Da settimane su internet impazza una diatriba su un tema fondamentale per la sicurezza dei lattanti in caso di rigurgito latteo. Si sono create quelle che possiamo definire due “fazioni”. C’è chi afferma “non fate la disostruzione pediatrica in caso di liquidi o semi-liquidi” e chi invece dice “seguite le linee guida, fate la disostruzione anche in caso di liquidi o semi-liquidi”.

Tutto è nato dalla pubblicazione di un’immagine per diffondere i concetti principali della disostruzione, una pratica che negli anni ha permesso di salvare la vita a decine di bambini – se non centinaia – che si sono trovati con le vie aeree ostruite da corpi estranei.

Ma quando bisogna fare la disostruzione pediatrica?

La risposta a questa domanda sembra assolutamente semplice, perché così deve essere per farsi capire da tutti. Che siate casalinghe, agricoltori, avvocati, laureati, diplomati, le linee guida sono fatte per essere comprese, sia da chi ha studiato medicina che dalle persone che non hanno voglia di leggere 360 pagine di manuale sulla disostruzione e sulla rianimazione Cardio Polmonare. La risposta a questa domanda è: la disostruzione si fa quando le vie aeree sono ostruite (link).

Ma quando posso dire che le vie aeree sono ostruite?

Ecco il punto su cui si sta dibattendo. Quando decido che le vie aeree sono ostruite? Quando devo iniziare a pensare alle manovre di disostruzione? Da una parte c’è chi dice che le vie aeree si ostruiscono solo se viene ingerito e/o inalato un corpo estraneo. Il rigurgito non può ostruire le vie aeree perché non sono corpi estranei e non sono solidi, ma semi-liquidi. Dall’altra parte invece c’è chi afferma che anche i semiliquidi possono ostruire le vie aeree (per esempio leggi qui) in maniera letale e bisogna agire comunque. Il più alto organo scientifico nel campo della rianimazione cardiopolmonare e della disostruzione, l’ILCOR, ha detto invece una cosa un po’ diversa e molto, molto più efficace, che si basa su tutto un altro parametro. La tosse. Si perché la tosse è un riflesso automatico del nostro corpo quando c’è un corpo estraneo che ci sta bloccando le vie aeree. Quindi? basta tossire? A volte si, e in questo caso si parla di tosse efficace. Altre volte, purtroppo, no. Ci sono studi scientifici che hanno cercato di capire come mai la tosse – a volte – non è efficace. Per questo quando si fanno i corsi di disostruzione si parla molto di SIDS, una sindrome che è collegata al rigurgito latteo e che può portare all’asfissia. Senza addentrarci in tecnicismi, per mantenerci sul punto “disostruzione si /disostruzione no” vediamo cosa dice nelle linee guida l’European Resuscitation Council (e di conseguenza l’Italian Resuscitation Council):

• Valutare la gravità (da quanto tempo il bimbo è ostruito? Da quanto tempo sta tossendo? E’ diventato cianotico/blu?)
• Se la tosse è inefficace e il lattante è cosciente dare 5 colpi dorsali e 5 compressioni toraciche.
• Se la tosse è inefficace e il lattante ha perso coscienza e non respira, aprire le vie aeree, effettuare 5 ventilazioni e iniziare la RCP.
• Se invece il bimbo continua a tossire e vediamo che fra un colpo di tosse e l’altro riesce ancora a respirare, incoraggiare a tossire e continuarae a valutare se comprare deterioramento del sensorio, se la tosse diventa inefficace o se l’ostruzione si risolve da sè.

Quindi c’è chiarezza?

Si, le manovre vanno fatte nelle ostruzioni complete quando il bambino non riesce più a tossire, a piangere, a parlare ma è ancora cosciente. Se diventa incosciente, partire con la rianimazione cardio-polmonare. Non ci sono altre evidenze per raccomandare diversamente.

Il problema vero è il panico nell’astante, laico o soccorritore che sia. Ecco il perché

Per meglio dirimere la questione abbiamo interpellato molti medici rianimatori, così da costruire un quadro il più completo e veritiero possibile. Ad oggi è vero che la sensibilizzazione verso le manovre salvavita ha permesso di evitare tante tragedie, ma in alcuni casi – quando le manovre sono insegnate male o quando non viene spiegato data una base per evitare il panico – si sono visti degli eccessi che hanno generato reali problematiche cliniche. I dati forniti dal Ministero infatti uniscono alle morti da ostruzione delle vie aeree anche quelle da asfissia, ingestione di meconio o inalazione di succhi gastrici. Questo ha ingigantito le proprozioni del problema e creando – oltre alla dovuta e giusta attenzione – anche del panico, spesso per colpa di una scorretta informazione. Gli unici numeri disponibili – in Italia – sulle reali ostruzioni da corpo estraneo sono riportati dall’ISTAT e ve li riportiamo nelle tabelle qui a fianco.

Ma allora chi ha ragione?

Seguendo le linee guida ILCOR non si può dire chi ha ragione nella distinzione liquido/solido, perché le linee guida fanno differenza fra ostruzione e non ostruzione. Qualunque medico (e ne abbiamo interpellati 5 prima di scrivere questo articolo) vi dirà che prima di effettuare la disostruzione è necessario valutare bene la situazione, perché è molto alta la percentuale di ostruzioni da liquido o rigurgito che si risolvono grazie ai riflessi automatici che mette in campo il nostro corpo. Diverso è invece per le ostruzioni da corpo estraneo (pila da orologio, oliva, eccetera). D’altra parte le linee guida, a pagina 117, dicono che le cause dell’ostruzione delle vie aeree sono:

L’ostruzione delle vie aeree può essere parziale o completa. Si può verificare a ogni livello, dal naso alla bocca, alla trachea. In un paziente privo di coscienza, le più frequenti sedi di ostruzione delle vie aeree sono il palato molle e l’epiglottide. L’ostruzione può essere causata anche da vomito o sangue (rigurgito di contenuto gastrico o trauma) o da corpi estranei. L’ostruzione a livello laringeo può essere secondaria a edema da ustioni, infiammazione o anafilassi. La stimolazione delle vie aeree superiori può causare uno spasmo laringeo.  L’ostruzione delle vie aeree al di sotto della laringe è meno comune, ma può insorgere per eccesso di secrezioni bronchiali, edema della mucosa, broncospasmo, edema polmonare o aspirazione di contenuto gastrico.

Quindi la disostruzione la faccio oppure no?

Si, le manovre di disostruzione si fanno quando si ha la certezza che il bambino non respira e non tossisce in maniera efficace per liberarsi da solo del corpo ostruttivo, dando chiari segnali di soffocamento. E si fanno senza cedere al panico, che è il vero nemico di ogni first responder. Quando si affronta un bambino in ostruzione parziale o completa la cosa più importante è mantenere la calma, attendere i chiari segnali di ostruzione che fanno partire le manovre ufficiali di disostruzione, e nel frattempo incoraggiare la vittima a tossire. E’ il panico e l’ansia da intervento che possono far partire manovre di disostruzione quando queste non sono necessarie. E che possono farci dare pacche forti sulla schiena non necessarie, che possono interferire con la tosse o causare traumi al lattante, causando un’altra patologia molto, molto pericolosa; la cosiddetta shaken baby syndrome. Ma fate sempre attenzione e non confondetevi: seguite le linee guida e non perdete mai la calma.

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