EMpills – Pazienti in arresto/periarresto: e se c’è da aspettare troppo?

EMpills – Pazienti in arresto/periarresto: e se c’è da aspettare troppo?

Giacomo Magagnotti è uno specialista in medicina d’Emergenza-Urgenza, appassionato di gestione delle vie aeree, e autore di questo post  su EMPills dal titolo: “Detenere o non detenere?”. Andiamo più a fondo nella scelta della pericardiocentesi nei pazienti con tamponamento in corso di dissezione con emodinamica instabile in particolare nei pazienti in arresto/periarresto o quando l’intervento non è immediatamente eseguibile e magari si rende necessario trasferire il paziente verso un centro dotato di cardiochirurgia.

“Ciao, di questo paziente non ho capito niente…”

Con queste parole esordisce il collega del 118 che mi porta il sig. Mirco; il paziente avverte, dalla sera prima, un vago discomfort toracico che questa mattina si è associato ad un severo quadro ipotensivo. L’ECG eseguito a domicilio rivela solo una modesta tachicardia sinusale senza alcuna modificazione ischemica; al torace sono presenti alcuni crepitii bilaterali ma niente di particolarmente significativo. La sintomatologia stessa avvertita dal paziente è piuttosto modesta; resta il fatto che il suo colorito cutaneo è caratterizzato da una sfumatura di grigio inquietante e che la PAS è 73 mmHg sostenuta da un infusione di dopamina.

Con un impulso quasi riflesso prendo la sonda cardio che mi mostra immediatamente il colpevole: in apicale è chiaramente visibile un versamento pericardico di dimensioni ragguardevoli, con collasso quasi completo del ventricolo destro. Perché il paziente è tamponato? Dato il dolore e il riscontro anamnestico esclusivamente di ipertensione la mente corre subito alla dissezione aortica; tuttavia il versamento sposta in parte il cuore sotto il manubrio sternale, così che avere un’immagine decente della radice risulta impossibile. Estendendo l’indagine ad arco e tronchi sovraortici visualizzo un’immagine compatibile con flap alla carotide interna di destra…. BINGO!!!

Chiamo il radiologo e concordo l’angio-TAC… ma come porto il paziente in piastra radiologica? La pressione arteriosa sistolica è ora di 58 mmHg ed il paziente è sempre più marezzato. Decido di temporeggiare con un bolo di liquidi associandolo all’infusione di noradrenalina che va a sostituire la dopamina (na onta e na ponta come si dice dalle mie parti). Questo mi permette di raggiungere una pressione decente e di portare il paziente in TAC.

Flap di dissezione si estende del piano valvolare a tutta l’aorta toracica, sino al passaggio toracoaddominale e agli ultimi piani di scansione inclusi nell’indagine. L’aorta ascendente presenta diametro massimo di circa 6 cm, con compressione a carico del tronco principale e del ramo destro dell’arteria polmonare, che in corrispondenza presentano lume sensibilmente assottigliato. Versamento pericardico ematico, da tamponamento cardiaco”

La diagnosi è chiara dalle prime scansioni, ed alzo il telefono per chiamare il cardiochirurgo; tuttavia è domenica ed in sede c’è solo lo specializzando. Specialista ed equipe di sala devono venire da casa. E mentre tengo a bada il mio paziente attendendo che il personale arrivi e la sala sia pronta mi chiedo cosa fare di questo versamento tamponante e soprattutto di cosa farò se la situazione dovesse precipitare prima di avere la sala…

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