Mediese Hoek - Bestuur van Tachikardiale Aritmieë in Swangerskap

Vergeleke met die bevolking wat nie swanger is nie, is hartaritmieë skaars in swangerskap, met 'n voorkoms van ongeveer 1.2 per 1000 swanger vroue. Dit kan egter die moeder en kind se gesondheid negatief beïnvloed, veral as dit tot hipoperfusie lei.

Dit is dus belangrik om vinnig aan te spreek. Verder is dit belangrik om te verstaan ​​dat die behandeling van aritmieë tydens swangerskap aansienlik kan verskil van die nie-swanger pasiënt as gevolg van die moontlike gevolge van anti-aritmiese medikasie en elektriese terapie met kalmering. Dit is dus 'n kort oorsig van die evaluering en hantering van die swanger pasiënt wat 'n tachy-aritmie kan voorlê aan die noodgevalle. Patologiese bradikardie is baie skaars tydens swangerskap en sal nie in hierdie huidige artikel behandel word nie.

 

Behandeling van tagikardiale aritmieë tydens swangerskap: drie gevalle

Geval 1: 'N 37-jarige G1P0-vrou op ongeveer 17 weke draagtyd bied 'n ernstige klag aan die noodgevalle-afdeling (ED). Sy ontken enige mediese geskiedenis in die verlede. Haar hartklop is 180 slae per minuut (bpm), maar andersins is haar vitale tekens binne normale perke. Sy ontken borspyn. Haar elektrokardiogram (EKG) word hieronder getoon:

case1ecg

Geval 2:  'N 21-jarige G1P0-vroulike vrou by ongeveer 16-weke se gestasie-ouderdom, bied 'n hoofklag van die synkope. Sy kom by die ED aan met 'n klag van ligkoppigheid, maar is waaksaam en georiënteerd en kan praat. Sy kla van sagte pyn op die bors. Haar hartklop is 160 bpm en haar bloeddruk is 85 / 60 mmHg. Haar ander belangrike tekens is binne normale perke.

case2ecg

Geval 3: 'N 40-jarige G4P3-vrou met ongeveer 12-weke swangerskapsduur, bied die afgelope paar dae hartkloppings. Sy ontken borspyn, sinkope of kortasem. Sy ontken enige vorige mediese geskiedenis en ontken enige medikasie. Haar aanvanklike hartklop is 165 bpm (onreëlmatig) en haar bloeddruk is 130 / 80 mmHg. Haar EKG word soos volg getoon:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Algemene Fisiologie: Kort oorsig

Aritmieë tydens swangerskap kan veroorsaak word deur 'n aantal oorsake, insluitend aangebore hartsiektes, kanopatie, en ander strukturele hartsiektes. Voorbeelde sluit in Wolff Parkinson White Disease, pulmonale hipertensie, Marfan-sindroom met 'n verwaterde aorta-wortel, aritmogeen dysplasie van die regterventrikel, en selfs hartvatsiekte.

Dit kan ook wees as gevolg van redes wat gereeld by nie-swanger pasiënte gesien word, soos idiopaties, infeksie / sepsis, elektrolietafwykings, medikasie, gifstowwe, longemboli en hipertireose. Soortgelyk aan die algemene bevolking, moet hierdie oorsake ook in ag geneem word vir die onderliggende oorsaak van die aritmie.

Vir sommige swanger pasiënte kan 'n aritmie herhaal word van 'n voorheen gediagnoseerde hartsiekte of 'n eerste aanbieding. As gevolg van die vele fisiologiese veranderinge en spanning op die kardiovaskulêre stelsel, kan swangerskap aritmieë by sommige vroue met ongediagnoseerde strukturele hartsiektes veroorsaak.

Verder, by vroue met 'n bekende tachy-aritmie, kan swangerskap 'n verhoogde risiko van herhaling of verergering van die disritmie veroorsaak. 'N Deeglike familie- en persoonlike geskiedenis van strukturele hartsiektes moet benewens 'n familiegeskiedenis van skielike of onverklaarbare dood verkry word.

Hartkloppings is gewoonlik goedaardig en lewensgevaarlike aritmieë is skaars by swanger pasiënte, maar evaluering vir meer ernstige aritmie is altyd nodig vanuit 'n noodmedisyne standpunt. Soos voorheen genoem, is die beoordeling van onderliggende omkeerbare oorsake soos infeksie, hipertireose en toksiene belangrik. As daar egter geen onderliggende oorsaak gevind kan word nie en / of die pasiënt onstabiel is, is mediese en / of elektriese bestuur geregverdig.

