نقص تروية الأمعاء: البقاء على قيد الحياة ، الاختبارات ، العلاج ، الرعاية اللاحقة
في الطب ، يشير مصطلح `` نقص تروية الأمعاء '' إلى تغير في الدورة الدموية في أنسجة الأمعاء ، بسبب أسباب مختلفة ، مثل انسداد الشريان الذي ينقل الدم المؤكسج إلى الأمعاء ، وكذلك تغيير التدفق الوريدي المعوي
أنواع إقفار الأمعاء:
لذلك يتم التمييز بين نقص تروية الأمعاء الوريدي أو الشرياني ، وكذلك نقص تروية الأمعاء الحاد أو المزمن وكذلك نقص تروية الأمعاء الانسدادي وغير الانسدادي.
نتيجة لتغير الدورة الدموية ، فإن الغشاء المخاطي للأمعاء لديه نقص في إمداد المغذيات والأكسجين ، ونتيجة لذلك - إذا لم يتم استعادة تدفق الدم بسرعة - يدخل الغشاء المخاطي في الأمعاء في "نخر" (أي يموت) ، مما يؤدي إلى صورة "احتشاء معوي" ، وهو من المضاعفات التي يمكن أن تكون قاتلة.
يجب أن نتذكر أن الغشاء المخاطي المعوي له طلب كبير على تدفق الدم (يتلقى ما يقرب من ربع إجمالي الناتج القلبي) ، مما يجعله حساسًا للغاية لتأثيرات انخفاض التروية: لذلك فإن نقص تروية الأمعاء يتطور بسرعة إلى حد ما ويمكن أن يؤدي إلى إلى سلسلة من الأحداث المتتالية ، حتى المميتة:
- نخر الغشاء المخاطي
- انثقاب الغشاء المخاطي.
- إطلاق البكتيريا والسموم والوسائط النشطة في الأوعية ؛
- اكتئاب عضلة القلب
- متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (تعفن الدم والصدمة الإنتانية) ؛
- فشل متعدد الأعضاء
- موت المريض.
قد يحدث النخر في أقل من 10 ساعات بعد ظهور الأعراض.
يختلف نقص تروية المساريق عن التهاب القولون الإقفاري:
- نقص تروية المساريقي: يتغير تدفق الدم في الأمعاء الدقيقة. اقل تكرارا؛
- التهاب القولون الإقفاري: يتغير تدفق الدم في القولون (الأمعاء الغليظة). أكثر تواترا.
قد يحدث نقص تروية الأمعاء بسبب انسداد أو تمزق في الأوعية الدموية على مستوى الأوعية الرئيسية الثلاثة التي تمد أعضاء البطن بالأوعية الدموية:
- الجذع البطني: يروي المريء والمعدة والاثني عشر القريب والكبد والمرارة والبنكرياس والطحال.
- الشريان المساريقي العلوي: يروي الاثني عشر البعيدة ، الصائم ، الدقاق والقولون حتى الانثناء الطحالي ؛
- الشريان المساريقي السفلي: يروي القولون النازل والسيجما والمستقيم.
يمكن أن يتأثر تدفق الدم المساريقي على مستوى هذه الشرايين ، ولكن أيضًا على مستوى الأوعية الوريدية التي تجمع الدم الذي لم يعد مؤكسجًا من الأمعاء.
أسباب نقص تروية الأمعاء الحاد والمزمن وانسداد وعدم انسداد
قد يكون إقفار المساريق حادًا أو مزمنًا:
- إقفار المساريق الحاد: يكون انقطاع إمداد الدم مفاجئًا وشديدًا (القليل جدًا من الدم يصل إلى الأنسجة). بشكل عام يكون أكثر شدة.
- نقص تروية المساريقي المزمن: يتناقص تدفق الدم إلى الأمعاء تدريجياً وتدريجياً. وهو بشكل عام أقل خطورة من نقص تروية الدم الحاد ، على الرغم من أنه ليس حالة خطيرة بالمعنى المطلق.
