Trageale intubasie: wanneer, hoe en waarom om 'n kunsmatige lugweg vir die pasiënt te skep

Trageale intubasie behels die inbring van 'n buigsame buis in die lugpyp, deur die stembande, sodat iemand wat nie kan asemhaal nie, asem kan haal en die lugweg beskerm teen die inaseming van maagmateriaal.

Die meeste pasiënte wat 'n kunsmatige lugweg benodig, kan deur trageale intubasie bestuur word

  • Orotracheale (buis deur die mond ingevoeg)
  • Nasotracheale (buis deur die neus ingesteek)

Orotrageale intubasie is in die meeste gevalle verkieslik bo nasotracheale intubasie en word uitgevoer deur direkte laringoskopie of videolaryngoscopy.

Orotracheale intubasie word verkies by apnee en kritiek siek pasiënte omdat dit gewoonlik vinniger uitgevoer kan word as nasotracheale intubasie, wat gereserveer is vir waaksaamheid, pasiënte wat spontaan asemhaal of vir situasies waar die mondelinge roete vermy moet word.

Epistaxis is 'n ernstige komplikasie van nasofaryngeale intubasie. Die teenwoordigheid van bloed in die lugweg kan die laringoskopiese aansig verduister en intubasie bemoeilik.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Voor trageale intubasie

Maneuvers om 'n lugwegpatensie te skep en om die pasiënt te ventileer en te suurstof voor lugpypintubasie word altyd aangedui.

Nadat die besluit geneem is om te intubeer, is die volgende voorbereidende maatreëls

  • Korrekte posisie van die pasiënt (sien figuur Kop en nek posisionering vir lugwegopening)
  • Ventilasie met 100% suurstof
  • Voorbereiding van die nodige toerusting (insluitend suigtoestelle)
  • Soms medikasie

Ventilasie met 100% suurstof verwyder stikstof by gesonde pasiënte en verleng die veilige apnee-tyd aansienlik (die effek is minder by pasiënte met ernstige kardiopulmonale afwykings).

Strategieë om moeilike laringoskopie te voorspel (bv. Mallampati-telling, skildklier-mentum-afstand) is van beperkte waarde in 'n noodgeval.

Redders moet altyd bereid wees om 'n alternatiewe tegniek te gebruik (bv. Laringeale masker, klepmaskerventilasie, lugwegoperasies) as laringoskopie onsuksesvol is.

Lees ook: Trageostomie tydens intubasie by COVID-19-pasiënte: 'n opname oor huidige kliniese praktyk

Tydens hartstilstand, moet borskompressies nie onderbreek word om trageale intubasie te bewerkstellig nie

As redders nie kan intubeer terwyl kompressies uitgevoer word nie (of tydens die kort pouse wat plaasvind tydens veranderings in reddingsredders), moet 'n alternatiewe lugwegtegniek gebruik word.

Suig moet onmiddellik beskikbaar wees met 'n vaste instrument waarvan die punt tot by die mangels kom om afskeidings en ander materiaal uit die lugweg te verwyder.

Voorste cricoid druk (Sellick maneuver) is voorheen voor en tydens intubasie voorgestel om passiewe herhaling te voorkom.

Hierdie maneuver kan egter minder effektief wees as wat voorheen gedink is en kan die visualisering van die larinks tydens laringoskopie benadeel.

Medisyne om intubasie te vergemaklik, insluitende kalmeermiddels, spierverslappers, en soms vagolytika, word gewoonlik aan bewuste of halfbewuste pasiënte gegee voor laringoskopie.

Buiskeuse en voorbereiding vir trageale intubasie

Die meeste volwassenes kan 'n buis met 'n inwendige deursnee van ≥ 8 mm aanvaar; hierdie buise is verkieslik bo kleiner, omdat hulle

  • Weer minder weerstand teen lugvloei (verminder die werk van asemhaling)
  • Fasiliteer die aspirasie van afskeidings
  • Laat die gang van 'n brongoskoop toe
  • Kan nuttig wees om meganiese ventilasie te stop

Vir babas en kinders van ≥ 1 jaar word die grootte van die buis wat nie geboei is nie, bereken volgens die formule (ouderdom van die pasiënt + 16) / 4; dus moet 'n 4-jarige pasiënt 'n endotrageale buis van (4 + 16) / 4 = 5 mm kry.

