Gli infermieri nella gestione avanzata delle vie aeree in emergenza extraospedaliera

Gli infermieri nella gestione avanzata delle vie aeree in emergenza extraospedaliera

L’articolo a cura di Fabio Mozzarelli, pubblicato sulla rivista IPASVI di maggio 2014, evidenzia le discrepanze fra lo scenario italiano e quello europeo, sia dal punto di vista organizzativo che dal punto di vista clinico. L’infermiere dell’Azienda Usl Piacenza Unità operativa complessa 118 Piacenza soccorso, spiega a fondo l’importanza e la differenza pratica di utilizzo fra tubi endotracheali e presidi sovraglottici per la gestione avanzata delle viee aeree, che rappresenta una fase fondamentale dell’approccio clinico/assistenziale ai pazienti che versano in condizioni critiche.

Corrispondenza: fabio.mozzarelli@gmail.com

Gestione avanzata delle vie aeree ed emergenza extraospedaliera

Nell’ambito dell’emergenza medica extraospedaliera, il paziente in condizioni cliniche di elevata criticità rappresenta una grande sfida per i professionisti sanitari.
La gestione avanzata delle vie aeree costituisce la prima ed articolata fase a cui gli operatori devono provvedere per diminuire gli indici di mortalità e morbilità.
Lo scenario italiano ma anche quello europeo ed internazionale mostrano notevoli discrepanze sia di tipo organizzativo che nelle prerogative clinico assistenziali.
Ad esempio, il modello franco-tedesco è basato sulla presenza sui mezzi di soccorso della figura medica, in quello anglo-americano sono impiegati dei tecnici specializzati (paramedici) mentre l’impianto italiano e olandese vede una maggiore presenza della figura infermieristica.
Tuttavia nel nostro paese permangono aree di disomogeneità delle organizzazioni e delle figure preposte al soccorso sanitario che non facilitano la gestione univoca e standardizzata di questa delicata fase rianimatoria.
La pubblicazione di alcune linee guida ha fornito importanti indicazioni rispetto ai comportamenti assistenziali da porre in atto.
In Italia sono state prodotte le linee guida Pamia (Prehospital airway management italian association, 2010) che enfatizzano alcuni aspetti sulla gestione delle vie respiratorie come l’indicazione, la fattibilità e l’opportunità di approcciarsi al management delle stesse, sia attraverso l’intubazione orotracheale (Iot) che con presidi extraglottici (Peg).
Questi ultimi devono essere considerati dopo il terzo tentativo fallito di posizionamento del tubo endotracheale oppure se si prevede un’intubazione difficile (dovuta alla particolare conformazione morfologica del paziente o per le lesioni riportate), per le difficoltà impreviste ed anche in base alle capacità del soccorritore e del team.
Nei soggetti colti da arresto cardiaco improvviso, le linee guida Erc 2010 (European resuscitation council) indicano la manovra di intubazione come il “gold standard” per la gestione avanzata delle vie aeree ed i pazienti sottoposti in emergenza a tale manovra mostrano un miglioramento significativo dell’ossigenazione e di altri parametri respiratori (Gonsaga et al., 2013).
Le sempre più ampie competenze degli infermieri nell’ambito dell’emergenza medica territoriale associati ad alcuni interventi normativi come ad esempio il Decreto del Presidente della Repubblica 27/03/1992 (articolo 10), il Decreto Ministeriale n. 739 del 1994 ed ancora la Legge n. 251 del 10/08/2000 aprono un ventaglio di differenti possibilità di gestione dell’attività respiratoria e ventilatoria anche con tecniche di supporto avanzato.
Come ricordano le linee guida Aha 2010 (American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science), le capacità, le competenze e le abilità del professionista nonché il loro mantenimento richiedono una continua formazione ed una adeguata casistica di assistenza effettuata.
Si riportano sinteticamente i maggiori vantaggi e complicanze delle due metodiche di intubazione (Tabella 1).

