التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض
يتضمن التنبيب الرغامي إدخال أنبوب مرن في القصبة الهوائية ، من خلال الحبال الصوتية ، للسماح للشخص غير القادر على التنفس بالتنفس وحماية مجرى الهواء من استنشاق المواد المعدية
يمكن إدارة معظم المرضى الذين يحتاجون إلى مجرى هوائي صناعي عن طريق التنبيب الرغامي ، والذي يمكن أن يكون كذلك
- عن طريق الفم (أنبوب يتم إدخاله من خلال الفم)
- أنفي رغامي (أنبوب يتم إدخاله عبر الأنف)
يُفضل التنبيب الرغامي على التنبيب الأنفي الرغامي في معظم الحالات ويتم إجراؤه عن طريق تنظير الحنجرة المباشر أو تنظير الحنجرة بالفيديو.
يُفضل التنبيب الرغامي في حالات انقطاع النفس والمرضى المصابين بأمراض خطيرة لأنه يمكن إجراؤه عادةً بسرعة أكبر من التنبيب الأنفي الرغامي ، والذي يتم حجزه للتنبيه أو التنفس العفوي للمرضى أو في الحالات التي يجب فيها تجنب المسار الفموي.
الرعاف هو اختلاط خطير للتنبيب البلعومي. يمكن أن يؤدي وجود الدم في مجرى الهواء إلى حجب الرؤية بمنظار الحنجرة وتعقيد عملية التنبيب.
قبل التنبيب الرغامي
يشار دائمًا إلى مناورات لإنشاء سالك للمجرى الهوائي ولتهوية المريض وتزويده بالأكسجين قبل التنبيب الرغامي.
بمجرد اتخاذ قرار التنبيب ، تكون الإجراءات التحضيرية على النحو التالي
- الوضع الصحيح للمريض (انظر الشكل الرأس و العنق تحديد المواقع لفتح مجرى الهواء)
- تهوية بأكسجين 100٪
- التحضير اللازم معدات (بما في ذلك أجهزة الشفط)
- الدواء في بعض الأحيان
تعمل التهوية مع الأكسجين بنسبة 100٪ على إزالة النيتروجين في المرضى الأصحاء وإطالة وقت انقطاع التنفس الآمن بشكل ملحوظ (يكون التأثير أقل في المرضى الذين يعانون من اضطرابات قلبية رئوية حادة).
استراتيجيات تنظير الحنجرة الصعبة (مثل درجة مالامباتي ، مسافة الغدة الدرقية) ذات قيمة محدودة في حالات الطوارئ.
يجب أن يكون رجال الإنقاذ دائمًا مستعدين لاستخدام تقنية بديلة (مثل قناع الحنجرة ، وتهوية القناع الصمامي ، وجراحة مجرى الهواء) إذا لم ينجح تنظير الحنجرة.
اقرأ أيضا: فغر القصبة الهوائية أثناء التنبيب في مرضى COVID-19: دراسة استقصائية عن الممارسة السريرية الحالية
أثناء السكتة القلبية ، لا ينبغي قطع الضغط على الصدر لمحاولة التنبيب الرغامي
إذا لم يتمكن رجال الإنقاذ من التنبيب أثناء إجراء الضغط (أو أثناء التوقف المؤقت القصير الذي يحدث أثناء التغييرات في ضغط رجال الإنقاذ) ، فيجب استخدام أسلوب بديل للمجرى الهوائي.
يجب أن يكون الشفط متاحًا على الفور بأداة صلبة يصل طرفها إلى اللوزتين لإزالة الإفرازات والمواد الأخرى من مجرى الهواء.
تم اقتراح الضغط الحلقي الأمامي (مناورة سيليك) قبل وأثناء التنبيب لتجنب القلس السلبي.
ومع ذلك ، قد تكون هذه المناورة أقل فاعلية مما كان يعتقد سابقًا وقد تؤثر على تصور الحنجرة أثناء تنظير الحنجرة.
عادة ما يتم إعطاء الأدوية لتسهيل التنبيب ، بما في ذلك المهدئات ومرخيات العضلات وأحيانًا الحالة الحاملة للمبهم ، للمرضى الواعين أو شبه الواعيين قبل تنظير الحنجرة.
