الاستيقاظ في وضعية الانبطاح لمنع التنبيب أو الوفاة لدى مرضى كوفيد: دراسة في The Lancet Respiratory Medicine

يراجع تقييم نقدي موجز مقالًا في The Lancet Respiratory Medicine حقق في فعالية وضعية الاستيقاظ أثناء الاستيقاظ لمنع التنبيب أو الوفاة في المرضى المصابين بفيروس COVID-19 الشديد

مرضى كوفيد في وضعية الانبطاح مستيقظين لمنع التنبيب أو الموت ، تقييم نقدي موجز

يستكشف هذا التقييم النقدي الموجز مقالًا في The Lancet Respiratory Medicine قام بتقييم فعالية وضعية الاستيقاظ أثناء الاستيقاظ لمنع التنبيب أو الوفاة لدى المرضى المصابين بفيروس COVID-19 الحاد.

استخدمت هذه التجربة الوصفية تصميمًا جديدًا للدراسة سمح بالجمع بين ست تجارب وطنية متزامنة معشاة ذات شواهد ومفتوحة التسمية.

في وقت مبكر من جائحة COVID-19 ، كان يُعتقد أن وضع الاستيقاظ في وضع الاستيقاظ في المرضى غير تحت التنبيب هو تدخل مفيد للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد بسبب نقص تأكسج الدم ، ولكن الفائدة النظرية استندت إلى أدلة منخفضة الجودة.

كان الأطباء على استعداد لمحاولة وضع مستيقظ للمرضى المصابين بـ COVID-19 بسبب القلق من أن التهوية الميكانيكية الغازية ستصبح موردًا محدودًا وأنها مصحوبة بأضرار مرتبطة

استعرض تقييم نقدي موجز سابق الدراسة الجماعية القائمة على الملاحظة التي أجراها Caputo et al والتي أظهرت تحسن الأوكسجين مع وضع الاستيقاظ في وضع الاستيقاظ لمرضى قسم الطوارئ الذين يعانون من فشل تنفسي بسبب COVID-19.2

كانت هناك أيضًا دراسات قائمة على وحدة العناية المركزة لأدلة جودة مماثلة تُظهر فائدة

يستكشف هذا التقييم النقدي الموجز مقالًا بقلم إيرمان وآخرون ، والذي يهدف إلى تقييم فعالية وضعية الاستيقاظ أثناء الاستيقاظ لمنع التنبيب أو الوفاة في المرضى المصابين بـ COVID-19.4.

حققت هذه التجربة التلوية في فشل الجهاز التنفسي الحاد الناجم عن نقص تأكسج الدم الناجم عن COVID-19 باستخدام تصميم دراسة جديد سمح بالجمع بين ست تجارب وطنية متزامنة عشوائية وخاضعة للرقابة ومفتوحة التسمية.

وافق المحققون من التجارب في كندا ، وفرنسا ، وأيرلندا ، والمكسيك ، والولايات المتحدة ، وإسبانيا على الجمع بين بيانات المريض الفردية مسبقًا مع تجنب العقبات اللوجستية في الوقت نفسه لإعداد تجربة متعددة الجنسيات ، وبالتالي الاستفادة من مزايا التصميم المرتقب والقوة العالية.

وافق المحققون على الإبلاغ عن البيانات بشكل تعاوني وإجراء تحليل مؤقت مستمر للبيانات ، وإذا لزم الأمر ، إنهاء التسجيل في كل تجربة وطنية بمجرد فقدان التوازن.

قبل هذه التجربة التلوية ، كانت هناك أدلة متضاربة منخفضة الجودة فيما يتعلق بفوائد وضعية الاستيقاظ في وضع الاستيقاظ في المرضى غير تحت التنبيب.

لا يزال هناك أيضًا سؤال حول ما إذا كان من الضار تأخير التنبيب حتى لو كان هناك تحسن عابر في الأوكسجين أثناء وضعية الاستيقاظ.