Tabella 1 – Gestione avanzata delle vie Aeree
INTUBAZIONE OROTRACHEALE PRESIDI EXTRAGLOTTICI

Combitube – maschera laringea – fastrack – I Gel – tubo laringeo

Vantaggi Vantaggi
Permette una adeguata ossigenazione e ventilazione Introduzione alla cieca
Protezione da inalazione Indicati in previsione di intubazioni difficili
Prevenzione della distensione gastrica Minor movimento del rachide cervicale
Somministrazione di farmaci Alcuni modelli permettono la ventilazione a pressione positiva e possibilità di sondaggio nasogastrico
Somministrazione di farmaci
Complicanze Complicanze
Intubazione selettiva del bronco destro Protezione da inalazione non sicura
Rottura della cuffia Metodica temporanea
Intubazione in esofago Laringospasmo
Traumatismo delle prime vie aeree

Laringospasmo

Stimolazione vagale

Indicazioni tratte da: Advanced Trauma Life Support – PreHospital Trauma Life Support – PAMIA

 

 

Analisi della letteratura

La revisione della letteratura è stata effettuata nel mese di novembre 2013 attraverso le parole chiave: Prehospital, Airway, Intubation, adult ed impostata attraverso la modalità P&Pico.
Sono stati considerati tutti i pazienti adulti con un punteggio Glasgow coma scale (Gcs) uguale o inferiore a 9 punti e sottoposti a gestione avanzata delle vie aeree in ambito preospedaliero.
L’intervento riguarda l’uso dei tubi endotracheali mentre la comparazione si riferisce all’utilizzo di presidi extraglottici.
I risultati ottenuti valutano le differenze di mortalità e morbilità dei pazienti sottoposti a gestione invasiva delle vie aeree.
Sono state interrogate le banche dati elettroniche: PubMed, Cochrane Library, Cinahl, Embase, Clinical Evidence e Joanna Briggs Istitute Library.
Sono stati selezionati tutti i tipi di studi in lingua inglese ed in full text degli ultimi 10 anni.
Gli articoli sono stati scelti analizzando gli abstracts: sono stati esclusi i lavori ritenuti non pertinenti e le doppie pubblicazioni. Gli articoli selezionati alla fine sono stati 18 (Tabella 2). Dalla loro analisi (Tabella 3) sono emersi alcune importanti differenze di approccio e di risultato tra i pazienti con patologie mediche e/o in arresto cardiaco e i soggetti che invece hanno subito un evento traumatico.

 

Tabella 3 – Sintesi degli studi considerati
Articolo Disegno di studio Evento Intervento Comparazione Risultati Conclusioni
Bernard et al., 2009

 

Trial controllata e randomizzata Trauma Pazienti sottoposti a IOT in preospedaliero da paramedici Pazienti sottoposti a IOT da medici all’arrivo al dipartimento emergenza esiti favorevoli negli intubati da paramedici=51% (157) negli intubati in ospedale=39% (142) Nei traumatizzati cranici adulti, l’intubazione operata dai paramedici in preospedaliero, rispetto a quelli sottoposti a IOT all’arrivo in ospedale, migliora gli outcome neurologici a sei mesi dall’ evento
Bochicchio GV et al., 2003

 

Prospettico Osservazionale Trauma Pazienti sottoposti a IOT in preospedaliero Pazienti sottoposti a IOT all’arrivo al dipartimento emergenza 41% (78) intubati sul posto

59% (113) all’arrivo al dipartimento emergenza

I pazienti sottoposti a IOT in ambito extraospedaliero, mostrerebbero un aumento di mortalità e morbilità rispetto a quelli trattati con intubazione all’ arrivo nel dipartimento emergenza
Colwell CB et al., 2009

 

Prospettico Osservazionale multicentrico Mix Percentuale di successo nella IOT in preospedaliero 846 pz intubati; con successo = 74.8%;

non riuscita 20%.

Tubo dislocato all’arrivo in ospedale = 5,2%

L’insuccesso ed il dislocamento del tubo tracheale rappresentano una percentuale troppo elevata.

