Rianimazione: medicina difensiva o accanimento terapeutico? PARTE 1

Rianimazione: medicina difensiva o accanimento terapeutico? PARTE 1

Un lungo e complesso lavoro che vuole far parlare di un problema delicato come quello della rianimazione, in modo da avere più punti di discussione e di riflessione. Un modo per cercare di trovare anche delle possibili proposte di soluzioni.

Articolo di: Dr. Angelo Giusto, Medico Emergenza Territoriale 118.

“Essere immortale è cosa da poco: tranne l’uomo, tutte le creature lo sono, giacché ignorano la morte; la cosa divina, terribile, incomprensibile, è sapersi immortali”.

(Jorge Luis Borges)

Novantatrè anni, Paziente affetto da mieloma multiplo e adenocarcinoma vescicale, demente, allettato; riferita “perdita di coscienza”: la Centrale Operativa 118 attribuisce un codice “Rosso neurologico” e invia ambulanza e automedica; il target è a circa 14 km e 10 minuti dall’Ospedale.

Novantadue anni, adenocarcinoma del colon, adenocarcinoma della mammella, allettata; motivo della chiamata: “la paziente non risponde più”. L’automedica si trova a circa 43 km dal target (circa 35 minuti di percorrenza), e viene inviata sul posto per “Arresto cardiaco, RCP in corso, scarica DAE non consigliata”.

Ottantotto anni, Paziente terminale, dimesso su richiesta dei Parenti alle 15,30; la telefonata, alle 17 circa dello stesso giorno, giunge per “chiedere informazioni sugli adempimenti in caso di decesso”. Vengono inviate ambulanza e automedica; il Medico che arriva sul posto trova il Paziente, che i Parenti stavano preparando per la veglia funebre, sul pavimento (rimosso quindi dal suo letto di morte), con la maglietta lacerata, un DAE applicato, BLS in corso.

Novantacinque anni, la Centrale invia il MSA ad effettuare una constatazione di decesso per un Paziente “morto secco secco” (sic). All’arrivo il Personale trova i Parenti in attesa delle Onoranze Funebri e, in un’altra stanza, il personale MSB che, DAE applicato, sta effettuando RCP sul Paziente, disteso a terra.

Quanto raccontato sopra è accaduto, ed è ovviamente documentabile da parte di chi scrive. Non so, ma non penso, si tratti di una serie di circostanze. Non so neppure se si tratti di una pratica comune presso altre Centrali Operative. Mi si passerà quindi la licenza di omettere la sede nella quale lavoro abitualmente. Non ho esempi analoghi, ma con età più giovanili, da documentare e da riferire. Ma, credetemi, il mio pensiero sarebbe e resterebbe il medesimo. Un argomento difficile e scomodo, che nessuno vorrà pubblicare.

“Tutto ciò che vive, non vive solo né per sé stesso” (William Blake, 1757 – 1827)

Ho iniziato a parlare con qualche collega e con qualche “addetto ai lavori” dell’idea che avevo in mente, cioè di scrivere questo lavoro. La migliore tra le risposte ricevute, comunque a denti stretti, fu del tipo “E’ un argomento troppo scomodo, che coinvolge troppe discipline e che tocca troppi interessi: lascia perdere, tanto non te lo pubblicherà nessuno”. Perché – ho domandato ingenuamente – non dovrebbe interessare nessuno? La risposta è stata ancora più disarmante: “Non ho detto che non interessi nessuno, anzi. Ti sto solo dicendo che è un argomento fastidioso, che tocca fede e religione, politica e bioetica, interessi e medicina difensiva. Per questi e mille altri motivi non lo pubblicherà nessuno!”.

IL CONCETTO DI “FINE VITA”

“Ciecamente sogniamo di superare la morte attraverso l’immortalità” (Anonimo)

Fino a non molto tempo fa, il concetto di malattia implicava, quale possibile evoluzione di essa, anche il concetto di morte. Come ebbi a scrivere in un altro lavoro (“Aiuto, cosa succede? Ho paura! L’emergenza sanitaria vista da e con gli occhi di un bambino” – Emergency Oggi – Marzo 2008, pagg. 8-12;), tale concetto era addirittura vissuto come “quotidiano” anche per quanto riguardava i pazienti pediatrici!

