Tutto sul dolore cronico

Tutto sul dolore cronico

Il concetto di salute come “diritto universale” venne votato per la prima volta nel 1945 dal Parlamento del Regno Unito e introdotto nell’atto costitutivo del National Health Service britannico nel 1948.

Un anno prima, nel nostro Paese, questo diritto veniva inserito nella Costituzione approvata all’indomani della fine della Seconda guerra mondiale: nell’articolo 32 della Costituzione italiana si legge che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”.

Nonostante queste date, pietre miliari nella storia del diritto alla salute, ci portino indietro di circa settant’anni, la storia del trattamento del dolore come diritto è invece, purtroppo, molto più recente.

Di diritto al trattamento adeguato del dolore si parla per la prima volta nel 1997, quando l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ricorda che “ogni vita umana raggiunge il termine. Garantire che questo avvenga nel modo più dignitoso, attento e meno doloroso è una priorità”.

A partire da questo invito dell’OMS, hanno mosso i passi alcune iniziative: nel 2004 è stata lanciata la prima Giornata Mondiale Senza Dolore organizzata dall’OMS stessa insieme all’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore, e nel 2011 è stata promulgata la dichiarazione di Montreal, che sancisce il trattamento adeguato del dolore come un diritto fondamentale dell’uomo.

ARGOMENTI TRATTATI:

– Il trattamento del dolore cronico
– La prevenzione
– Definizione del dolore
– Il percorso dello stimolo doloroso
– Appropriatezza diagnostica
– Appropriatezza terapeutica
– Costo dell’inappropriato utilizzo dei FANS
– Conclusioni

Ma le raccomandazioni dell’OMS prendono corpo in un vero e proprio testo di legge per la prima volta in Italia con la Legge numero 38 del 2010, grazie alla quale l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore è sancito e garantito a tutti i cittadini. Si tratta della prima normativa che regola e obbliga al trattamento del dolore in chiunque lo necessiti, in qualunque momento della vita.

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO
Il trattamento del dolore cronico, forse più di ogni altra area di intervento sanitario, porta con sé un’evoluzione di pensiero e di trasformazioni che solo recentemente − e ancora non del tutto − stanno entrando nel “normale” bagaglio culturale della classe medica, dei pazienti e degli organi istituzionali decisori.

La definizione stessa di “dolore cronico” è stata oggetto di un processo evolutivo enorme. Per decenni si è considerato il dolore cronico esclusivamente come il sintomo di un’altra patologia. Oggi sappiamo che il dolore moderato o grave è qualcosa che va oltre questa nozione: il dolore cronico è di per sé una malattia.

Anche il concetto medico comune di “cronicità” assume un’accezione peculiare, quando si parla di dolore: il dolore è cronico non perché perdura da un lasso di tempo importante, bensì perché la causa che lo genera non è risolvibile.

Nonostante ormai le principali Istituzioni mondiali e leggi ad hoc in molti Paesi richiamino l’attenzione sul dolore, sancendone il corretto trattamento come un diritto della persona, l’appropriatezza diagnostica e prescrittiva sono ancora insufficienti, e questa carenza rappresenta non solo un grave problema di etica sanitaria e di equità sociale, ma anche un enorme costo per i sistemi sanitari. In Italia, il Sistema Sanitario Nazionale spende circa 11 miliardi di euro all’anno per la gestione dei pazienti con dolore cronico.

LA PREVENZIONE
La prevenzione, la corretta diagnosi e il trattamento adeguato del dolore cronico non sono quindi soltanto un imperativo deontologico e un dovere morale, da parte del medico, nonché un problema economico socio-sanitario, ma sono un obbligo legale.

In questo scenario, il LibroBianco sul Dolore Cronico si inserisce come uno strumento che ha l’obiettivo di fare il punto sulla gestione complessiva del paziente con dolore cronico affrontando tutti gli aspetti che una corretta visione globale deve considerare: l’aspetto medico, farmacologico, analitico, farmacoeconomico e istituzionale.

Grazie alle diverse competenze degli Autori che hanno collaborato alla realizzazione di questo testo, sono analizzati i temi della fisiopatologia del dolore cronico e del suo trattamento, in particolare dell’appropriatezza diagnostica e prescrittiva, dei rischi per la salute e per la qualità di vita del paziente associati al trattamento inadeguato del dolore e dei costi che questa inadeguatezza comporta. Sono presentate le analisi di mercato e farmacoeconomica dei farmaci utilizzati per il trattamento del dolore, e le norme che regolano il trattamento stesso.