اختيار الأنبوب والتحضير للتنبيب الرغامي
يمكن لمعظم البالغين أن يقبلوا أنبوبًا بقطر داخلي 8 مم ؛ هذه الأنابيب أفضل من الأنابيب الصغيرة لأنها
- لديها مقاومة أقل لتدفق الهواء (تقليل عمل التنفس)
- تسهيل شفط الإفرازات
- السماح بمرور منظار القصبات
- يمكن أن يكون مفيدًا في إيقاف التهوية الميكانيكية
بالنسبة للرضع والأطفال الذين تبلغ أعمارهم 1 سنة ، يتم حساب حجم الأنبوب غير المغطى باستخدام الصيغة (عمر المريض + 16) / 4 ؛ وبالتالي ، يجب أن يتلقى المريض البالغ من العمر 4 سنوات أنبوبًا داخل القصبة الهوائية من (4 + 16) / 4 = 5 مم.
يجب تقليل حجم الأنبوب الذي تقترحه هذه الصيغة بمقدار 0.5 (حجم أنبوب واحد) إذا تم استخدام أنبوب مقعر.
يمكن للمخططات المرجعية أو الأجهزة ، مثل شريط الطوارئ للأطفال Broselow أو Pedi-Wheel ، التعرف بسرعة على شفرات منظار الحنجرة ذات الحجم المناسب وأنابيب الرغامي للرضع والأطفال.
للبالغين (وأحيانًا للأطفال) ، يجب وضع أنبوب صلب في الأنبوب ، مع الحرص على إيقاف المغزل قبل 1-2 سم من النهاية البعيدة للأنبوب الرغامي حتى يظل طرف الأنبوب ناعمًا.
ينبغي بعد ذلك استخدام المغزل لجعل شكل الأنبوب مستقيمًا حتى بداية الكفة البعيدة ؛ من هذه النقطة ، يتم ثني الأنبوب لأعلى بمقدار 35 درجة تقريبًا في شكل عصا هوكي.
يسهل هذا الشكل المحدد وضع الأنبوب ويتجنب التعتيم على رؤية المنقذ للأحبال الصوتية أثناء مرور الأنبوب.
ليس من الضروري الملء الروتيني للكفة البعيدة للأنبوب الرغامي بالهواء للتحكم في البالون ؛ في حالة استخدام هذه التقنية ، يجب توخي الحذر لإزالة كل الهواء قبل إدخال الأنبوب.
اقرأ أيضا: تحديثات على التنبيب السريع بالتسلسل من HEMS الأسترالية
تقنية تحديد المواقع للتنبيب الرغامي
التنبيب الناجح في المحاولة الأولى مهم.
يرتبط تنظير الحنجرة المتكرر (≥ 3 محاولات) بمعدلات أعلى بكثير من نقص الأكسجين في الدم ، والطموح ، والسكتة القلبية.
بالإضافة إلى تحديد الموضع الصحيح ، فإن بعض المبادئ العامة الأخرى ضرورية للنجاح:
- تصور لسان المزمار
- تصور الهياكل الحنجرية الخلفية (من الناحية المثالية ، الحبال الصوتية)
- لا تدفع الأنبوب إلا إذا كان إدخال القصبة الهوائية مؤكدًا
يُمسك منظار الحنجرة في اليد اليسرى ، ويتم إدخال الشفرة في الفم واستخدامها كرافعة لتحريك الفك واللسان لأعلى بعيدًا عن المنقذ ، مع تصور البلعوم الخلفي.
من المهم تجنب ملامسة القواطع وعدم الضغط العالي على الهياكل الحنجرية.
إن التعرف على لسان المزمار له أهمية قصوى. يتيح تحديد لسان المزمار للمشغل التعرف على المعالم في المسارات الصعبة ووضع شفرة منظار الحنجرة بشكل صحيح.
قد يقع لسان المزمار على الجدار الخلفي للبلعوم ، حيث يكون متصلاً بأغشية مخاطية أخرى ، أو يظل مغمورًا في الإفرازات التي تملأ مجرى الهواء للمريض في حالة توقف القلب.