Nel nostro meraviglioso mondo moderno, ipertecnologico, in cui il narcisismo ed il culto della persona rappresentano la nuova religione, ed in cui nulla sembra impossibile, anche il prolungamento all’estremo dell’esistenza umana (e quindi l’allontanamento del limite della sopravvivenza umana verso un lontano orizzonte), ecco che probabilmente ci “siamo giocati” il concetto di fine vita, e quindi di morte! Il concetto appena espresso trova ormai conferma da parte di eminenti pensatori: come ebbe a sottolineare Corrado Viafora, Professore di Bioetica presso l’Università di Padova, “…l’oscenità da tenere fuori dalla vita sociale non è più il tabù del sesso: ora è il tabù della morte…”.

Ancora, l’antropologo Vincent Thomas, “…Il morire in ospedale, tipico della società moderna, è un morire burocraticizzato, tecnicizzato, programmato, ridotto a fenomeno biologico e igienico-sanitario, suscettibile di essere modellato in virtù del sapere e del potere…” Ecco dunque che la cessazione dei battiti cardiaci nel vecchietto allettato e caricato di mille patologie (o semplicemente cullato ed accompagnato all’exitus dalla senescenza) non viene più, salvo rari casi, vissuto come “fine vita, naturale completamento e chiusura di un’esistenza”, ma come “arresto cardiaco”, meritevole di tutti i tentativi possibili finalizzati ad una sua ripresa e quindi ad una…Restitutio? E’ vero, nel nostro tempo sono anche mutate le attenzioni sociali e familiari nei confronti dei concetti di malattia e di morte; se è pacifico che, fino a non molti anni or sono, rappresentava per una famiglia un punto d’onore mantenere i nonni al proprio domicilio e curarne il trapasso sotto il tetto al quale erano magari nati, attualmente il vissuto del lutto e della morte devono essere quanto più possibile resi asettici dal proprio domicilio e dalla vita quotidiana. Forse, solo in alcune contrade rurali, o presso le abitazioni di coloro che vengono da altre culture, questo concetto permane come facente parte di una vera realtà sociale!

EMERGENZA SANITARIA O “EMERGENZA DIFENSIVA”?

“Non v’è rimedio per la nascita e la morte salvo godersi l’intervallo” (George Santayana, 1863-1952)

Di cosa si tratta quindi? Relativamente a quanto espresso poco sopra, in presenza di un paziente “in fin di vita” (Vi ricordate quanto si usava questa definizione? Vi ricordate – attualmente – di averla sentita utilizzare?) quello che vorrei tentare di individuare, a questo punto, è il confine tra quella che, lecitamente, debba essere considerata un’emergenza sanitaria, e quella che, invece, sia da considerare (e debba essere da considerare) il termine di un’esistenza umana.

Il concetto di medicina difensiva consiste nella pratica di processi diagnostici e/o di misure terapeutiche attuate principalmente non tanto per migliorare la salute del paziente, ma per tutelarsi di fronte alle responsabilità medico legali relative alle cure mediche prestate. Evitare la possibilità di un contenzioso medico legale è la motivazione principale del porre in atto pratiche di medicina difensiva. Molto comune negli Stati Uniti, con un’incidenza variabile tra il 79% e il 93%, la medicina difensiva viene praticata specialmente nella medicina di emergenza, nei reparti di ostetricia e in altri interventi specialistici ad alto rischio.