للإقفار المساريقي الحاد ثلاثة أسباب رئيسية تحدث في الشريان المساريقي العلوي
- انسداد الشريان بواسطة جلطة دموية (صمة) تنشأ في القلب ، على سبيل المثال في حالات الرجفان الأذيني المطول (المتكرر) ؛
- انسداد الشريان بسبب جلطة ناتجة عن آفة تصلب الشرايين (رواسب الكوليسترول التي تضيق الأوعية الشريانية التي تعاني من تصلب الشرايين) ، على سبيل المثال في حالة ارتفاع ضغط الدم
- انخفاض التدفق في الشريان بسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني المفاجئ ، والذي يمكن أن يحدث بسبب الصدمة ، أو قصور القلب ، أو النزيف الداخلي ، أو الفشل الكلوي ، أو تعاطي بعض الأدوية أو الأدوية.
تسمى الحالتان الأوليان "إقفار المساريق المساريقي الحاد" ، بينما تسمى الحالة الثالثة "إقفار المساريقي الحاد غير الانسدادي".
من ناحية أخرى ، يحدث نقص تروية المساريق المزمن دائمًا بسبب انسداد الشريان المساريقي بسبب التصلب العصيدي الذي يتوسع تدريجياً.
في هذه الحالة ، يكون تصلب الشرايين هو سبب نقص تروية الدم المزمن: لذلك فإن نقص تروية المساريقي المزمن هو دائمًا من النوع "غير المساريقي".
نقص تروية الأمعاء الناجم عن أسباب وريدية
يمكن أن يحدث نقص تروية الأمعاء ليس فقط لأسباب الشرايين ، ولكن أيضًا لأسباب وريدية: عندما يمنع الانسداد الدم الوريدي من مغادرة الأمعاء بشكل صحيح ، فإنه يؤدي إلى تراكم وبالتالي ارتجاع ، أي أن الدم "يتدفق" مرة أخرى.
غالبًا ما يكون أساس الانسداد الوريدي جلطة دموية (صمة) تسد الوريد المساريقي أو فروعه.
يحدث هذا الانسداد عمومًا أو يتم تسهيله من خلال:
- التهاب البنكرياس الحاد أو المزمن.
- عدوى في البطن
- ورم في البطن
- التهاب القولون التقرحي؛
- مرض كرون؛
- التهاب الرتج.
- صدمة في البطن
- فرط التخثر.
- علاج مضاد للتخثر غير صحيح (INR غير كافٍ) ؛
- عدم انتظام ضربات القلب؛
- الجراحة الحديثة ، على سبيل المثال بعد كسر عظم الفخذ.
يسمى نقص تروية الأمعاء الناجم عن أسباب وريدية أيضًا باسم "الخثار الوريدي المساريقي"
ومع ذلك ، فإن نقص التروية الناجم عن الأسباب الوريدية أقل تواتراً من نقص التروية الشرياني ، ومن الناحية النظرية ، يكون أقل حدة.
المرضى الأكثر عرضة للإصابة بنقص التروية المساريقية هم أولئك الذين لديهم الخصائص والأمراض التالية:
- رجال؛
- العمر> 50 سنة
- زيادة الوزن والسمنة.
- انسداد معوي لأسباب مختلفة.
- الإمساك المعوي المزمن.
- الورم البرازي.
- أورام القولون
- أورام البطن الكبيرة.
- تضخم القولون.
- dolichocolon.
- انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد والمفاجئ (ضغط دم منخفض للغاية) ؛
- انسداد الشرايين
- مرض القلب التاجي؛
- سكتة قلبية؛
- مرض صمام القلب.
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
- رجفان أذيني؛
- انفتال معوي
- تضيق معوي
- الجراحة السابقة
- التاريخ الإيجابي للانسداد الشرياني السابق.
- تجلط الدم الشرياني (30٪) ؛
- تصلب الشرايين المعمم
- تجلط وريدي (15٪) ؛
- فرط التخثر.
- التهاب البنكرياس.
- التهاب الرتج.
- التهاب مزمن؛
- تدخين السجائر؛
- حمية غذائية مرتفعة الدهون؛
- الصدمة ، خاصة الصدمات البطنية (على سبيل المثال من حوادث الطرق) ؛
- سكتة قلبية؛
- قصور كلوي؛
- ارتفاع ضغط الدم البابي
- مرض بالاكتئاب؛
- سكتة قلبية؛
- صدمة؛
- المجازة القلبية الرئوية
- تضيق الأوعية الحشوية.
- التصاقات معوية
- تعاطي الكوكايين والأمفيتامين والميثامفيتامين ؛
- التهاب الأوعية الدموية في الشريان المعوي.