كان المرضى المسجلين من البالغين المصابين بفشل تنفسي نقص تأكسج الدم (Pao2 / Fio2 300 ملم زئبق) بسبب الالتهاب الرئوي COVID-19 الذي يتطلب قنية أنفية عالية التدفق. في المجموع ، تم اختيار 1126 مريضًا بشكل عشوائي بعد معايير الاستبعاد (على سبيل المثال ، عدم استقرار الدورة الدموية ، الحمل).

تم تعيين ما مجموعه 564 مريضا في مجموعة وضعية اليقظة المعرضة و 559 تم تعيينهم للرعاية القياسية

كانت المجموعتان متوازنتين جيدًا فيما يتعلق بالعمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم والمعايير السريرية والموقع والأمراض المصاحبة.

تم تشجيع المرضى في مجموعة وضعية الاستيقاظ على الاستلقاء في وضعية الانبطاح "لأطول فترة ممكنة وبقدر الإمكان كل يوم".

اعتبر الوضع المعرض في مجموعة الرعاية القياسية انتهاكًا للبروتوكول.

وافق المحققون من كل دولة على مواءمة معايير التنبيب: تفاقم فشل الجهاز التنفسي (معدل التنفس> 40 نفسًا / دقيقة ، إجهاد عضلات الجهاز التنفسي ، الحماض التنفسي بدرجة حموضة أقل من 7.25 ، إفرازات القصبة الهوائية الغزيرة ، نقص الأكسجة الحاد مع Spo2 <90٪ على الرغم من Fio2 0.8) أو عدم استقرار الدورة الدموية أو تدهور الحالة العقلية.

كانت النتائج متسقة أيضًا بين التجارب الوطنية المختلفة مع تحديد النتيجة الأولية على أنها فشل العلاج في 28 يومًا (التنبيب أو الموت).

تضمنت النتائج الثانوية التنبيب والموت بشكل منفصل ، وكذلك الأحداث الهامة المتعلقة بالسلامة.

أظهرت النتائج أن وضعية الاستيقاظ قللت من حدوث فشل العلاج خلال 28 يومًا من التسجيل ، من 46٪ إلى 40٪. كانت النتيجة المركبة الأولية التنبيب أو الموت.

شوهدت الفائدة في المقام الأول في منع التنبيب.

لكل 14 مريضا خضعوا لوضعية الاستيقاظ ، تم منع تنبيب واحد

من المهم ملاحظة أن معدل الوفيات وحده لم يكن مختلفًا بشكل كبير ، على الرغم من وجود اتجاه طفيف نحو زيادة الوفيات في المجموعة الضابطة (21٪ مقابل 24٪).

والجدير بالذكر أنه لم يكن هناك تفاعل مكتشف بين متطلبات الأوكسجين الأولية والتأثير على النتيجة الأولية ، على الرغم من أن الدراسة لم تكن تهدف إلى تقييم هذا الارتباط.

ومن المثير للاهتمام ، أن المرضى الذين لديهم متوسط ​​المدة اليومية لوضعية الاستيقاظ والاستيقاظ كانوا أكثر عرضة لنجاح العلاج مما يدل على وجود علاقة بين الجرعة والاستجابة.

أولئك الذين تم نطقهم لمدة تزيد عن 8 ساعات في اليوم كان معدل فشلهم 17 ٪ فقط مقارنة بمعدل فشل 48 ٪ في المرضى الذين تم نطقهم لمدة تقل عن 8 ساعات في اليوم.

تم إنشاء فترة عالية من وضعية الانبطاح في المقام الأول في تجربة المكسيك وهي فرضية تولد في هذه المرحلة.

اشتبه المؤلفون في أن الالتزام بجلسات تحديد المواقع الأطول قد يكون له فائدة أكبر مما تظهره هذه البيانات ، لكنهم لاحظوا أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لمعرفة هذا التأثير.

لوحظت التأثيرات الفسيولوجية أيضًا ، مع تحسينات الأوكسجين التي لوحظت خلال جلسات تحديد المواقع المعرضة الأولية لمجموعة التدخل.

كما كان هناك انخفاض في معدل التنفس.