Ulteriore diversificazione si può ottenere parlando di medicina difensiva positiva, che si attua con un comportamento cautelativo di tipo preventivo (assurance behaviour): il comportamento cautelativo si esplica nel ricorso a servizi aggiuntivi (test, visite o trattamenti) non necessari, atti a diminuire la possibilità che si verifichino risultati negativi, dissuadere i pazienti dalla possibilità di presentare ricorsi; redigere documentazione che attesti che il medico ha operato secondo gli standard di cura previsti, in modo da cautelarsi da eventuali future azioni legali; la medicina difensiva negativa si pratica con l’astensione dall’intervento di cura (avoidance behaviour) che si manifesta nel caso in cui il medico eviti determinati pazienti o interventi ad alto rischio.

I medici prescrivono quindi più esami di quelli strettamente necessari, oppure si rifiutano di trattare un caso particolarmente a rischio.

Una ricerca è stata effettuata dal Centro Studi “Federico Stella” sulla Giustizia Penale e la Politica Criminale, per indagare sulle ragioni che spingono i professionisti ad adottare questo tipo di atteggiamento. Il 77,9% del campione ammette di avere adottato almeno un comportamento di Medicina Difensiva durante l’ultimo mese di lavoro; il 69,8% afferma di aver proposto il ricovero di un paziente in ospedale, nonostante fosse gestibile ambulatorialmente; il 61,3% dichiara di aver prescritto un numero maggiore di esami diagnostici rispetto a quello necessario; il 51,5% afferma di aver prescritto farmaci non necessari; Per quanto concerne le motivazioni relative a tali comportamenti, l’80,4% ha timore di un contenzioso medico-legale; il 65,7% risente l’influenza di precedenti esperienze di contenziosi a carico dei propri colleghi; il 59,8% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento; il 51,8% è influenzato da precedenti esperienze personali di contenzioso. Secondo i più recenti dati a disposizione, anche in Italia negli ultimi anni si è registrato un allarmante aumento delle richieste di risarcimento da parte dei pazienti a carico dei medici e delle strutture sanitarie. Dal 1995 al 2005 si è passati da 17.000 sinistri denunciati a circa 28.500 con un aumento del 65%. Il rischio della medicina difensiva è che l’obiettivo prioritario della tutela della salute del paziente venga subordinato alla minimizzazione del rischio legale.

La tecnologia ricopre un ruolo decisivo nella pratica della Medicina difensiva: gli specialisti ammettono di utilizzarla per tranquillizzare i pazienti e se stessi. Ma l’uso difensivo della tecnologia ha un effetto-valanga: più gli specialisti prescrivono procedure diagnostiche inutili o trattamenti aggressivi per condizioni a basso rischio, più questo tipo di approccio tende a diventare lo standard legale per la pratica clinica. Anche il rapporto paziente-medico viene sostanzialmente alterato in caso di Medicina difensiva: alcuni specialisti possono passare maggior tempo con i pazienti e tendere a fornire informazioni più dettagliate sulle patologie riscontrate, ma altri tendono a chiudersi, reagire con sospetto, ad abbandonare il paziente “rischioso” al proprio destino.

Una ricerca pubblicata dal Journal of the American Medical Association, ha dimostrato che una maggioranza schiacciante degli specialisti di determinate aree terapeutiche adotta questa strategia professionale. Quanto spesso i medici modificano il loro comportamento professionale a causa del timore di procedimenti giudiziari per malpractice? Un gruppo di ricercatori del Department of Health Policy and Management della Harvard Medical School ha analizzato un gruppo di specialisti di aree terapeutiche con maggiore incidenza di cause giudiziarie (medicina d’emergenza, chirurgia generale, chirurgia ortopedica, neurochirurgia, ostetricia e ginecologia, radiologia) operanti in Pennsylvania. Un totale di 824 medici operanti in 6strutture sanitarie distinte è stato preso in esame. Il 93 per cento ha dichiarato di praticare Medicina difensiva. Un comportamento “sicuro” consistente nel prescrivere con facilità test e procedure diagnostiche e chiedere consulti viene adottato dal 92 per cento dei medici interpellati. Il 43 per cento riferisce di prescrivere procedure diagnostiche clinicamente non necessarie. Evitare procedure e pazienti che vengono percepiti come ‘pericolosi’ dal punto di vista giudiziario è un altro comportamento assai diffuso: il 42 per cento degli interpellati ammette candidamente di aver volutamente ristretto il suo campo d’azione professionale negli ultimi 3 anni per evitare complicazioni!