- الذئبة الحمامية الجهازية (الذئبة الحمراء) ؛
- فقر الدم المنجلي؛
- استخدام: الأدوية ذات التأثير المضيق للأوعية ، الأدوية لعلاج أمراض القلب ، الأدوية لعلاج الصداع النصفي ، الأدوية الهرمونية (مثل الإستروجين) ؛
- المجهود البدني المفرط ، وخاصة المجهود البدني لفترات طويلة.
الأعراض والعلامات
أول علامة مميزة لنقص التروية المساريقية هي الألم الشديد المصحوب بأدنى حد من النتائج الجسدية.
يظل البطن ناعمًا ، مع ألم بسيط أو بدون ألم.
قد يكون هناك تسرع قلب خفيف.
في وقت لاحق ، عندما يتطور النخر ، تظهر علامات التهاب الصفاق ، مع حنان بطني ملحوظ ، ورد فعل دفاعي ، وتصلب وغياب أصوات الأمعاء.
قد يُظهر البراز آثارًا للدم (يزداد احتمال حدوثها مع تقدم نقص تروية الدم) ، بلون مختلف اعتمادًا على الأمعاء المصابة: بني داكن إذا تأثرت الأمعاء الدقيقة ، وأحمر أكثر سطوعًا تدريجيًا إذا أثرت الآفة على مناطق قريبة من فتحة الشرج ( على سبيل المثال القولون النازل وسيغما).
تظهر العلامات النموذجية للصدمة ، والتي غالبًا ما يتبعها الموت.
يشير الظهور المفاجئ للألم إلى حدوث انسداد شرياني ولكنه لا يسمح بتشخيصه ، في حين أن البداية التدريجية هي نموذجية للتخثر الوريدي.
المرضى الذين لديهم تاريخ من شكاوى بطنية بعد الأكل (مما يشير إلى الذبحة الصدرية المعوية) قد يكون لديهم تجلط الشرايين.
يمكن التمييز بين الأعراض والعلامات وفقًا لثلاثة عوامل رئيسية
- نقص تروية الأمعاء الشريانية أو الوريدية.
- التهاب القولون الإقفاري أو نقص تروية المساريقي.
- نقص تروية الدم الحاد أو المزمن.
أعراض التهاب القولون الإقفاري
عندما يؤثر نقص تروية الدم على القولون النازل (القولون الأيسر) ، فهناك:
- ألم بطني مفاجئ في الربع السفلي الأيسر ؛
- وجود لون أحمر فاتح (إذا تأثر الجزء السفلي) أو بني (إذا تأثر الجزء العلوي) دم في البراز.
عندما يؤثر نقص تروية الدم على القولون الصاعد (القولون الأيمن) هناك:
- ألم بطني مفاجئ في الربع السفلي الأيمن.
- عدم وجود دم في البراز أو وجود القليل من الدم البني أو الأسود في البراز.
أعراض إقفار المساريقي الحاد من أسباب الشرايين
عندما يؤثر نقص تروية الدم بشكل حاد على الأمعاء الدقيقة ، فهناك:
- ألم بطني مفاجئ وشديد ، خاصة إذا كان السبب انسدادًا (مثل الصمة) ؛
- الشعور بالضيق العام
- انتفاخ في البطن؛
- وجع في البطن.
- غثيان؛
- قيء;
- حركات الأمعاء غير الطبيعية.
- حاجة ملحة للتغوط.
أعراض إقفار المساريقي المزمن من أسباب الشرايين
عندما يؤثر نقص تروية الدم على الأمعاء الدقيقة بشكل مزمن ، فهناك:
- آلام البطن بعد الأكل (10-30 دقيقة بعد الوجبات ، وتبلغ ذروتها بعد حوالي ساعتين ثم تتناقص تدريجياً). يميل هذا الألم إلى أن يصبح أكثر حدة بمرور الوقت ؛
- المغص؛
- انخفاض وزن الجسم (يأكل المريض أقل خوفا من الشعور بالألم).
أعراض إقفار المساريقي من أسباب وريدية
عندما يؤثر نقص تروية الدم على الأمعاء الدقيقة لأسباب وريدية ، فهناك:
- ألم في البطن (أقل حدة من نقص تروية الدم بسبب الشرايين).
- الشعور بالضيق العام
- غثيان؛
- القيء.
