Emergency Medicine Blog: Trovare l’aria nello spazio pleurico

Emergency Medicine Blog: Trovare l’aria nello spazio pleurico

Il Prehospital Emergency Medicine Blog dedica un interessante approfondimento al PNX o pneumotorace, una patologia che consiste nell’accumulo di aria nel cavo pleurico. Si tratta di una delle patologie più frequenti in caso di trauma o lesioni gravi. Quando la parete della gabbia toracica è integra, sulle superfici esterne dei polmoni si esercita una pressione inferiore a quella atmosferica: questa differenza di pressione contrasta la tendenza alla retroazione elastica del polmone facendo sì che l’organo resti insufflato e disteso e possa così svolgere la sua funzione fisiologica. Lo pneumotorace, cioè la penetrazione di gas nella cavità pleurica, provoca, indipendentemente dalla causa che l’ha determinata, una riduzione o la scomparsa della pressione negativa ivi presente. Questo non permette l’espansione del polmone, cosicché questo collabisce in misura direttamente proporzionale alla quantità di gas penetrata nella cavità pleurica. Come spiegato dal dott. Giorgio Diakidis, il PNX si ritrova specialmente in caso di lesioni traumatiche gravi. Un esempio è l’incidente stradale, specialmente quello che coinvolge motociclisti:

Nel video: Loris Capirossi, nel 2005 a Phillip Island, ha subito un grave incidente che gli ha causato un forte trauma pneumotoracico.

A cura del dott. Giorgio Diakidis, scuola di specializzazione in Medicina d’Emergenza Urgenza

Gli incidenti automobilistici sono la causa più frequente di lesioni gravi. Nel 2010 i pz deceduti a livello mondiale da infortuni stradali sono stati 1.3 milioni. La WHO stima che entro il 2020 sarà la seconda causa di mortalità e morbilità in tutto il mondo. Il trauma toracico è responsabile circa di un quarto di morti da trauma.
Lo pneumotorace a genesi traumatica può essere causato sia da un trauma toracico contusivo che penetrante.
La presentazione varia da un minimo fastidio toracico con affanno, ad una emergenza con pericolo di vita imminente, che richiede un’ intervento immediato. La diagnosi si basa sull’esame obiettivo e sugli esami strumentali (Ecografia torace, RX e TC torace). L’abilità dell’esame obiettivo in prehospital è spesso compromessa (ambienti rumorosi) e la non disponibilità del RX e TC portano inevitabilmente ad un ritardo nel trattamento.
La tecnologia ad ultrasuoni (Eco-torace) attraverso la valutazione mirata E-FAST ha sicuramente fornito un valido aiuto.
Numerosi studi e review hanno mostrato alte percentuali di specificità (91-100%) e sensibilità ( 94-100%) della Ecografia toracica per il pneumotorace.
L’ecografia ci permette la scansione del torace a zone e l’assenza di PNX in una zona, non esclude la sua presenza nelle altre. D’altra parte eseguire scansioni sull’intero torace nel contesto preospedaliero è impensabile.

Quindi dove cercare rapidamente ed efficacemente il PNX?

La maggior parte degli studi consigliano di cercare il PNX, con il paziente in posizione supina (come p.es nella spinale) nel secondo, terzo e quarto spazio intercostale della parete toracica anteriore lungo la linea medio clavicolare. Successivamente lungo la parete laterale del torace, nella linea medio-ascellare, che può anche essere valutata per quantificare la dimensione del pneumotorace.
Nel 2012 sull’ American journal of Emergency Medicine è stato pubblicato uno studio retrospettivo (Anatomical distribution of traumatic pneumothoraces on chest computed tomography: implications for ultrasound screening in the ED). Lo scopo era di comprendere meglio la distribuzione del PNX traumatico. Sono stati inclusi solo pazienti adulti ≥15 anni con una storia di trauma, sia contusivo che penetrante ed esclusi i pazienti con PNX saccato, post-operatorio, iatrogeno, spontaneo o da altre cause non traumatiche. Un ulteriore analisi ha incluso solo pazienti senza posizionamento del tubo toracico al momento della CT per garantire una corretta distribuzione anatomica di PNX.
Ogni emitorace è stato suddiviso in 14 regioni:

[cml_media_alt id='5989']ariapleurica[/cml_media_alt]

1, 2 e 3 nel primo e secondo spazio intercostale (intercostal spaces ICSs)
4, 5 e 6 terzo e quarto (ICSs)
7, 8 e 9 quinto e sesto (ICSs) 
10, 11 e 12 settimo e ottavo (ICSs)
13 regione apicale 
14 l’intera zona posteriore
la zona numero 1 è superiore alla linea angolo sternale e laterale rispetto alla linea ascellare media.
Durante il periodo di studio (2005-2008) sono stati eseguiti 3636 TC torace (7272 TC emitorace) nel DEA, con riscontro di 277 PNX (3,8%) che soddisfacevano i criteri d’inclusione: 85% da trauma contusivo e 15% da trauma penetrante, 83 (45%) PNX non erano radiograficamente evidenti nel primo RX torace. Alla fine sono stati analizzati 183 PNX, non ancora drenati con tubo toracico al momento della TC.
RISULTATI
Per entrambi gli emitoraci, la frequenza e le dimensioni del PNX incrementavano spostandosi dalle zone laterali a quelle mediali, da quelle superiori a quelle inferiori (eccetto la apice polmonare, reg 13), l‘80% e l’84% dei PNX dell’emitorace dx e sin si potevano identificare corrispettivamente con scansioni ecografiche nelle regioni 9, 11 e 12.
La regione 12 era quella con le percentuali maggiori di frequenza e con le più grandi dimensioni di PNX antero-posteriore.
Quindi nelle scansioni dal quinto all’ottavo ICSs si diagnosticherebbero più PNX che dal secondo al quarto ICSs.

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