3 Algoritmi di base e altri 10 algoritmi secondari. Sono in totale 13 i protocolli per gli infermieri d’area critica che la Regione Emilia Romagna ha emanato in una circolare datata 11 aprile e pubblicata in PDF sul Sole 24 Ore sanità. Il gruppo regionale che ha realizzato questi protocolli è stato formato con personalità di alto profilo nel mondo della sanità italiana ed europea, coinvolgendo professionisti che hanno cercato di portare in Italia le più avanzate metodologie di lavoro usate nel campo dell’emergenza in tutto il mondo. Il tema dei protocolli infermierstici è scaturito dalla guerra fra Ordine dei Medici e professionisti del 118 di Bologna, pochi mesi fa, quando il direttorio dell’Ordine ha sospeso i medici del 118 per aver attivato protocolli infermieristici avanzati che delegavano atti dei medici agli infermieri. Dal dibattito che ne è scaturito la comunità infermieristica ha fatto sentire la sua voce grazie anche all’hashtag #NoiSiamoPronti.

A sanare la questione è intervenuta la Regione Emilia Romagna che ha emanato con una delibera l’introduzione su tutto il territorio regionale dei protocolli infermierstici pubblicati in questi giorni.

Le linee guida regionali per uniformare l’attività degli infermieri sui mezzi di soccorso attraverso l’armonizzazione dei protocolli avanzati di impiego di personale infermieristico adottati ai sensi dell’art. 10 D.P.R. 27 marzo 1992 per lo svolgimento del servizio di emergenza sanitaria territoriale 118 vi vengono presentate in questo pdf, dividendo la parte deliberante dai protocolli veri e propri che potranno essere consultati liberamente su emergency live anche tramite il bottone che trovate al termine di questo articolo:

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Premessa

Il contesto della emergenza sanitaria territoriale si caratterizza per l’esigenza di garantire interventi tempestivi e qualificati sul territorio, assistendo fin da subito i pazienti sul luogo dell’evento e garantendo il loro trasporto con i mezzi più adeguati alla struttura sanitaria più idonea ad affrontare il caso.

La concreta realizzazione di tali finalità richiede l’ordinata messa in campo di risorse, capacità di coordinamento e competenze professionali e vede quale elemento irrinunciabile, tenuto conto della imprevedibilità degli eventi e della necessità di agire tempestivamente, la standardizzazione degli approcci e la disponibilità di istruzioni operative, procedure, protocolli e algoritmi.

Il percorso di miglioramento del livello di tutela in emergenza dei cittadini che si è realizzato in regione Emilia-Romagna, a partire dal Piano Sanitario Regionale 1999-2001, ha portato ad una progressiva standardizzazione di molteplici componenti del sistema a partire dalle Centrali Operative 118 e dalle caratteristiche dei mezzi di soccorso, per passare alla formazione degli operatori del sistema dei trasporti in emergenza, inserendo tali elementi nel contesto dell’accreditamento sanitario. Le presenti linee guida mirano ad estendere il processo di armonizzazione fino a qui realizzato ai protocolli avanzati di impiego del personale infermieristico per lo svolgimento del servizio di emergenza territoriale 118.

Tali protocolli, che sono stati sviluppati e vengono concretamente utilizzati nelle varie realtà territoriali regionali dagli anni 90, hanno rappresentato uno degli elementi qualificanti del sistema dell’emergenza-urgenza nella Regione, contribuendo a salvaguardare efficacemente la salute dei cittadini. L’esigenza attuale, in coerenza con il percorso di standardizzazione già realizzato per altre componenti del sistema, è quella di mettere a disposizione delle singole realtà territoriali linee guida di riferimento condivise a livello regionale che, fissando criteri e prospettando protocolli/algoritmi “standard”, creino un quadro istituzionale chiaro e coerente, al fine di agevolare l’ulteriore rafforzamento e diffusione delle procedure impiegate dal personale infermieristico e di instaurare i presupposti per la graduale armonizzazione di tale rilevante componente del sistema su base regionale.

Il presente documento rappresenta un punto di riferimento di livello regionale per i diversi soggetti coinvolti, primi fra tutti i medici responsabili dei servizi di emergenza territoriale, chiamati ad assumere decisioni in merito all’adozione dei protocolli di cui trattasi.

I protocolli/algoritmi allegati mirano a definire processi operativi standard, tecniche di intervento e schemi operativi di carattere generale, essenzialmente rivolti ad individuare le attività e le responsabilità dei vari operatori.