È consigliabile rivedere la formazione dei soccorritori

Cudnik MT et al., 2008

 

Retrospettivo osservazionale

 

Trauma Relazione fra l’intubazione del paziente traumatizzato e la distanza con l’ospedale Mortalità pz traumatizzati ed intubati

(OR 2.06 95% CI 1.33-3.18)

 

Mortalità pz. traumatizzati ed intubati in merito alla distanza dal centro ospedaliero

(OR 3.98, 95% CI 2.08-7.60)

Nei pazienti traumatizzati e sottoposti a IOT, la vicinanza fra il luogo dell’evento e l’ospedale è un indice da considerare nella stesura dei protocolli sulla gestione delle vie aeree
Cushman JT et al., 2010

 

Studio di coorte retrospettiva Mix Valutazione esiti delle IOT prima dell’introduzione del metodo RSI Valutazione esiti delle IOT dopo introduzione del metodo RSI Aumento della somministrazione di midazolam (30%) e morfina (24%) e diminuzione della somministrazione di vecuronio (- 28%) con tassi di successo IOT (92%) pre RSI e post RSI (94%) La presenza di indicazioni appropriate al metodo RSI aumenterebbe la sicurezza e una migliore gestione dei pazienti sottoposti a IOT
Davis DP et al., 2003

 

Studio di coorte Trauma Tasso di successo nell’ intubazione tracheale con l’uso di farmaci di blocco neuromuscolare Percentuale di successo nell’intubazione tracheale senza bloccanti neuromuscolari Successo della IOT del 85% ed in generale del 99% nella gestione delle vie aeree L’inserimento dei farmaci bloccanti neuromuscolari nella procedura RSI nella IOT, aumenta la percentuale di successo
Deakin CD et al., 2005

 

Osservazionale Non trauma Intubazione con maschera laringea Intubazione con tubo endotracheale Successo della IOT = 71,2%

Successo della maschera laringea = 88,5%

La gestione delle vie aeree con maschera laringea è più sicura del tubo sottoglottico

 

Egly J et al., 2010

 

Retrospettivo osservazionale Arresto cardiaco Sopravvivenza all’ ingresso ed alla dimissione dall’ospedale in pz. con arresto cardiaco sottoposti a IOT in preospedaliero Verifica della sopravvivenza all’ ingresso ed alla dimissione dall’ospedale in pz. con arresto cardiaco non sottoposti a IOT in preospedaliero Non rilevate differenze statisticamente significative di sopravvivenza fra pz in arresto cardiaco sotto posti a IOT rispetto a quelli non intubati

 

6.5% vs 10.0%, OR = 0.63, 95% CI 0.37,1.08

I pazienti in arresto cardiaco aritmico sottoposti a IOT, mostrano una maggiore sopravvivenza rispetto a quelli con arresto cardiaco non aritmico alla dimissione

E’ necessario definire regole più chiare sulla IOT nell’arresto cardiaco extraospedaliero

Evans CCD et al., 2013

 

Studio di coorte Trauma Efficacia della IOT effettuata in preospedaliero senza farmaci da paramedici nei pz traumatizzati con GCS < a 9 Pz ventilati con modalità di base in preospedaliero da paramedici nei pz traumatizzati con GCS < a 9

 

Mortalità dei pz intubati = 66% rispetto ai non intubati = 34.8%

 

(OR 2.8, 95% CI1,1 to 7.6)

L’intubazione senza farmaci preospedaliera nei traumatizzati è associata ad un aumento della mortalità
Hasegawa K et al., 2013

 

Studio di coorte Arresto Cardiaco Valutazione degli esiti nei pazienti in arresto cardiaco sottoposti a IOT in preospedaliero Pz gestiti con presidi sovraglottici e pazienti ventilati con metodiche di base Valutazione esiti in pz sottoposti a IOT (OR, 0.41; 95% CI, 0.37-0.45)

Pz sottoposti a dispositivi sovraglottici (0.38; 95% CI, 0.36-0.40)

Entrambe le modalità di gestione delle vie aeree, favorirebbero buoni esiti neurologici nei pz con arresto cardiaco improvviso extraospedaliero
Irvin CB et al., 2010

 

Retrospettivo osservazionale Trauma Intubazione orotracheale pre arrivo in ospedale Intubazione all’arrivo in ospedale I pz sottoposti a IOT prima dell’arrivo in ospedale è stata del 62% rispetto a quelli intubati all’arrivo in ospedale 35% I pz traumatizzati con GCS 3 e sottoposti a IOT mostrano un aumento della mortalità
Jensen JL et al., 2010

 

Revisione Sistematica Mix IOT in extraospedaliero operata da paramedici Gestione delle vie aeree con devices extraglottici Valutati 5 trials per un totale di 1559 pazienti Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative fra i due approcci
Lecky F et al., 2008

 