Per strano che possa apparire, in questa mia esposizione non desidero fornire la soluzione ad un problema, ma il mio primo scopo è quello di fornire un problema, in modo da poter avere quanti più spunti di discussione – e quindi proposte di soluzioni – possibili. Non esporrò quello che è il mio punto di vista in merito, né porterò ad esempio altre opinioni, di cui comincia ad abbondare la letteratura e la bibliografia specifica. Gli unici riferimenti alla Letteratura internazionale siano visti quali riferimenti allo “stato dell’Arte” della Comunità scientifica.

Studi e ricerche per cercare di fare chiarezza sul ruolo della rianimazione

“Quando, finalmente, impariamo a vivere, sopraggiunge la morte.” (Lucio A. Seneca, 5 a.C.-65 d.C)

Ho espresso, forse, il concetto che vorrei richiamare ad una certa attenzione. Per farlo, sono consapevole di aver scagliato un macigno nello stagno. Se qualcuno sta leggendo queste righe, vorrà dire che abbiamo smentito la Cassandra citata al secondo paragrafo di quest’articolo. Quello che sta diventando evidente a tutti, almeno a coloro che desiderano continuare a vedere, è che la maggior parte degli atti medici nell’emergenza-urgenza rispondono sempre meno a criteri strettamente clinici e di reale utilità terapeutica, e sempre più a criteri di “difesa” dei sanitari, e dei vertici gerarchici e delle strutture sanitarie preposte, che in ultima analisi alimentano ed alimenteranno sempre più, formando un circolo vizioso a spirali sempre più strette che si traduce in una farisaica alimentazione di false speranze non solo per il malato, ma soprattutto per i familiari del malato stesso.

In altre parole: la frase tipica del vecchio medico coscienzioso che al capezzale del malato sentenziava “Non vi è più nulla da fare, è questione di ore”, viene e verrà sempre più da interpretare come “Non c’è più nulla da fare però, per essere sicuri e non aver rischi da correre con eventuali contestazioni e risarcimenti da pagare, mandiamo lo stesso tutti i mezzi che abbiamo a disposizione, facciamo lo stesso tutto quello che abbiamo a disposizione, però deve essere chiaro che, per il Paziente, non cambia nulla”.

Nel 2003 è stato pubblicato l’esito di un vasto studio europeo, cui partecipò anche l’Italia. Gran parte delle morti che avvengono in un contesto di medicalizzazione sono il risultato di una precisa, anche se forse non sempre pienamente consapevole, decisione del Medico. La scienza medica ha, quindi, pressoché sempre la possibilità di rimandare il momento della morte, di poco o di tanto che sia, e la scelta del medico (sospendendo o attuando un trattamento in grado di rimandare il decesso), di fatto, “decide” il momento della morte. Ciò in Europa, avviene almeno nel 50% di tutti i decessi, ed è verosimile pensare che questa percentuale si avvicini al 100% nei casi di malati ospedalizzati, ricoverati in RSA o in hospice. Sovente, il Medico decide anche il luogo (casa, ospedale, RSA, hospice, ambulanza, ecc) dove il malato morirà e, implicitamente, anche il “come” morirà: se sottoposto ad interventi invasivi, o addirittura ad accanimento, oppure se morirà tranquillo, circondato dai propri cari.

Davanti ad un malato terminale, il Medico si trova di fronte ad un dilemma: se si astiene dall’applicare terapie “salva vita”, o decide di interrompere trattamenti che lo tengono in vita, potrebbe essere accusato di aver compiuto un atto di eutanasia o, quanto meno, di non aver fatto “tutto il possibile”, di non aver utilizzato “tutti gli strumenti a disposizione” (si pensi, ad esempio, alla decisione di effettuare o meno un’intubazione oro-tracheale ed una rianimazione cardio-polmonare avanzata!).

L'autore

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