In alcuni casi, si rileva un livello di dettaglio maggiore (con indicazione su metodologie di intervento, valori, tempi, tipologia e quantità delle rilevazioni e delle somministrazioni, ecc.): tali indicazioni specifiche, comunque rese sulla scorta delle migliori pratiche rilevate, restano sottoposte alla valutazione ultimativa dei Responsabili dei servizi, la cui autonomia decisionale resta salva.

Il percorso di validazione seguito ha riguardato i protocolli e gli algoritmi, di cui all’allegato 1, sviluppati a livello tecnico regionale e non assume pertanto una valenza esterna rispetto al sistema di emergenza della regione Emilia-Romagna. Tenuto conto della estrema dinamicità che caratterizza l’emergenza territoriale, le presenti linee guida non intendono limitare l’elaborazione, da parte dei Responsabili dei servizi di emergenza, di ulteriori protocolli per il personale infermieristico in ambiti specifici. In tale ottica, la Regione definirà quanto prima i percorsi di valutazione e validazione della congruità delle procedure locali di elaborazione di protocolli in ambiti non oggetto del presente documento. Fino all’adozione di tali indirizzi integrativi, i Responsabili dei Servizi terranno in considerazione e potranno ugualmente attenersi ai riferimenti di carattere generale che possono desumersi dalle presenti indicazioni.

La metodologia

Nel corso del 2015, la responsabile del Servizio Assistenza Ospedaliera della Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare, ha avviato una ricognizione completa e dato vita ad un confronto tecnico in merito ai protocolli, procedure e algoritmi di gestione dei pazienti e delle procedure infermieristiche in essere nell’ambito dei sistemi di emergenza territoriale della regione Emilia-Romagna.

Il confronto tecnico ha coinvolto le diverse componenti professionali in rappresentanza delle diverse realtà territoriali, in primo luogo nella ricognizione dei protocolli in uso nella nostra regione. Tale ricognizione ha evidenziato l’esistenza di protocolli essenzialmente relativi a quattro tipologie di intervento:

1) lo screening pre-ospedaliero dei sintomi di alcune categorie di persone soccorse, con attività che si sostanziano nella raccolta di “segni e sintomi” o nel sottoporre il paziente ad alcuni esami (quali l’elettrocardiogramma, la cui refertazione in telemedicina è garantita da figura medica, nei pazienti con dolore toracico), per accelerare i tempi della diagnosi medica e/o indirizzare il paziente verso il centro di cura più adeguato (i c.d. ospedali “hub” per determinate tipologie di malattie);

2) la somministrazione precoce di farmaci salva-vita in pazienti con sindromi acute ed evolutive, in casi e con metodologie predefinite, quali l’abuso di oppiacei, l’ipoglicemia grave o le sindromi coronariche acute;

3) l’effettuazione di particolari manovre salva-vita in sede di primo intervento, in particolare per la gestione dei pazienti in arresto cardiaco, prevedendo fra gli altri il supporto alla funzione respiratoria anche mediante i c.d. “presidi sovraglottici”;

4) la somministrazione di farmaci antidolorifici in fase pre-ospedaliera a pazienti con dolore severo, misurato tramite scale “analogico-visuali”, così come raccomandato da linee guida nazionali e internazionali, con la finalità di intervenire tempestivamente sul dolore del paziente oltre che migliorare la gestione della fase pre-diagnostica del paziente permettendo, a sedazione o riduzione del dolore avvenuta, manovre e valutazioni che lo stato di dolore severo potrebbero compromettere e/o prevenendo danni secondari; La valutazione in sede tecnica dei protocolli ha condotto ad un giudizio largamente positivo, in merito alla validità e all’efficacia delle procedure contemplate, ai fini della riduzione dei tempi di intervento e del complessivo miglioramento della qualità dell’intervento sanitario in emergenza. La ricognizione ha inoltre evidenziato un significativo livello di sovrapponibilità fra le diverse realtà territoriali, evidenziando però alcune differenze sia relative alle singole tipologie che ad alcuni contenuti dei protocolli adottati. A partire da tali elementi è stato avviato un lavoro di predisposizione di protocolli standard e di individuazione dei criteri di congruità delle procedure infermieristiche con la disciplina della organizzazione della assistenza sanitaria nei sistemi di emergenza territoriale. Tale lavoro tecnico ha utilizzato come base i protocolli esistenti, la letteratura scientifica e le normative nazionali e regionali inerenti l’attività di emergenza.