- إسهال؛
- دم في البراز (ليس دائمًا).
التشخيص والتشخيص التفريقي لنقص التروية المعوية
يعد التشخيص المبكر مهمًا بشكل خاص حيث تزداد الوفيات بشكل كبير بمجرد حدوث احتشاء في الأمعاء: التشخيص المبكر ينقذ حياة المريض بشكل عام.
يجب أن يؤخذ إقفار المساريق في الاعتبار عند أي مريض أكبر من 50 عامًا ، مع وجود عوامل خطر معروفة أو ظروف مهيئة ، ويعاني من ألم بطني مفاجئ وشديد.
يجب إرسال المرضى الذين تظهر عليهم العلامات البريتونية الواضحة مباشرةً إلى غرفة العمليات من أجل التشخيص والعلاج.
في حالات أخرى ، يعتبر تصوير الأوعية المساريقي الانتقائي أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب هو الإجراء التشخيصي المفضل.
قد يتم تغيير دراسات التصوير الأخرى وعلامات المصل ولكنها ليست حساسة ومحددة في المراحل المبكرة من المرض ، عندما يكون التشخيص أكثر أهمية.
تعتبر الأشعة السينية المباشرة للبطن مفيدة في التشخيص التفريقي لاستبعاد الأسباب الأخرى للألم (الأمعاء المثقوبة) ، على الرغم من أنه في المراحل المتقدمة من المرض يمكن ملاحظة وجود فقاعات غازية في الوريد البابي أو الالتهاب الرئوي المعوي.
تظهر هذه النتائج أيضًا في التصوير المقطعي المحوسب ، والذي يمكنه أيضًا تصوير انسداد الأوعية الدموية بشكل أكثر دقة على الجانب الوريدي.
يمكن أن يحدد Echodoppler أحيانًا انسداد الشرايين ، لكن الحساسية منخفضة. يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي دقيقًا جدًا في انسداد الأوعية الدموية القريب ، ولكنه أقل دقة في انسداد الأوعية الدموية البعيدة.
الفحوصات الكيميائية للدم
تزداد دلالات المصل (فوسفوكيناز الكرياتين واللاكتات) مع النخر ، لكنها نتائج غير محددة ومتأخرة.
تعد كثرة الكريات البيضاء العدلات والدم الخفي في البراز من العوامل المهمة الأخرى للتشخيص. قد يكون البروتين المرتبط بالأحماض الدهنية المعوية مفيدًا كعلامة مبكرة في المستقبل.
مقدمة في العلاج
إذا تم التشخيص أثناء بضع البطن الاستكشافي ، فإن الخيارات هي استئصال الصمة الجراحي أو إعادة تكوين الأوعية الدموية أو الاستئصال.
قد يكون من الضروري إجراء "نظرة ثانية" على البطن لإعادة تقييم جدوى المناطق المشبوهة في الأمعاء.
إذا تم التشخيص عن طريق تصوير الأوعية ، فقد يؤدي تسريب البابافيرين الموسع للأوعية من خلال قسطرة تصوير الأوعية إلى تحسين البقاء على قيد الحياة في كل من نقص التروية الانسدادي وغير الانسدادي.
يُعد بابافيرين مفيدًا أيضًا عند التخطيط لعملية جراحية ويُعطى أحيانًا أثناء الجراحة وبعدها.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء تفتيت الخثرة أو استئصال الصمة الجراحية في حالة انسداد الشرايين.
يشير ظهور العلامات البريتونية في أي وقت أثناء التقييم إلى الحاجة إلى التدخل الجراحي الفوري.
يمكن علاج الخثار الوريدي المساريقي بدون علامات التهاب الصفاق بالبابافيرين يليه مضادات التخثر مثل الهيبارين ثم الوارفارين.
المرضى الذين يعانون من الانسداد الشرياني أو الجلطة الوريدية يحتاجون إلى علاج مضاد للتخثر طويل الأمد باستخدام الوارفارين.
يمكن علاج المرضى الذين يعانون من نقص تروية الدم غير الانسداد بالعلاج المضاد للصفائح الدموية.
علاجات محددة حسب سبب ونوع نقص تروية الأمعاء
يختلف العلاج النوعي لنقص تروية الأمعاء تبعًا لسبب الإقفار وشدته ونوعه.
