Riconoscimento, valutazione e trattamento dell’ipertensione addominale: un ripasso
L’aumento della pressione intra-addominale (IAP), l’ipertensione addominale (IAH – intra abdominal hypertension) e la sindrome compartimentale addominale (ACS – abdominal compartment syndrome) sono condizioni di frequente riscontro nei pazienti critici e post-chirurgici, con incidenza compresa tra il 27-39% per la IAH e il 1-5% per la ACS.
IPERTENSIONE ADDOMINALE, QUALCHE DEFINIZIONE
La cavità addominale rappresenta un compartimento chiuso e con limitata espandibilità, compreso tra il pavimento pelvico, la muscolatura addominale e il diaframma.
Un incremento della pressione interna determina una compromissione della perfusione degli organi addominali: l’iniziale alterazione del microcircolo e successivamente del ritorno venoso e del flusso ematico arterioso comportano una situazione di ischemia generalizzata degli organi, attivazione di mediatori infiammatori e aumento della permeabilità capillare, con ulteriore incremento della pressione intra-addominale (IAP).
Le cause principali di incremento della IAP sono legate a:
Riduzione della compliance della parete addominale
Chirurgia addominale maggiore
Traumi
Ustioni severe
Postura prona
Aumento del volume intra luminale intestinale (distensione gastrica/intestinale, occlusione intestinale, volvolo)
Aumento del volume addominale extra luminale:
Pancreatite acuta
Emoperitoneo, pneumoperitoneo, raccolte fluide addominali
Ascessi intraaddominali
Neoplasie intraaddominali
Insufficienza epatica, cirrosi, ascite
Alterazioni della permeabilità capillare, rianimazione volemica
Acidosi
Damage control surgery
Ipotermia
Riempimenti volemici massivi
Politrasfusioni
Altre possibili cause di incremento della IAP sono la postura dei pazienti, la ventilazione meccanica (in particolare con PEEP superiori a 10cmH20), l’obesità, peritoniti, polmoniti e sepsi.
Definizioni della Ipertensione addominale
La Consensus Conference della World Society of Abdominal Compartment Syndrome del 2013 ha pubblicato una serie di definizioni e raccomandazioni.
- La pressione intraaddominale (IAP) è la pressione presente all’interno della cavità addominale in condizioni di normalità
- Il metodo standard per la rilevazione della IAP è attraverso la vescica, dopo aver instillato una quantità di soluzione fisiologica non superiore a 25ml
- La IAP deve essere misurata in mmHg, al termine dell’espirazione, in posizione supina, in assenza di contrazioni della muscolatura addominale e con il trasduttore azzerato a livello della linea ascellare media
- La IAP è compresa tra 5-7mmHg nei pazienti critici adulti
- L’ipertensione intraaddominale (IAH) è un incremento patologico costante o ripetuto della IAP >12mmHg
- La sindrome compartimentale addominale (ACS) è definita quando la IAP si mantiene costantemente sopra i 20 mmHg ed è associata a una nuova disfunzione d’organo
| Ipertensione addominale | |
| Grado I | IAP 12-15 mmHg |
| Grado II | IAP 16-20 mmHg |
| Grado III | IAP 21-25 mmHg |
| Grado IV | IAP >25 mmHg |
Rilevazione della pressione intraaddominale
La rilevazione della pressione intraaddominale viene eseguita in ambiente intensivo, connettendo un trasduttore di pressione al catetere vescicale, dopo avere iniettato in vescica 25 ml di soluzione fisiologica sterile.
Lo zero del trasduttore si effettua all’altezza della linea ascellare media.
Il valore si esprime in mmHg e la rilevazione deve essere eseguita dopo 30-60 secondi dall’instillazione (per consentire il rilassamento della muscolatura vescicale), con il paziente completamente supino, con la muscolatura addominale non tesa e al termine dell’atto espiratorio.
Per la rilevazione della pressione intraaddominale sono disponibili in commercio kit preassemblati oppure è possibile costruirli come nelle figure seguenti, utilizzando un trasduttore di pressione, rubinetti e un ago.
Trattamento
Il Non Operative Management della IAP suggerisce prima di tutto di favorire la normale funzionalità dell’apparato gastrointestinale, spesso rallentato dalla somministrazione di oppioidi, attraverso la nutrizione enterale precoce e le somministrazione di farmaci procinetici come il metoclopramide.
Quando presenti, l’evacuazione di eventuali raccolte all’interno della cavità addominale (ascite, ascessi, emoperitoneo) può essere ottenuta tramite l’inserimento di un catetere percutaneo.
Una adeguata sedoanalgesia e l’ottimizzazione della ventilazione meccanica contribuiscono a ridurre il dolore e l’ansia dei pazienti, migliorando la compliance della parete addominale.
La postura del paziente con elevazione dello schienale del letto oltre i 20° può contribuire ad incrementare la IAP e nei pazienti a rischio è da preferire una posizione di Anti Trendelemburg.
E’ inoltre necessaria particolare attenzione nella somministrazione di fluidi e nel monitoraggio del bilancio idrico del paziente.
La gestione chirurgica delle sindromi compartimentali addominali prevede l’esecuzione di una laparotomia decompressiva in pazienti ad alto rischio e non responsivi ai trattamenti non chirurgici.
Le gestione di un paziente con “addome aperto” comporta numerosi rischi, da quello infettivo alla lateralizzazione della muscolatura addominale, con conseguente difficoltà nella successiva chiusura definitiva della ferita chirurgica.
Le recenti tecniche di medicazione a pressione negativa consentono di ridurre i rischi e i tempi prima della chiusura definitiva, in particolare grazie alla capacità di riduzione dei fluidi presenti nella cavità peritoneale.
Le immagini sono state reperite attraverso motori di ricerca internet e appartengono ai rispettivi proprietari.
Autore: Guglielmo Imbriaco
Riferimenti
- Kirkpatrick AW et al, Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-206
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/23673399/
- Rastogi P et al, Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: pathophysiological and non-operative management, Minerva Anestesiol. 2014 Aug;80(8):922-32
http://www.minervamedica.it/index2.t?show=R02Y2014N08A0922
- De Waele JJ, Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in pancreatitis, paediatrics, and trauma, Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(3):219-27
http://czasopisma.viamedica.pl/ait/article/view/41622
- Malbrain ML, Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine, Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(3):228-40 http://czasopisma.viamedica.pl/ait/article/view/41680