I criteri

Al fine di collocarsi in un quadro di piena congruenza con la disciplina dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria in emergenza e delle responsabilità dei vari operatori sanitari in tale ambito, le procedure relative agli interventi degli infermieri del Servizio 118 territoriale devono rispondere ad alcuni criteri:

a) coerenza con le migliori pratiche nazionali e internazionali alla luce della letteratura, dei dati epidemiologici e delle linee di programmazione nazionale e regionale (DM 70/2015 e DGR 2040/2015);

b) garanzia di un elevato livello di formazione del personale, medico ed infermieristico, coinvolto con previsione di retraining formativi;

c) previsione che le procedure aziendali vengano adottate e aggiornate a cura del medico responsabile del Servizio di emergenza e che, in ogni caso, siano fatte salve le responsabilità, le sfere di autonomia decisionale e le competenze organizzative dei dirigenti dei Servizi nella redazione dei protocolli;

d) condivisione delle protocolli/algoritmi con tutto il personale coinvolto nell’applicazione;

e) assicurazione che l’applicazione dei protocolli/algoritmi infermieristici avanzati debba essere sempre accompagnata dall’allertamento dei medici di riferimento dei mezzi medicalizzati;

f) dimostrazione che i protocolli/algoritmi presentino un livello di dettaglio e standardizzazione tale da eliminare ogni componente discrezionale dell’intervento o di personalizzazione dello stesso da parte dell’infermiere, prevedendo altresì che laddove espressamente indicato nell’algoritmo e in qualunque intervento che presenti margini di incertezza esecutiva e/o di deviazione dallo standard sia previsto il contatto con il medico di riferimento per una valutazione clinica ed eventuale indicazione terapeutica;

g) assicurazione che tutti i contatti fra l’infermiere del mezzo di soccorso e il medico di riferimento siano adeguatamente tracciati;

h) garanzia che l’intervento infermieristico risponda alla necessità di salvaguardare le funzioni vitali dei pazienti migliorando la tempestività ed appropriatezza dell’intervento in emergenza complessivamente inteso;

i) istituzione di adeguato monitoraggio dell’applicazione delle procedure/algoritmi al fine di accertarne i vantaggi in termini di efficacia ed efficienza nella gestione del servizio sanitario attraverso utilizzo di indicatori di processo e le modalità di verifica interna atte a mantenerli;

j) verifica ed eventuale revisione dei protocolli/algoritmi almeno annuale e comunque in caso di importanti aggiornamenti delle evidenze di letteratura o di rilevanti modifiche di sistema.

Contenuti minimi dei protocolli/algoritmi

In allegato si riportano gli algoritmi “ standard”, sviluppati secondo la metodologia, i criteri e i contenuti riportati nel presente documento, e approvati dal gruppo di validazione istituito ai sensi della determina n. 5358 del 6/4/2016 del Direttore Generale Cura della Persona, Salute e Welfare della Regione Emilia-Romagna, che si allega.

Tali algoritmi individuano i contenuti tecnico-operativi standard dei protocolli operanti a livello dei singoli sistemi di emergenza territoriale. Tali protocolli devono presentare, oltre agli algoritmi, alcuni ulteriori contenuti minimi:

Bibliografia di riferimento: E’ indispensabile esplicitare la più rilevante documentazione scientifica avuta a riferimento, l’allegato 2 al presente documento riporta i principali riferimenti bibliografici di riferimento per gli algoritmi “standard ” riportati in allegato 1. Si tratta con ogni evidenza dell’aspetto maggiormente soggetto ad aggiornamento. 2

Elementi di identità del documento: I protocolli devono indicare i soggetti che hanno provveduto alla loro redazione, verifica ed approvazione, riportando le relative firme e le date corrispondenti. Soggetto responsabile, con firma, e data di ciascuna verifica e/o revisione devono essere riportate.

Formazione: I protocolli devono indicare i requisiti formativi specifici necessari al personale che li deve applicare e i relativi percorsi formativi.

Matrice delle responsabilità: I protocolli devono riportare un chiaro quadro delle responsabilità relative alla loro applicazione. Rispetto all’algoritmo, una coerente attribuzione delle responsabilità deve prevedere che sia attribuita all’infermiere la responsabilità delle azioni previste dall’algoritmo e delle informazioni fornite al medico, al medico la responsabilità delle indicazioni fornite all’infermiere. A margine si sottolinea come in tale contesto assuma particolare rilievo la tracciabilità dei contatti di cui al criterio “g”.

Indicatori: I protocolli devono riportare le definizioni operative degli indicatori utilizzati per il monitoraggio della loro corretta applicazione. Il primo degli algoritmi riportati “Valutazione ambientale” rappresenta una fase propedeutica fondamentale degli interventi previsti in tutti gli algoritmi allegati; si è pertanto ritenuto di sottoporlo a valutazione e validazione. Analogo ruolo propedeutico hanno gli algoritmi “Assessment paziente non traumatico” e “Assessment paziente traumatico”.

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