تشترك جميع العلاجات في ثلاثة أهداف
- لاستعادة تدفق الدم الطبيعي إلى الأمعاء
- لتقليل الأعراض المؤلمة للمريض ؛
- إزالة المسالك المعوية جراحيًا والتي لم تعد قابلة للحياة (نخرية).
علاجات محددة لالتهاب القولون الإقفاري
إذا كان السبب هو تصلب الشرايين ، فإن العلاج يشمل العلاج الدوائي:
- مضاد التخثر؛
- موسع للأوعية.
في الحالات الشديدة ، قد يكون ذلك ضروريًا
- جراحة رأب الوعاء الدعامة (تتم إزالة الانسداد بنوع من البالون)
- جراحة المجازة ، لإنشاء "طريق بديل" يسمح للدم بالوصول إلى السبيل الإقفاري.
في حالات أخرى (ليست الصمة) ، يتم التدخل في السبب المحدد إذا أمكن: الانفتال المعوي ، وسرطان القولون ، وفشل القلب ، والتهاب الأوعية الدموية ، وتعاطي المخدرات ... هذه كلها مواقف يتم التدخل فيها لوقف نقص التروية.
إذا كان الضرر الذي لحق بالأمعاء لا رجعة فيه ، يتم إجراء الجراحة لإزالة القناة المعوية النخرية.
علاجات محددة للإقفار المساريقي الحاد الناجم عن الشرايين
إذا كان السبب هو الصمة ، فإن العلاج يشمل:
- العلاج المضاد للتخثر.
- العلاج بتوسيع الأوعية
- استئصال الصمة (إذا لم تتم إزالة الصمة بالعلاجات الدوائية).
إذا كان السبب خثرة ، فإن العلاج يشمل رأب الوعاء بدعامة.
في حالات أخرى (ليست جلطة دموية أو خثرة) ، يتم معالجة السبب المحدد إن أمكن: فشل القلب ، الفشل الكلوي ، انسداد الورم ، تعاطي المخدرات ... هذه كلها مواقف نتدخل فيها لوقف نقص التروية.
إذا كان الضرر الذي لحق بالأمعاء لا رجعة فيه ، يتم إجراء الجراحة لإزالة القناة المعوية النخرية.
علاجات محددة للإقفار المساريقي المزمن الناجم عن الشرايين
يشمل العلاج:
- جراحة رأب الوعاء الدعامة (تتم إزالة الانسداد بنوع من البالون)
- جراحة المجازة ، لإنشاء "طريق بديل" يسمح للدم بالوصول إلى السبيل الإقفاري.
من المهم تقليل مخاطر تصلب الشرايين (على سبيل المثال مع النظام الغذائي والستاتين).
علاجات محددة للإقفار المساريقي من الأسباب الوريدية
يشمل العلاج تناول مضادات التخثر لمدة 3-6 أشهر (في بعض الحالات يكون العلاج مدى الحياة). في حالة وجود ضرر غير قابل للشفاء في الأمعاء ، بالإضافة إلى العلاج المضاد للتخثر ، يتم إجراء الجراحة لإزالة القناة المعوية النخرية.
دورة ما بعد الجراحة
تعتمد دورة ما بعد الجراحة بشكل أساسي على حالة المريض ونوع العلاج المطبق وجزء الأمعاء الذي تعرض للنخر. في حالة إزالة أجزاء كبيرة من الأمعاء ، قد تطول الإقامة في المستشفى.
يعود المرضى عمومًا إلى أنشطتهم الطبيعية في غضون 3-4 أسابيع ، يجب عليهم خلالها تجنب الجهد واتباع النظام الغذائي الذي أوصى به الطبيب.
مضاعفات نقص تروية الأمعاء
نقص تروية الأمعاء ، سواء كان يؤثر على القولون أو الأمعاء ، سواء من أسباب انسداد أو غير انسداد ، هو حدث قاتل ، خاصة إذا كان حادًا وخاصة إذا لم يكن التشخيص والعلاج سريعًا ، مما يؤدي إلى احتشاء الأمعاء.
في حالة عدم وجود علاج سريع أو إذا كان شديدًا جدًا ، يمكن أن يؤدي نقص تروية الدم إلى مضاعفات مختلفة:
- نخر في الأمعاء المصابة (احتشاء معوي)
- ثقب في الأمعاء المصابة.
