amputazioni, perforazioni. In emergenza è regola d’oro essere sempre pronti all’inaspettato.

 

Quello che può essere inizialmente un’uscita molto semplice, può improvvisamente diventare uno scenario critico, che necessità anche interventi di altre forze di sicurezza (FF.OO o VVF). Molto spesso però le ambulanze non sono tutte dotate delle medicazioni e degli strumenti necessari affinché una scena sia affrontata correttamente. Vediamo per esempio cosa è indispensabile avere a bordo del mezzo, nel caso ci si trovasse a tu per tu con una scena dove è avvenuta una sparatoria. Tralasciando in questo articolo il discorso legato al rapporto con le Forze dell’Ordine, andiamo a puntare l’attenzione sui dispositivi che un equipaggio di emergenza dovrebbe avere a disposizione per trattare lesioni penetranti, traumi, amputazioni e ustioni dovute a esplosioni e armi da fuoco. 

Partiamo però da una piccola premessa, che tocca ancora una volta le regole della medicina tattica: non esiste infatti un algoritmo terapeutico standardizzato, oggi, per situazioni dove è immediato il pericolo o si è appena superata una fase di estremo pericolo per i soccorritori (come appunto subito dopo una sparatoria). Molte unità operative conformano le proprie risposte alle linee guida del TCCC, e ultimamente per gli eventi massivi, al DMCC (disaster mass casualty care). Ma è sempre il professionista sanitario a scegliere come operare, sotto la responsabilità dello scenario delle Forze dell’Ordine (stiamo infatti parlando di scenari dove sono avvenuti crimini).

La rapida valutazione tattica primaria e la valutazione secondaria sono i due pilastri su cui si fondano questi metodi, che prevedono interventi focalizzati sulla rapida stabilizzazione delle cause principali di decesso per trauma, che si possono riscontrare in ambiente tattico. Emorragia agli arti, pneumotorace iperteso, ostruzione delle vie aeree, fanno parte dell’ordinarietà di un campo di battaglia (per maggiori informazioni PHTLS). Chiaramente non sono situazioni “tradizionali” nell’emergenza-urgenza, ma è bene che in situazioni simili l’infermiere, il medico o il semplice soccorritore sappiano come comportarsi a fronte di cause ben visibili e precise.

Controllare una emorragia è fondamentale in fase di assistenza tattica, e ancor di più quando si è in situazione di asset “urbano”. Quando cioé sul posto arriva per prima l’ambulanza con a bordo solo volontari, e deve attendere XY minuti per l’arrivo della medicalizzata o dell’equipaggio infermieristico. Ovviamente ogni realtà ha il suo approccio e il suo protocollo, e a quelli bisogna riferirsi. Ma cosa sarebbe bene avere in ambulanza per affrontare le suddette tipologie di trauma?

Le emorragie da trauma penetrante

Un’emorragia grave agli arti per esempio deve essere stabilizzata velocemente e deve costituire la priorità primaria. In questi casi il turniquet, la benda israeliana o il laccio emostatico, dove è possibile la sua applicazione, rappresentano i trattamenti migliori per bloccare una lesione potenzialmente letale. Ma ci sono poi altre medicazioni da applicare, e si tratta delle medicazioni emostatiche. Tali agenti hanno dimostrato di avere un potenziale notevole nei laboratori militari e di combattimento. In caso di esplosioni che hanno amputato un arto, esistono prodotti di altissimo livello in grado di fermare emorragia e di ridurre il sanguinamento. Ad oggi le linee guida della TCCC raccomandano l’uso della garza impregnata di sostanza emostatica per le ferite dove non è possibile applicare il laccio emostatico. Va altre sì aggiunto che l’uso degli agenti emostatici deve essere approvato dal responsabile medico dell’unità di soccorso.

E se non è possibile applicare il laccio emostatico?

Quando la lesione è in un punto dove il laccio emostatico non è applicabile (iliaco femorale, area del bacino, eccetera) bisogna allora trovare un modo più facile, più semplice e comunque rapido per evitare che il paziente muoia dissanguato. Stanno venendo in aiuto dei soccorritori diversi strumenti. Per esempio il Pelvic Splint della EMD112 ha una struttura molto semplice, in grado di immobilizzare e stabilizzare fratture e lesioni del bacino, riducendo così il rischio di emorrargie addominali. Leggera e realizzata in neoprene, la banda pelvica permette una rapida applicazione, molto semplice, in tutte le condizioni operative, anche le più complesse (il dispositivo è stato infatti pensato per essere usato in area tattica-militare, e quindi deve rispondere alle esigenze di un reparto d’azione speciale). Il lato positivo della Pelvic Spint è che non ha un limite di applicabilità, diventando adatta anche per le corporature esili e minute dei bambini.

Grazie alla sua esperienza in campo militare, la Prometheus medical – commercializzata in Italia da EMD112 –  ha anche sviluppato dispositivi medici innovativi e di qualità dedicati proprio alle più frequenti cause di lesioni che si generano da un conflitto a fuoco o da un evento terroristico massivo. Prima di tutto i cerotti ad alta applicabilità. Si tratta dei Nightingale dressing, cerotti con tecnologia brevettata che hanno un’aderenza superiore alla norma. Studiati per coprire grandi aree ferite (anche ferite che hanno grossi sanguinamenti, come tagli da coltello) si applicano rapidamente e mantengono l’aderenza su tutta la superficie del cerotto. Parliamo in questo casi di dispositivi di dimensioni 15x20cm. A questi si affiancano – come già spiegato solo su autorizzazione medicale – i dispositivi impregnati di cuagualnti, come la ChitoGauze XR PRO, una garza impreganata di chitosano che permette di arginare grosse emorragie, date le proprietà emostatiche del farmaco di cui è impreganto il tessuto.
E in caso di arti amputati o di ferite multiple?