يقترح المؤلفون ، كما تم الافتراض سابقًا ، أن الفائدة تأتي من انخفاض التحويلة السنخية وإصابة الرئة الذاتية بالإضافة إلى تحسين التوظيف ، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد ذلك.

التدخل آمن ، مع معدلات متشابهة من تكسير الجلد ، قيءو إزاحة الخط.

لم تحدث السكتات القلبية أثناء وضعية الاستيقاظ والاستيقاظ ، وبما أن معدل الوفيات كان مشابهًا في هذه الدراسة ، فلا توجد بيانات تشير إلى ضرر التدخل.

لوحظ القيود المناسبة من قبل المؤلفين.

لم تكن هناك طريقة لتعمية الأطباء عن هذا التدخل ، والذي كان يمكن أن يكون له تأثير غير مرئي على اتخاذ القرار السريري.

يعترف المؤلفون بإمكانية أنه ، على الرغم من معايير التنبيب الواضحة ، قد يكون لدى الأطباء المعالجين عتبة أقل للتنبيب في مجموعة الرعاية القياسية.

لاحظ المؤلفون أيضًا أن انتهاكًا للبروتوكول حدث في 10 ٪ من مجموعة الرعاية القياسية ، الذين خضعوا لجلسة واحدة على الأقل من وضعية الاستيقاظ.

هذا من شأنه فقط التقليل من فائدة التدخل في تحليل نية العلاج.

يبدو أن إيرمان وآخرون يظهرون دليلًا واضحًا على أن وضعية الاستيقاظ والاستيقاظ لها فائدة تتمحور حول المريض.

يعد وضع الاستيقاظ في وضع الاستيقاظ مفيدًا في منع التنبيب عند المرضى البالغين المصابين بفشل الجهاز التنفسي بنقص التأكسج الناتج عن الالتهاب الرئوي COVID-19 الذي يتطلب قنية أنفية عالية التدفق.

بينما يجب أن يكون المرضى قادرين على التعاون مع هذا التدخل ، تؤكد هذه الدراسة أن الآثار السلبية منخفضة ولا تزيد من معدل الوفيات لدى المرضى الذين يحتاجون في النهاية إلى التنبيب.

مراجع حسابات

  1. Scaravilli V و Grasselli G و Castagna L et al. تعمل وضعية الانبطاح على تحسين الأوكسجين لدى المرضى الذين يتنفسون تلقائيًا غير تحت التنبيب والذين يعانون من قصور تنفسي حاد بنقص تأكسج الدم: دراسة بأثر رجعي. العناية الحرجة. 2015 ديسمبر ؛ 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
  2. Caputo ND ، Strayer RJ ، Levitan R. التملص الذاتي المبكر في المرضى المستيقظين وغير المنبوبين في قسم الطوارئ: تجربة ED الفردية أثناء جائحة COVID-19. أكاد إميرج ميد. 2020 مايو ؛ 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
  3. Prud'homme E و Trigui Y و Elharrar X وآخرون. تأثير وضعية الانبطاح على الدعم التنفسي للمرضى غير المنقبين المصابين بـ COVID-19 والفشل التنفسي الحاد لنقص تأكسج الدم: دراسة أترابية مطابقة بأثر رجعي. صدر. 2021 يوليو ؛ 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
  4. إيرمان إس ، لي جي ، إيبارا إسترادا إم ، وآخرون ؛ مجموعة Meta-Trial لتحديد المواقع المعرضة للاستيقاظ. وضع مستيقظ معرضًا لفشل الجهاز التنفسي الحاد الناجم عن نقص تأكسج الدم COVID-19: تجربة وصفية عشوائية ، خاضعة للرقابة ، متعددة الجنسيات ، مفتوحة التسمية. لانسيت ريسبير ميد. 2021 20 أغسطس ؛ S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

اقرأ أيضا:

التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض

التنبيب الرغامي في مرضى الأطفال: أجهزة للخطوط الجوية فوق المزمار

المصدر

ريان إن بارنيكل ، دكتوراه في الطب ، MSEd / جمعية طب الرعاية الحرجة

قد يعجبك ايضا