Die buisgrootte wat deur hierdie formule voorgestel word, moet met 0.5 (1 buisgrootte) verminder word as 'n kelkbuis gebruik word.

Verwysingskaarte of -toestelle, soos die Broselow pediatriese noodband of die Pedi-Wheel, kan vinnig laryngoskooplemme en endotrageale buise vir babas en kinders vinnig identifiseer.

Vir volwassenes (en soms ook vir kinders), moet 'n stewige stylet in die buis geplaas word, en sorg dat die doorn 1-2 cm voor die distale einde van die endotrageale buis stop sodat die punt van die buis sag bly.

Die doorn moet dan gebruik word om die vorm van die buis reguit te maak tot aan die begin van die distale manchet; vanaf hierdie punt word die buis ongeveer 35 ° opwaarts gebuig in die vorm van 'n hokkiestok.

Hierdie spesifieke morfologie vergemaklik buisplasing en vermy die verduistering van die redder se siening van die stembande tydens buisgang.

Roetine-vulling van die distale manchet van die endotrageale buis met lug vir ballonbeheer is nie nodig nie; as hierdie tegniek gebruik word, moet daar sorg gedra word om alle lug te verwyder voordat die buis ingebring word.

Lees ook: Opdaterings oor vinnige volgorde-intubasie van Australiese HEMS

Posisioneringstegniek vir trageale intubasie

Suksesvolle intubasie tydens die eerste poging is belangrik.

Herhaalde laringoskopie (≥ 3 pogings) hou verband met baie hoër dosisse van hipoksemie, aspirasie en hartstilstand.

Benewens die regte posisionering, is 'n paar ander algemene beginsels noodsaaklik vir sukses:

  • Visualiseer die epiglottis
  • Visualiseer die posterior laringeale strukture (ideaal, die stembande)
  • Moenie op die buis druk nie, tensy die trageale invoeging seker is

Die laringoskoop word in die linkerhand gehou, en die lem word in die mond geplaas en gebruik as 'n hefboom om die kakebeen en tong op en weg van die redder af te beweeg, wat die posterior farinks visualiseer.

Dit is belangrik om kontak met die snytande te vermy en nie hoë druk op die laringeale strukture uit te oefen nie.

Identifikasie van die epiglottis is van die grootste belang. Deur die epiglottis te identifiseer, kan die operateur landmerke in die moeilike paaie herken en die laringoskooplem korrek posisioneer.

Die epiglottis kan teen die agterste wand van die keelholte lê, waar dit met ander slymvliese verbind word, of dit bly onder die water in die afskeidings wat die lugweg van die pasiënt onverbiddelik in hartstilstand vul.

Nadat die epiglottis gevind is, kan die operateur een van die twee tegnieke gebruik om dit op te lig:

  • Tipiese reguit lembenadering: die operateur tel die epiglottis op met die punt van die laringoskooplem
  • Tipiese geboë lembenadering: die praktisyn lig die epiglottis indirek op en beweeg dit uit die lyn van die terrein deur die lem in die vallecula te beweeg en teen die hipoepiglottiese ligament te druk.

Sukses met die geboë lem hang af van die korrekte posisie van die punt van die lem in die vallecula en die rigting van die hefkrag.

Die opheffing van die epiglottis met behulp van elke tegniek toon die posterior laringeale strukture (arytenoid kraakbeen, interarytenoid incisura), die glottis en die stembande

As die lempunt te diep ingesteek word, kan die landmerke van die larinks heeltemal afwesig wees, en die donker, sirkelvormige slokdarmgat kan verkeerd wees as die opening van die glottis.

As die identifisering van strukture moeilik is, kan manipulering van die larinks met die regterhand aan die voorkant van die nek (sodat die regter- en linkerhand kan saamwerk) die gesig van die larinks optimaliseer.