Revisione sistematica Mix IOT in ambito extraospedaliero Utilizzo di devices sovraglottici per la gestione delle vie aeree in ambito extraospedaliero Le RCT valutate, non hanno evidenziato differenze statisticamente significative fra i due metodi Non sono emerse differenze statisticamente significative fra la IOT e l’uso di presidi sovraglottici
Lyon RM et al., 2010

 

Osservazionale retrospettivo Arresto cardiaco

 

IOT nell’arresto cardiaco preospedaliero 576 pz intubati di cui il 8.8% (55) hanno mostrato complicazioni La IOT nell’arresto cardiaco preospedaliero, è associata a complicazioni che potrebbero diminuire la sopravvivenza.
McCall MJ et al., 2008

 

Retrospettivo osservazionale Mix Intubazione con maschera laringea (ILMA) Intubazione con laringoscopia Successo della manovra di inserzione del dispositivo “alla cieca” = 91%; con laringoscopia diretta=92% L’utilizzo della maschera laringea per la gestione delle vie aeree, risulterebbe più veloce con alto tasso di successo ma le differenze rispetto a tale manovra con laringoscopia classica, non sono statisticamente significative
Schalk R et al., 2010

 

Prospettico osservazionale Mix Gestione delle vie aeree con tubo laringeo (LT-D, LTS-D) effettuata da paramedici e medici Il successo della manovra è stato del 96.8% Il tubo laringeo (LT-D e LTS-D), rappresenta un valido strumento per la gestione delle vie aeree sia in attesa di posizionare un tubo endotracheale o in sua sostituzione se intubazione difficile o per inesperienza
Sunde GA et al., 2012

 

Retrospettivo osservazionale Arresto cardiaco Gestione delle vie con tubo laringeo (LT) in ambito extraospedaliero Il successo del posizionamento del tubo laringeo è stata del 85.3% Il tubo laringeo rappresenta una valida alternativa ai vari strumenti di gestione delle vie aeree
Wang HE et al., 2012

 

Retrospettivo osservazionale Arresto cardiaco Pz in arresto cardiaco preospedaliero trattati con IOT Pz in arresto cardiaco preospedaliero trattati con dispositivi extraglottici Pz. sottoposti a IOT 81.2% con sopravvivenza del 4.7% Pz trattati con presidi sovra glottici 18.8% con sopravvivenza del 3.9% L’impiego della IOT nell’arresto cardiaco preospedaliero, migliorerebbe gli out come dei pz rispetto all’uso di dispositivi sovraglottici

Nei soggetti che avevano subito un evento traumatico, con punteggio Gcs uguale o inferiore a 9 e l’intubazione endotracheale era stata effettuata da personale non medico senza l’uso di farmaci per ridurre i riflessi e le resistenze muscolari, si evidenziava un aumento della mortalità (Evans C et al., 2013; Irvin CB et al., 2010).Secondo alcuni autori statunitensi, il trattamento avanzato delle vie aeree con tubo tracheale in soggetti vittime di trauma con Gcs 3 e con lunghi tempi di trasporto verso i centri ospedalieri determinerebbe un aumento della mortalità (Cudnik MT et al., 2008).
Nelle persone con trauma cranico medio/grave e sottoposti a Iot, la mortalità aumenta (Bochicchio GV et al., 2003). Invece, secondo i dati di un Rct australiano, i pazienti a cui il personale del servizio di emergenza ha somministrato farmaci per agevolare l’intubazione hanno avuto esiti neurologici migliori rispetto a quelli dei soggetti sottoposti alle stesse manovre in ambito ospedaliero (Bernard S. A. Et al., 2010; Davis D. P. et al., 2003).
L’analisi degli studi condotti in pazienti colti da arresto cardiorespiratorio e sottoposti a management invasivo delle vie aeree ha fatto emergere risultati contrastanti.
Alcuni autori, evidenziavano che la Iot diminuisce la mortalità e gli esiti neurologici invalidanti (Hasegawa K. et al., 2013; Wang H. E. et al., 2012).
Altri ricercatori ritenevano invece che i dispositivi extraglottici, oltre a rappresentare una valida alternativa alla Iot, garantivano una migliore efficacia, riportando nuovamente il focus sulle abilità e la formazione degli operatori dei sistemi di emergenza preospedalieri (Sunde G. A. et al., 2012; Egly J. et al., 2011; Lyon R. M. et al., 2010; Shalk R. et al., 2010; Colwell C. B. et al., 2009; McCall M. J. et al., 2008).
Numerosi sono anche gli studi sulla gestione avanzata delle vie aeree in pazienti con una patologia non traumatica e non colpiti da arresto cardiaco.
Alcuni di questi evidenziano la maggiore sicurezza dei presidi extraglottici che risulterebbero anche più efficaci rispetto ai tubi endotracheali (Deakin CD et al., 2005).
Tuttavia Cushman (2010) evidenzia come l’uso di alcuni farmaci come midazolam e morfina favorisca la manovra di intubazione aumentando la percentuale di successo.
Una revisione Cochrane e una seconda di produzione canadese hanno considerato l’approccio alle vie aeree con modalità avanzate e di base, sia in pazienti affetti da patologia traumatica medica che in arresto cardiaco evidenziando l’assenza di differenze statisticamente significative fra la gestione avanzata con Iot rispetto all’uso di presidi extraglottici (Jensen J. L. et al., 2010; Lecky F. et al., 2008).
Gli esiti rispetto alla mortalità che emergono dai diversi studi considerati, peraltro molto eterogenei tra loro per disegno e popolazione sono sintetizzati nella Tabella 4.

