Manovra di Valsalva nel contesto preospedaliero

Manovra di Valsalva nel contesto preospedaliero

Il bolognese Antonio Maria Valsalva nella sua pubblicazione De Aure Humana Tractatus “inventò” la manovra che porta il suo nome. Questa è stata usata in diverse condizioni mediche, tra cui l’incontinenza urinaria, i disturbi delle valvole cardiache e disfunzioni del sistema nervoso. L’applicazione in urgenza è relativamente recente ed è relativa alla terminazione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari (in particolare le tachicardie sopraventricolari atrioventricolari rientranti). Questo ne ha fatto nascere un razionale per l’impiego anche nell’ambito preospedaliero, e già molti servizi paramedici internazionali la usano come primo approccio nelle urgenze nel contesto preospedaliero, in pazienti emodinamicamente stabili, per la gestione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari (TPSV).
Se l’impiego della manovra di Valsalva all’interno dell’Ospedale è supportata da diversi studi pubblicati, l’efficacia ed esecuzione nell’ambito preospedaliero non è stata esaminata. A cosa serve ? Come si esegue ? E’ davvero utile? Ha cercato di rispondere a queste domande una Review pubblicata su Emergency Medicine Journal nel 2009.

Basi biomeccaniche della Manovra di Valsalva

La manovra di Valsalva consiste in una espirazione forzata a glottide chiusa, che comporta un aumento della pressione intratoracica, con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e attivazione della risposta del sistema nervoso simpatico attraverso i barocettori.

Fase I : Inizio dello sforzo, transitorio aumento della pressione sanguigna arteriosa media (MABP)
Fase II: A) – Diminuzione della pressione di riempimento atriale e conseguente iniziale piccola aumento della MABP; B) Aumento dell’attività simpatica con conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche (che comportano uleriore lieve aumento della MABP e della frequenza cardiaca)
Fase III: Cessazione dello sforzo (e della pressione intratoracica) con conseguente improvvisa caduta della MABP.
Fase IV: L’ overshoot della pressione sanguigna arteriosa media, dovuta alla persistente attività simpatica e al tono vascolare, comporta una bradicardia riflessa e stimolazione dei barocettori.

L’effetto maggiore della manovra si realizza nella fase II e IV, delineando l’ effetto su specifici canali nodali. Questo è importate per l’interruzione delle tachicardie da rientro. Queste, infatti, sono rese possibili dallo stabilirsi di un circuito che può essere interrotto agendo sulla refrattarietà del tessuto nodale. (NOTA: Si ricorda che per trattare la TRNAV in caso di mancata risposta alla manovra di Valsalva nel paziente emodinamicamente stabile , il farmaco di scelta è l’adenosina o, in alternativa, verapamil o diltiazem; nel paziente emodinamicamente instabile l’approccio prevede il DC-shock in modalità sincrono).

Utilizzo ed Effetto della Manovra di Valsalva

Negli studi selezionati dalla Review, alcuni confrontavano la Valsalva con altre “manovre vagali” per la capacità di interrompere le TSV. I risultati suggeriscono un beneficio della Manovra di Valsalva come strumento primario per interrompere una TSV in ambiente preospedaliero, data l’elevata percentuale di successo.

Tecnica di esecuzione della Manovra di Valsalva raccomandata sulla base della letteratura esistente

Poter definire quale sia l’esecuzione migliore della manovra per ottenere il risultato voluto (cardioversione dell’aritmia) è difficile. Esiste, infatti, molta variabilità nella definizione di cosa esattamente costituisce la “tecnica standard”. Un punto chiaro è che per la corretta esecuzione della MV è fondamentale far capire bene al paziente cosa dovrà fare durante la manovra. L’efficacia della risposta sembra dipendere, infatti, dalla chiarezza con cui il personale medico ha fornito le istruzioni, dalla corretta comprensione da parte del paziente, nonché dalla sua abilità nell’eseguirla. Esistono due modalità proposte.

Prima modalità: Espirazione con contrazione muscoli addominali

Il paziente deve tapparsi il naso ed eseguire un’espirazione contro resistenza contraendo i muscoli addominali così come se dovesse defecare.

Seconda modalità: Espirazione contro una resistenza

In una metodica alternativa, il soggetto si tappa il naso ed espira contro resistenza. Per far questo è possibile, ad esempio, farlo soffiare all’interno del beccuccio di una siringa (senza ago) nel tentativo di far muovere lo stantuffo.

Indipendentemente dalla tecnica usata vi sono alcuni accorgimenti che sembrano essere importanti per produrre un riflesso barocettivo ottimale durante la MV:

Minima pressione intraorale di 40 mmHg durante lo sforzo espiratorio (perché una P < a 40 mmHg sembra non generare l’effetto bradicardizzante durante lo sforzo)
Durata ottimale della manovra di 15 secondi (se lo sforzo dura più a lungo dà luogo ad una risposta graduale e ad una breve iperventilazione che potrebbe influire sulla frequenza cardiaca)
Postura ideale: supina (questa posizione sembra essere il miglior metodo per ottenere la bradicardia riflessa e per evitare episodi sincopali durante la manovra).
Limitazioni della manovra nel contesto preospedaliero

L’età del paziente sembra avere un effetto significativo sull’efficacia che le manovre vagali possono avere nel regredire la TRNAV e la TRAV.
L’effetto del dive reflex sembra avere una maggiore efficacia nei bambini e un maggiore effetto sulle malattie cardiovascolari in quanto aumenta rischio di effetti avversi negli anziani.
Si ha complessivamente una minore efficacia nel successo del trattamento di TRNAV e di TRAV quando vengono utilizzate una varietà di tecniche.
Studi clinici sull’efficacia della Manovra di Valsalva

Alcuni studi clinici intra ospedalieri indicano che la MV è più efficace rispetto alle altre manovre vagali : massaggio del seno carotideo e immersione del viso in acqua ghiaccia (dive reflex). Putroppo non vi sono studi clinici appropriati eseguiti nel contesto preospedaliero.

Il massaggio del seno carotideo ha come effetto avverso la possibilità di indurre un’ asistolia e il dive reflex appare di difficile esecuzione nel contesto preospedaliero, ecco come mai si preferisce la MV alle altre alternative non farmacologiche di manovre vagali sul territorio.

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