'N Ander tegniek behels die opheffing van die kop (opheffing op die vlak van die oksiput, nie atlanto-oksipitale verlenging nie), wat die onderkaak beweeg en die siglyn verbeter.

Hoofverhoging word nie aanbeveel by pasiënte met moontlike servikale ruggraatbesering nie, en dit is moeilik by die ernstig vetsugtige pasiënt (wat vooraf in 'n oprit of opwaartse posisie geplaas moet word).

In optimale visie kan die stembande duidelik gesien word. As die stembande nie gesien word nie, moet die posterior laringeale landmerke ten minste gevisualiseer word en moet die punt van die buis gesien word as dit oor die interarytenoid incisura en posterior kraakbeen gaan.

Lees ook: Intubasie tydens KPR het gepaard gegaan met erger oorlewings- en breingesondheid

Redders moet die laringeale landmerke duidelik identifiseer om potensieel dodelike esofageale intubasie te voorkom

As redders nie seker is of die buis in die lugpyp oorgaan nie, moet die buis nie geplaas word nie.

Sodra optimale visie bereik is, steek die regterhand die buis deur die larinks in die lugpyp (as die operateur druk op die voorste larinks met die regterhand uitoefen, moet 'n assistent voortgaan om hierdie druk uit te oefen).

As die buis nie maklik verbygaan nie, kan die buis 90 ° met die kloksgewys draai, dit help om makliker by die voorste lugpypringe te beweeg.

Voordat die laringoskoop verwyder word, moet die operateur seker maak dat die buis tussen die stembande beweeg.

Die geskikte buisdiepte is gewoonlik tussen 21 en 23 cm by volwassenes en drie keer die grootte van die endotrageale buis by kinders (3 cm vir 'n 12 mm endotrageale buis; 4.0 cm vir 'n 16.5 mm endotrageale buis).

By volwassenes migreer die buis gewoonlik na die regter hoofbrongus as dit per ongeluk gevorder word.

Alternatiewe toestelle vir trageale intubasie

Verskeie toestelle en tegnieke word toenemend gebruik vir intubasie in gevalle van mislukte laringoskopie of as 'n aanvanklike benadering tot intubasie.

Hierdie toestelle sluit in

  • Video laringoskope
  • Laringoskope met 'n spieël
  • Laringeale masker met 'n lumen wat trageale intubasie moontlik maak
  • Fibroscope en optiese kladjies
  • Buiswisselaar

Elke toestel het sy eie besonderhede; redders wat ervare is in standaard laryngoskopiese intubasietegnieke, moet nie aanvaar dat hulle een van hierdie toestelle sal kan gebruik nie (veral na die gebruik van kure) sonder om eers vertroud te raak daarmee.

Video-laringoskope en laringoskope met spieëls laat gebruikers die ronding van die tong rondkyk en bied gewoonlik uitstekende laringeale visualisering.

Die buis het egter 'n veel groter krommingshoek nodig om die tong te omseil en kan dus moeiliker wees om te manipuleer en in te plaas.

Sommige laringeale maskers het 'n gang wat endotrageale intubasie moontlik maak.

Om 'n endotrageale buis deur 'n laringeale masker te lei, moet redders weet hoe om die masker optimaal oor die laringeale aditus te plaas; soms is daar meganiese probleme om die endotrageale buis te slaag.

Buigsame veselskope en optiese gom is baie maklik om te hanteer en kan gebruik word by pasiënte met anatomiese afwykings.

Opleiding is egter nodig om laringeale landmerke in fibreoptiese visie te herken

In vergelyking met video-laringoskope en spieël-laringoskope, is veselkope moeiliker hanteerbaar en is hulle meer geneig tot probleme in die teenwoordigheid van bloed en afskeidings; Verder skei en verdeel dit nie weefsels nie, maar moet dit deur deursigtige kanale beweeg.

Buiswisselaars (gewoonlik elastiese gom-bougies genoem) is semi-rigiede stilette wat gebruik kan word wanneer visualisering van die larinks nie optimaal is nie (bv. Die epiglottis is sigbaar, maar die laringeale opening is nie).