 

Onstabiele ritmes

In 'n onstabiele pasiënt maak die American Heart Association (AHA) die volgende aanbevelings (alle vlak C aanbevelings-konsensus opinie van kundiges, gevallestudies of standaard van sorg):

(a) Plaas die pasiënt in die volle linker-laterale decubitus posisie om aortokavale kompressie te verlig.

(b) Gee 100% suurstof deur die fasemask om hipoksemie te behandel en te voorkom.

(c) Ideaal gesien moet intraveneuse (IV) toegang bo die diafragma gevestig word om te verseker dat medikasie voldoende in die sirkulasie versprei kan word (nie deur die baarmoeder baarmoeder geblokkeer nie)

(d) Evalueer vir enige onderliggende oorsake van die pasiënt se simptome.

Net soos by nie-swanger pasiënte met 'n onstabiele tagikardie wat hemodinamiese kompromie veroorsaak, word kardioversie met onmiddellike gelykstroom (DC) aangedui. In die algemeen is gevind dat DC-kardioversie veilig is in alle trimesters van swangerskap, maar dit hou 'n klein risiko in om 'n fetale aritmie te veroorsaak. Daarom word dit sterk aanbeveel dat kardioversie, indien moontlik, gedoen moet word met gelyktydige fetale monitering en die beskikbaarheid van 'n noodkeisersnee (C-afdeling). Vroue in latere stadiums van swangerskap moet hul bekken na links laat kantel om die vena cava saam te pers, maar die proses, insluitend die toediening van elektrisiteit, is anders as by nie-swanger pasiënte. Hoër dosisse energie (tot 360J) in vuurvaste gevalle bly steeds veilig vir beide die moeder en die fetus.

 

Medikasie opsies vir sedasie (vir kardioversie)

Hierdie artikel is ook nie bedoel om 'n oorsig van veilige sedasie in swangerskap te wees nie. Egter 'n paar uitstekende artikels oor sedasie in swangerskap sluit in:

Neuman G, Koren G. MOTHERIESE RONDE: Veiligheid van Prosedurele Sedasie in Swangerskap. J Obstet Gynaecol Kan 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Riglyne vir endoskopie by swanger en lakterende vroue. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabiele Tachyaritmieë

Die meeste aritmieë tydens swangerskap is stabiel en kan met konserwatiewe terapieë bestuur word. Medikasie terapie moet oorweeg word by pasiënte wat simptomaties en / of tachyaritmes het wat tot negatiewe hemodinamiese of fisiologiese komplikasies kan lei. Natuurlik moet enige beduidende akute hemodinamiese kompromie die verskaffer oorweeg om kardioversie te oorweeg, soos hierbo genoem.

Daarbenewens moet, soos voorheen bespreek, 'n deeglike geskiedenis en fisieke gedoen word om enige omkeerbare oorsake van die aritmie soos 'n pulmonêre embolisme, hipertiroïedisme, bloeding of infeksies uit te sluit. 'N Geskiedenis van vorige episodes en / of 'n geskiedenis van strukturele hartsiektes is ook belangrik om te verkry. Sodra omkeerbare oorsake uitgesluit word en 'n deeglike geskiedenis verkry word, kan 'n primêre stabiele aritmie wat geneesmiddelterapie vereis, oorweeg word.

Die risiko van medikasie op die moeder en fetus moet hersien word voordat dit toegedien word. Die meeste anti-aritmiese medikasie is nie stelselmatig tydens swangerskap bestudeer nie, en dit moet dus as potensieel skadelik beskou word tydens swangerskap.

Die meeste van hierdie middels word gemerk as 'n voedsel- en dwelmadministrasie (FDA) kategorie C, behalwe vir amiodaron en atenolol, wat as kategorie D gemerk is. As 'n oorsig, beteken kategorie C dat die risiko nie uitgesluit kan word nie en enige kategorie C-medikasie moet wees word slegs gebruik as die potensiële voordele swaarder weeg as die potensiële risiko's vir die fetus. Kategorie D beteken dat daar bewyse van risiko is. Dit kan 'n voordeel van hierdie middel wees, maar dat pasiënte in kennis gestel moet word van alle risiko's van die middel voordat dit gegee word.

Daar moet op gelet word dat die FDA vanaf Junie 2015 'n verandering aan die etikettering in swangerskapskategorieë begin het en dat die gebruik van letters uitgefaseer sal word. In plaas van briewe, sal 'n narratiewe opsomming voorsien word gebaseer op die risiko van elke medikasie.

