MedEmIT: uno strano accesso venoso...
Di: Emanuele Sesti, MD Associate editor MedEmIt – PS di Cefalù
In una mattina non proprio tranquilla, il Day Hospital di oncologia invia in Pronto Soccorso il signor Marco (il nome è inventato). Il paziente ha 61 anni ed è affetto da una neoplasia del pancreas per la quale è in trattamento chemioterapico. Quella mattina avrebbe dovuto fare la sua chemioterapia, ma il collega dei piani superiori decide di non farla perché Marco è febbrile e ipoteso. Le condizioni non sono buone e lo invia nel dipartimento di emergenza.
All’arrivo nel nostro Pronto Soccorso il paziente è sofferente, soporoso ed ipoteso. La PA è 70/40 mmHg, la FC 110 bpm, e il paziente è lievemente tachipnoico anche se con una SaO2 in aria ambiente del 97%. I familiari ci raccontano che la febbre è presente da circa tre giorni. Ha assunto solo del paracetamolo. Il paziente è portatore di un port-a-cath con accesso da succlavia destra.
Iniziamo subito il riempimento con soluzioni cristalloidi. I dati di laboratorio ci mostrano elevati valori di lattati, della procalcitonina, dell’azotemia e della creatinina, con neutrofilia e piastrinopenia all’emocromo.
Il quadro depone, ovviamente, per una condizione di sepsi che viene trattata di conseguenza. Il nostro paziente, però, non risponde all’espansione della volemia. Intanto, mentre penso che l’origine dell’infezione possa essere il port-a-cath, decido di posizionare un accesso venoso centrale per via giugulare interna sinistra. Facciamo i prelievi per l’emocolture, misuriamo la PVC e dosiamo la ScvO2, mentre richiediamo una radiografia del torace.
A questo punto iniziano i problemi. Il radiologo mi chiama al telefono: il catetere è mal posizionato – mi dice – l’estremo distale si trova sulla proiezione del II arco di sinistra!! Cavolo! Un accesso venoso centrale correttamente posizionato dovrebbe avere l’estremo distale nei pressi dell’atrio destro. Mi assale il dubbio di aver sbagliato … ma dove sono finito? Eppure la procedura non aveva avuto apparenti complicazioni. La prova del reflusso era positiva e ho anche infuso cristalloidi e amine tramite quell’accesso centrale con miglioramento della pressione e discreta clearance del lattato. Ma allora … cosa cavolo è successo??