In sulke gevalle word die inleiding langs die onderste oppervlak van die epiglottis gelei; vanaf hierdie punt is die invoeging in die tragea waarskynlik.

Trageale toetrede word voorgestel deur tasbare terugvoer, waargeneem as die punt oor die tragea ringe gly.

'N Endotrageale buis word dan oor die buiswisselaar in die lugpyp geplaas.

As die buis oor 'n inleiding of brongoskoop gelei word, eindig die punt soms op die regterpiglottiese vou. As u die buis antikloksgewys draai, maak u die punt vry en laat dit vrylik voortgaan.

Na invoeging

Die doorn word verwyder en die manchet met 'n 10 ml spuit met lug opgeblaas; 'n manometer word gebruik om te verifieer dat die manchetdruk <30 cm-H2O is. Die endotrageale buise van die regte grootte kan baie <10 ml lug benodig om die korrekte druk uit te oefen.

Nadat die manchet opgeblaas is, moet die buisplasing op verskillende maniere nagegaan word, insluitend:

  • Inspeksie en auskultasie
  • Opsporing van koolstofdioksied
  • Toestelle vir die opsporing van slokdarmintubasie
  • Soms, borskas X-straal

As die buis reg geposisioneer is, moet die ventilasie met die hand simmetriese uitbreiding van die bors veroorsaak, 'n goeie vesikulêre geruis oor albei longe, sonder om te gorrel oor die boonste buik.

Uitasemlug moet koolstofdioksied bevat terwyl maaglug nie; die opsporing van koolstofdioksied deur 'n kolorimetriese koolstofdioksied-eindtydtoestel of deur capnografiese golf, bevestig die trageale plasing.

Tydens langdurige hartstilstand (dws met min of geen metaboliese aktiwiteit) kan koolstofdioksied egter onopspoorbaar wees, selfs met die korrekte plasing van die buis. In sulke gevalle kan 'n slukdermintubasie-opspoordertoestel gebruik word.

Hierdie toestelle gebruik 'n opblaaslamp of 'n groot spuit om negatiewe druk op die endotrageale buis uit te oefen.

Die buigsame slukderm werk saam, en min of geen lugvloei kom in die toestel in nie; daarenteen werk die starre lugpyp nie saam nie, en die gevolglike lugvloei bevestig die trageale plasing.

In die afwesigheid van hartstilstand word die plasing van die buis ook gewoonlik bevestig met 'n borskas-röntgenfoto.

Nadat die korrekte posisie bevestig is, moet die buis met 'n kommersieel beskikbare toestel of kleefband vasgemaak word.

Adapters verbind die endotrageale buis met 'n ventilasiekolf, met die T-buis wat bevochtiging en suurstof bied, of met 'n meganiese ventilator.

Endotrageale buise kan beweeg, veral in chaotiese resussitasiesituasies, dus moet die buis se posisie gereeld gekontroleer word

As daar geen asemhalingsklanke aan die linkerkant is nie, is intubasie van die regter hoofbrongus heel waarskynliker as 'n hipertensiewe pneumotoraks, maar albei moet in ag geneem word.

Nasotracheale intubasie

As pasiënte spontaan asemhaal, kan nasotrageale intubasie in sekere noodsituasies gebruik word, byvoorbeeld wanneer pasiënte ernstige mond- of servikale misvormings het (bv. Letsels, oedeem, bewegingsbeperking) wat laringoskopie bemoeilik.

Nasotracheale intubasie is absoluut teenaangedui by pasiënte met bekende of vermoedelike breuke in die middel- of skedelbasis.

Histories is neusintubasie ook gebruik wanneer genesende middels nie beskikbaar of verbode was nie (bv. Buite die hospitaal, in sommige noodafdelings) en vir pasiënte met tagipnee, hiperpnee en gedwonge sitposisie (bv. Diegene met hartversaking) kan die buis geleidelik in die lugweg in beweeg.