Enige medikasie wat na 30 Junie 2015 aan die FDA voorgelê word, sal onmiddellik die nuwe formaat gebruik en dat alle voorskrifmedisyne wat na Junie 2001 goedgekeur is, binne 3-5 jaar nuwe etikettering sal hê. Die meeste van hierdie anti-aritmiese medisyne val tans nog onder die ou letterkategorie-etikettering, maar dit kan in die toekoms verander.

Teratogeniese risiko's is ook die hoogste in die eerste agt weke na bevrugting en daarom moet veral vroeë swangerskap met dwelmterapie (18) veral aandag geniet. Dit is nie te sê daar is geen risiko in die ander stadiums van swangerskap nie, maar die risiko vir die fetus word aansienlik verminder na die eerste agt weke.

Ten slotte moet onthou word dat baie van die fisiologiese veranderinge van swangerskap dwelmmetabolisme sal beïnvloed. Sommige van hierdie veranderinge sluit in verhoogde plasma volume, vermindering in plasmaproteïene, veranderinge in renale klaring van dwelms en veranderde gastro-intestinale absorpsie. Progesteroonvlakke verhoog ook, wat hepatiese metabolisme kan beïnvloed. Dus, die administrasie van die laagste effektiewe dosis medikasie is verstandig in hierdie pasiëntpopulasie.

 

Gevolgtrekkings

Hoewel daar 'n paar verskille is, is die hantering van takikardiese aritmieë in swangerskap baie soortgelyk aan die nie-swanger pasiënt. GS-kardioversering moet altyd uitgevoer word by pasiënte met hemodinamiese onstabiliteitFarmakologiese kardioversering van supraventrikulêre en ventrikulêre aritmieë is moontlik in die stal pasiënt. Geen dwelms is heeltemal veilig tydens swangerskap nie, maar die meeste is kategorie C geklassifiseer tydens swangerskap en indien die voordeel die risiko oorskry, kan die medikasie gegee word.  Amiodarone en atenolol is twee medisyne wat vermy moet word in die swanger pasiënt, veral in die eerste trimester. Tempokontrole met beta-blokkers of kalsiumkanaalblokkers is 'n opsie by pasiënte met supraventrikulêre takikardieë wat nie onmiddellik kandidate vir kardioversering is nie.Stroke risiko moet nog verantwoord word en met risiko moet pasiënte met LMWH verdik word of vitamien K antagoniste (slegs in die 2nd en 3rd trimesters en nie in die laaste maand van swangerskap nie). Ten slotte, noukeurige hartmonitering van beide die moeder en fetus en die beskikbaarheid van noodgevalle. C-afdeling moet beskikbaar wees wanneer medikasie of kardioversie aangedui word.. Ten slotte, maar belangriker, verloskunde en kardiologie konsultasie is versigtig wanneer 'n swanger pasiënt met 'n abnormale takikardiese aritmie aan die ED voorlê.

 

Saakresolusie

Geval 1: Die pasiënt in hierdie geval het nuwe begin AVNRT. Haar elektroliete is normaal, haar skildklierfunksie is normaal en haar infeksie is negatief. Aangesien haar vitale tekens andersins stabiel is en sy ontken borspyn, adenosien 6mg IV druk word toegedien. Haar ritme keer terug na die normale sinus ritme en sy word tuis gelos met 'n noue kardiologie en verloskundige opvolg.

Case 2: Hierdie pasiënt het onstabiele ventrikulêre takykardie. Sy is onmiddellik kardiovertensieer met gelykstroom. Sy is uiteindelik gevind dat die regter-ventrikulêre (RV) uitloopkanaaltakikardie plaasvind. Verloskunde en kardiologie is geraadpleeg en die pasiënt is toegelaat vir moeder- en fetale hartmonitering. Sy is uiteindelik ontslaan met 'n beta-blocker vir profylaxis en kardiologie-opvolg.

 Geval 3: Die laaste pasiënt het atriale fibrillasie met vinnige ventrikulêre respons. Haar opgradering vir infeksie is ook negatief en haar skildklierfunksie toetse en elektroliete is normaal. Aangesien haar simptome al vir 'n paar dae teenwoordig was, is koersbeheer gekies. Metoprolol is gegee en sy het voldoende tariefbeheer behaal. Sy is toegelaat vir 'n transesofageale eggo voor kardioversie en uiteindelik is sy teruggekeer na normale sinusritme.

 

BRON

Jy kan ook graag