Quando però ci si trova ad affrontare una scena molto critica, la quantità dei materiali necessari affinché la vita dei feriti venga salvata aumenta esponenzialmente. Esistono in commercio kit già completi per situazioni complesse. I kit solitamente sono composti da turniquet ampi, che sono l’evoluzione del laccio emostatico tattico. Si tratta di uno strumento per fermare le emorragie efficace al 100%, usato dai militari (in particolare testati e approvati dall’US Army Surgical Research Centre) e applicabile anche in realtà civili, quando necessario. Il SOF Tactical Tourniquet per esempio è utile per fermare l’emorrargia ad una gamba amputata, per poi applicare sul moncone Le OLAES Modular Bandage 4” oppure le Blast bandage, garze pensate per proteggere il moncone di amputazioni traumatiche, usioni e ferite di grandi dimensioni. L’applicabilità di questi dispositivi è davvero rapida, tanto che nelle esercitazioni EMD112 è facile osservare come bende di queste dimensioni siano applicate in meno di 30 secondi sulle ferite. L’obiettivo di questi presidi medicali infatti è di essere applicabili nel minor tempo possibile, per provvedere celermente alla stabilizzazione e all’evacuazione del ferito da una zona “calda”.

E se il ferito ha un PNX?

La ferita toracica è una delle più importanti da valutare e trattare in casi di lesione da arma bianca o da arma da fuoco. Il PNX aperto è una conseguenza di lesioni da traumi contusivi o trafittivi. Se la ferita è soffiante, è importante applicare un cerotto per pneumotorace esposto che permetta la fuoriuscita del sangue e dei liquidi, evitando che l’applicazione del cerotto trasformi il pneumotorace in iperteso.

Dall’altro lato, le il trauma è dovuto a una lesione solo contusiva, che non ha creato un passaggio fra cavità toracica ed esterno, allora potrebbe diventare utile usare l’ago da decompressione, uno strumento semplice e intuitivo che permette la decompressione toracica nei casi di pnx iperteso e7o versamento pleurico. Con alcuni dispositivi di nuova generazione com il EMD112 Prometheus Pneumofix non è necessario effettuare incisioni, grazie all’utilizzo dell’ago Veress, che minimizza il rischio di danno al polmone.
Il trattamento del trauma toracico chiuso o aperto, come è facile da immaginare, è il lato più importante nell’azione di un infermiere o di un medico di emergenza urgenza. Esistono molti programmi specifici che formano i soccorritori professionisti (a partire dai corsi basati su protocolli PHTLS) affinché vengano trattati rapidamente e con precisione questi tipi di lesione traumatiche. Una medicazione facile e rapida da applicare, su ferite che devono essere occluse o correttamente decompresse, è fondamentale.
Come spiegato anche nell’ultima versione del manuale PHTLS, la vittima con trauma toracico penetrante e distress respiratorio, può essere ragionevolmente stabilizzata applicando la decompressione con ago sul lato del trauma penetrante. Quando ciò viene fatto in emergenza pre-ospedaliera, è importante tenere traccia delle operazioni effettaute per dare una “scena” completa al medico di PS che dovrà successivamente trattare il paziente con ulteriori interventi.

 

Le cose che si possono “dimenticare” in caso di trattamento “under fire”

Se il trattamento da parte del team specializzato avviene in una zona calda, dove c’è ancora una possibilità di essere messi “sotto tiro” esistono delle deroghe ai vari protocolli standard di trattamento. La prima deroga è quella relativa all’immobilizzazione, la RCP o l’accesso endovenoso. E’ stato valutato che una squadra di professionisti (in questo caso paramedici) con molta esperienza alle spalle, impiega circa 5 minuti e mezzo per eseguire correttamente una immobilizzazione cervicale. Questo lasso di tempo può rivelarsi fatale per il paziente e non solo: cinque minuti in un’area non adeguatamente protetta, potrebbero essere fatali anche per i soccorritori. Il pericolo di ulteriori lesioni supera il rischio di una lesione spinale, e l’immobilizzazione può essere differita. Questo è un tema molto delicato da affrontare quando si parla di attacchi terroristici con auto, camion o autobombe. Ma chiaramente in tutti questi casi, vale prima di tutto il parere sulla scena del crimine deciso dalle Forze dell’Ordine, che devono anche decidere – di concerto con i medici del 118 – se si può procedere ad una evacuazione o se si può invece arrivare sulla scena “sicura” e trattare con i metodi tradizionali.

Purtroppo anche la rianimazione cardiopolmonare subisce le stesse logiche, se siamo in una zona dove è avvenuto un attacco o sta avvenendo un attacco terroristico. Ma, come sempre, l’importante è avere a disposizione gli strumenti giusti per poter effettuare valutazioni giuste. Ed è sempre la valutazione del professionista che fa la differenza, in questa situazione come in tante altre.