Die beskikbaarheid van nie-indringende ventilasiemiddele (bv. Positiewe lugwegdruk op twee vlakke), verbeterde beskikbaarheid en opleiding in die gebruik van intubasie-middels, en nuwe lugwegtoestelle het die gebruik van neusintubasie aansienlik verminder.

Bykomende oorwegings sluit in die probleme wat verband hou met neusintubasie, waaronder sinusitis (konstant na 3 dae), en die feit dat buise van voldoende grootte om brongoskopie moontlik te maak (bv. ≥ 8 mm) selde nasaal kan plaas.

Wanneer naso-trageale intubasie uitgevoer word, moet 'n vasokonstrictor (bv. Fenylefrine) en 'n aktuele narkose (bv. Bensokaïen, lidokain) op die neusslymvlies en larinks toegedien word om bloeding te voorkom en beskermende reflekse te demp.

Sommige pasiënte benodig ook kalmeermiddels, opiate of dissosiatiewe EV-middels.

Nadat die neusslymvlies voorberei is, moet 'n sagte nasofaryngeale kanule ingevoeg word om die geselekteerde neusgang voldoende te verseker en om 'n buis te skep vir aktuele medikasie vir die farinks en larinks.

Die nasofaryngeale kanule kan geplaas word met behulp van 'n eenvoudige of narkose-verrykte gel (bv. Lidokain).

Die nasofaryngeale kanule word verwyder nadat die keelslymvlies die spuitmiddel ontvang het.

Die neus-trageale buis word dan ongeveer 14 cm diep ingesteek (net bokant die aditus van die larinks by die meeste volwassenes); op hierdie stadium moet die lugvloei belaglik wees. Terwyl die pasiënt inasem en die stembande oopmaak, word die buis onmiddellik in die lugpyp gedruk.

'N Aanvanklike mislukte inbringpoging laat die pasiënt dikwels hoes.

Operateurs moet hierdie gebeurtenis verwag, wat 'n tweede geleentheid bied om die buis deur 'n oop glans te lei.

Buigsamer endotrageale buise met 'n verstelbare punt verbeter die kanse op sukses.

Sommige redders versag buise deur dit in warm water te plaas om die risiko van bloeding te verminder en om die invoeging te vergemaklik.

'N Klein fluitjie wat in die handel beskikbaar is, kan ook aan die proksimale verbindingsstuk van die buis geheg word om die klank van lugvloei te beklemtoon wanneer die buis in die regte posisie oor die larinks en in die lugpyp is.

Komplikasies van trageale intubasie

Komplikasies sluit in

  • Direkte trauma
  • Slokdarmintubasie
  • Trageale erosie of stenose

Laringoskopie kan lippe, tande, tong en supraglottiese en subglottiese gebiede beskadig.

Plaas die buis in die slukderm, as dit nie herken word nie, lei dit tot ventilasie en kan dit die dood of hipoksiese besering veroorsaak.

Insufflasie deur 'n buis in die slukderm veroorsaak herhaling, wat kan lei tot inaseming, die daaropvolgende ventilasie deur klepballon en masker, en obskue visie in daaropvolgende intubasiepogings.

Enige buis van die translaryngeale kan die stembande tot 'n mate beskadig; soms kom ulserasie, ischemie en verlengde stembandverlamming voor.

Subglottiese stenose kan laat voorkom (gewoonlik na 3-4 weke).

Erosie van die tragea is skaars. Dit is gewoonlik die gevolg van buitensporige hoë mansjetdruk.

Selde kom bloedings van hoofvate (bv. Anonieme slagaar), fistels (veral tracheesofageale) en trageale stenose voor.

Die gebruik van hoë volume lae-druk-koptelefoon met gepaste buise en gereelde meting van manchetdruk (elke 8 uur) terwyl dit <30 cm-H2O gehou word, verminder die risiko van iskemiese druknekrose, maar pasiënte in skok, met lae hart uitset of met sepsis bly besonder vatbaar.

Lees ook:

Vinnige volgorde-intubasie deur intensiewe sorgvlugparamedici in Victoria, Australië

Bron:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Departement Anesthesiologie, Afdeling Geneeskunde vir Kritieke Sorg

Jy kan ook graag