DEFINIZIONE DEL DOLORE
L’International Association for the Study of Pain (IASP) defi nisce il dolore come un’esperienza spiacevole, sensoriale ed emozionale, correlata con un danno tissutale o descritta in tali termini, sottolineando in questo modo l’importanza sia della componente emozionale sia del concetto che il dolore è sempre correlabile a danno tissutale in atto o anche solo potenziale.

Per molto tempo il dolore cronico è stato considerato come un sintomo di una malattia cronica che doveva essere individuata e trattata. La definizione stessa di “cronico” era legata a un criterio temporale estremamente variabile nella lettera- tura (1 mese – 3 mesi – 6 mesi).

Essendo, in effetti, difficile legare la cronicità solo al criterio temporale, si è riusciti a inquadrare meglio il dolore cronico nel momento in cui la letteratura scientifica ha stabilito due importanti elementi:

1) il dolore cronico è una malattia a sé stante;

2) il dolore è defi nito cronico non sulla base di un criterio temporale (da quanto tempo è presente), ma di un criterio fi siopatologico (il dolore è cronico quando la causa che lo ha generato non è più risolvibile). Queste due definizioni sono essenziali non solo per un mero criterio nosografi co o semantico, ma per indirizzare in modo più opportuno l’appropriatezza della terapia farmacologica.

Il dolore acuto è facilmente defi nibile per il suo carattere fi nalistico, con caratteristiche positive dal punto di vista ontogenetico; esso, infatti, rappresenta il sintomo che ci permette di evi- tare un pericolo o di riconoscere un danno alla nostra integrità fi sica o una perturbazione della nostra omeostasi; grazie a tale sintomo l’orga- nismo impedisce un aggravamento e facilita la riparazione del danno.

Il dolore cronico invece è per defi nizione afinalistico, non si correla specifi camente a un danno in atto e risolvibile; molto spesso il dolore cronico, o “malattia dolore”, è quindi l’esito di un danno che ha superato le capacità riparative/rigenerative dell’organismo. Esso non si connota tanto per la sua intensità, come il dolore acuto, ma per la sua fi siopatologia e sintomatologia complessa.

Il dolore può diventare cronico per tre situazioni diverse, nessuna delle quali necessariamente legata a fattori temporali:

– malattia cronica in cui il dolore è strettamente legato alla malattia stessa; – malattia cronica in cui il dolore deriva da meccanismi fisiopatologici propri oltre che da quelli generati dalla malattia;

– dolore con meccanismi completamente avulsi dal meccanismo che ha generato la malattia. Una volta distinto il dolore in acuto e cronico, è opportuno identificare il meccanismo fisiopatologico alla sua base, indagando se tale problematica neurologica nasca dal nocicettore (recettore deputato a tramutare il segnale fisico doloroso in segnale elettrico) – e in tal caso si parlerà di dolore nocicettivo – o piuttosto da una disfunzione del sistema nervoso somatosensoriale, generando dolore neuropatico.

Il dolore nocicettivo viene spesso trattato con farmaci antinfiammatori, ma tale terapia risulta appropriata solo se tale approccio permette la risoluzione dell’infi ammazione, altrimenti è più appropriato utilizzare altri farmaci che impediscano di provare dolore ma che siano dotati di un migliore profi lo di sicurezza, come gli oppioidi.

Il dolore neuropatico, invece, può avere un’origine periferica, quando l’alterazione nervosa è a carico del primo neurone, o centrale, quando l’alterazione è a livello del secondo o terzo neurone. È sempre associato a segni neurologici positivi o negativi ed è sempre riferito lungo la via o le vie nervose corrispondenti alla lesione.

Il dolore, quindi, può essere controllato o modulato in ognuno di questi “passaggi” e nel dettaglio:

– nella fase di trasduzione, bloccando la trasduzione del segnale da fisico a neurologico (ad esempio anestesia locale)

– nella fase di trasmissione, bloccando la trasmissione del segnale neurofisiologico lungo le fibre nervose (ad esempio anestesia di un nervo, o modulazione di segnale alterato lungo un nervo)

– nella fase di modulazione, riducendo o bloccando il segnale neurologico al passaggio tra un neurone e l’altro

– nella fase di percezione, modulando le aree di percezione del dolore per ridurre la componente cognitiva del paziente legata al dolore.

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