- نزيف معوي
- تسرب محتويات الأمعاء (الطعام المهضوم أو البراز حسب القناة المثقوبة) ؛
- التهاب الصفاق (عدوى الغشاء البريتوني) ؛
- تندب في الأمعاء المصابة ، مع تضيق تجويف الأمعاء الذي يفضّل انسداد الأمعاء في المستقبل ؛
- اكتئاب عضلة القلب
- متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (تعفن الدم والصدمة الإنتانية) ؛
- فشل متعدد الأعضاء
- وفاة المريض من نزيف و / أو صدمة و / أو تعفن الدم و / أو أسباب أخرى ذات صلة.
بقاء
إن البقاء على قيد الحياة لنقص التروية المساريقية الحاد متغير بدرجة كبيرة ويتأثر بشدة بتوقيت التدخل: إذا تم التشخيص والعلاج قبل أن يؤدي نقص تروية الدم إلى احتشاء في الأمعاء ، يكون التشخيص أفضل بكثير ، مع انخفاض معدل الوفيات.
إذا تم التشخيص والعلاج بعد احتشاء الأمعاء ، فإن معدل الوفيات مرتفع بشكل عام ، حيث يصل إلى 70-90٪ ، مع وجود تباين بسبب العديد من العوامل ، مثل عمر المريض وأي أمراض أخرى مثل مرض السكري أو اعتلالات التخثر: المرضى المسنون الذين يعانون من مثل هذه الأمراض لديها متوسط مخاطر أعلى.
التشخيص المبكر والعلاج المبكر ، كما هو الحال في الأمراض الأخرى ، يصنعان الفرق الحقيقي بين الحياة والموت في هذه الحالة.
تنويهات
يمكنك تقليل خطر الإصابة بنقص تروية الأمعاء وتكرار حدوثه عن طريق إجراء بعض التغييرات البسيطة على نمط حياتك ، مما يساعد على منع تصلب الشرايين وعوامل الخطر الأخرى.
من الضروري اتباع نظام غذائي غني بالفواكه والخضروات والحبوب الكاملة وتقليل كمية السكر المضاف والكربوهيدرات والكوليسترول والدهون.
يجب ألا تكون الألياف أكثر من اللازم ولا قليلة جدًا.
يوصى أيضًا بما يلي:
- لا تدخن؛
- إنقاص الوزن إذا كان يعاني من السمنة أو زيادة الوزن ؛
- واتخاذ ممارسة التمارين الرياضية بانتظام؛
- إبقاء ضغط دمك تحت السيطرة ؛
- تجنب صدمة البطن.
- تجنب مجهود مكثف
- تجنب الإفراط في تناول الطعام
- تجنب المخدرات
- تجنب الكحول
- تجنب الإجهاد النفسي والجسدي ونوبات الغضب.
اقرأ أيضا:
القرحة الهضمية وأعراضها وتشخيصها
قيء الدم: نزيف في الجهاز الهضمي العلوي
القرحة الهضمية ، غالبا ما تسببها هيليكوباكتر بيلوري
القرحة الهضمية: الاختلافات بين قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر
معدل وفيات جراحة الأمعاء في ويلز `` أعلى من المتوقع ''
متلازمة القولون العصبي (IBS): حالة حميدة يجب التحكم فيها
التهاب القولون التقرحي: هل يوجد علاج؟
التهاب القولون ومتلازمة القولون العصبي: ما هو الفرق وكيفية التمييز بينهما؟
متلازمة القولون العصبي: الأعراض التي يمكن أن تظهر بها
الإصابة بالديدان الدبوسية: كيفية علاج مريض الأطفال المصاب بداء المعوية (داء الأوكسيوريا)
الالتهابات المعوية: كيف يتم الإصابة بعدوى Dientamoeba Fragilis؟
الفيروس المعوي: ماذا نأكل وكيف نعالج التهاب المعدة والأمعاء
تدرب مع عارضة أزياء تتقيأ من الوحل الأخضر!
مناورة انسداد مجرى الهواء عند الأطفال في حالة القيء أو السوائل: نعم أم لا؟
التهاب المعدة والأمعاء: ما هو وكيف يتم الإصابة بعدوى الفيروسة العجلية؟
التعرف على أنواع القيء المختلفة حسب اللون
نزيف الجهاز الهضمي: ما هو ، كيف يظهر نفسه ، كيف يتدخل