Tabella 4 – Lavori scientifici suddivisi per diminuzione ed aumento della mortalità rispetto al metodo di gestione avanzata delle vie aeree
Diminuzione della mortalità Aumento della mortalità Non differenze fra IOT e PEG
IOT PEG IOT PEG
Bernard SA. Et al., 2010 Sunde GA et al., 2012 Evans C et al., 2013 Jensen JL et al., 2010
Davis DP et al., 2003 Egly J et al., 2011 Irvin CB et al., 2010 Lecky F et al., 2008
Cushman JT et al., 2010 Lyon RM et al., 2010 Cudnik MT et al. 2008
Shalk R et al., 2010 Bochicchio GV et al. 2003
Colwell CB et al.,2009 Hasegawa K et al., 2013
McCall MJ et al., 2008 Wang HE et al., 2012
Deakin CD et al., 2005

Conclusioni

La gestione avanzata delle vie aeree, rappresenta una fase fondamentale dell’approccio clinico/assistenziale ai pazienti che versano in condizioni critiche.
Il personale infermieristico adibito al servizio di emergenza territoriale, deve possedere capacità, competenze ed abilità nell’uso di sistemi invasivi di ventilazione come tubi endotracheali o altri devices extraglottici.
Alcuni autori consigliano l’impiego di strumenti sovraglottici soprattutto nei pazienti traumatizzati, mentre nei soggetti colpiti da arresto cardiaco o con patologie mediche vi è maggiore enfasi nell’incoraggiare l’uso dei tubi endotracheali.
La gran parte dei lavori di ricerca è di tipo retrospettivo osservazionale mentre quelli di maggiore rigore metodologico come i trials controllati e randomizzati e le due revisioni sistematiche considerate, oltre a non rilevare differenze significative fra i due approcci, evidenziano un grado di elevata eterogeneità.
Nel nostro paese sono diverse le esperienze (Emilia-Romagna, Toscana e Lombardia) in cui all’interno dell’équipe di soccorso viene riconosciuto il ruolo di team leader in quanto capace di gestire le vie aeree con modalità avanzata.
A guidare il professionista nella gestione delle vie aeree avanzate oltre alle indicazioni, alla fattibilità e all’opportunità della manovra scelta, dovrebbe essere anche la formazione continua, l’esperienza maturata sul campo e il mantenimento delle abilità attraverso un congruo volume di casistica.
Allo scopo di stratificare i diversi livelli di competenza, utili potrebbero essere i criteri di classificazione offerti dai modelli di certificazione e di accreditamento istituzionale.
L’infermiere con un grado di media abilità, potrebbe utilizzare i presidi sovraglottici, di fatto, come riportato da Deakin (2010), negli ultimi anni si è assistito ad una maggiore diffusione dei Peg, sia per la maggiore facilità che per la rapidità di inserzione, mentre gli operatori esperti, potranno considerare l’impiego dei tubi endotracheali.
All’interno delle varie organizzazioni dovrebbe in ogni caso essere individuata su scala provinciale o regionale, una modalità per definire i differenti livelli di competenza.

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