بمجرد العثور على لسان المزمار ، يمكن للعامل استخدام إحدى طريقتين لرفعه:
- نهج الشفرة المستقيمة النموذجية: يلتقط المشغل لسان المزمار بطرف شفرة منظار الحنجرة
- نهج الشفرة المنحنية النموذجي: يرفع الممارس لسان المزمار بشكل غير مباشر ويخرجه من خط الموقع عن طريق دفع النصل إلى الوعاء والضغط على الرباط ناقص المزمار
يعتمد النجاح مع الشفرة المنحنية على الموضع الصحيح لطرف النصل في الوصلة الرأسية واتجاه قوة الرفع.
يُظهر رفع لسان المزمار باستخدام كل تقنية الهياكل الحنجرية الخلفية (الغضاريف الطرجهالية ، والقطعية بين الحنجرة) ، والمزمار ، والحبال الصوتية
إذا تم إدخال طرف الشفرة بعمق شديد ، فقد تكون معالم الحنجرة غائبة تمامًا ، وقد يتم الخلط بين ثقب المريء المظلمة الدائرية وفتحة المزمار.
إذا كان التعرف على الهياكل أمرًا صعبًا ، فإن معالجة الحنجرة باستخدام اليد اليمنى في مقدمة العنق (السماح لليدين اليمنى واليسرى بالعمل معًا) يمكن أن يحسن عرض الحنجرة.
تتضمن تقنية أخرى رفع الرأس (الرفع على مستوى القفا ، وليس الامتداد الفلكي القذالي) ، والذي يحرك الفك السفلي ويحسن خط الرؤية.
لا يُنصح برفع الرأس في المرضى الذين يعانون من إصابة محتملة في العمود الفقري العنقي ويكون صعبًا في المريض الذي يعاني من السمنة المفرطة (الذي يجب وضعه في منحدر أو في وضع الرأس مسبقًا).
في الرؤية المثلى ، يمكن رؤية الحبال الصوتية بوضوح. إذا لم يتم رؤية الحبال الصوتية ، على الأقل ، يجب تصور معالم الحنجرة الخلفية ويجب رؤية طرف الأنبوب أثناء مروره فوق الفتحة الغضروفية والغضاريف الخلفية.
اقرأ أيضا: كان التنبيب أثناء الإنعاش القلبي الرئوي مرتبطًا بسوء البقاء على قيد الحياة وصحة الدماغ
يجب على رجال الإنقاذ تحديد معالم الحنجرة بوضوح لتجنب التنبيب المريئي المميت
إذا كان رجال الإنقاذ غير متأكدين مما إذا كان الأنبوب يمر في القصبة الهوائية ، فلا ينبغي إدخال الأنبوب.
بمجرد تحقيق الرؤية المثلى ، تقوم اليد اليمنى بإدخال الأنبوب عبر الحنجرة إلى القصبة الهوائية (إذا مارس المشغل ضغطًا على الحنجرة الأمامية باليد اليمنى ، يجب أن يستمر المساعد في تطبيق هذا الضغط).
إذا كان الأنبوب لا يمر بسهولة ، فإن دوران الأنبوب بزاوية 90 درجة في اتجاه عقارب الساعة يمكن أن يساعده على المرور بسهولة أكبر في حلقات القصبة الهوائية الأمامية.
قبل إزالة منظار الحنجرة ، يجب على المشغل التحقق من مرور الأنبوب بين الحبال الصوتية.
عادة ما يكون عمق الأنبوب المناسب بين 21 و 23 سم في البالغين و 3 أضعاف حجم الأنبوب الرغامي عند الأطفال (12 سم لأنبوب القصبة الهوائية 4.0 ملم ؛ 16.5 سم لأنبوب القصبة الهوائية 5.5 ملم).
في البالغين ، يهاجر الأنبوب عادةً إلى القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى إذا حدث تقدم بدون قصد.
الأجهزة البديلة للتنبيب الرغامي
يتم استخدام العديد من الأجهزة والتقنيات بشكل متزايد للتنبيب في حالات فشل تنظير الحنجرة أو كنهج أولي للتنبيب.
تشمل هذه الأجهزة
- مناظير الحنجرة بالفيديو
- مناظير الحنجرة مع مرآة
- قناع الحنجرة مع تجويف يسمح بالتنبيب الرغامي
- فيبرسكوب وخراطيش ضوئية
- مبادل الأنبوب
كل جهاز له خصائصه الخاصة ؛ يجب ألا يفترض رجال الإنقاذ الذين يتمتعون بالخبرة في تقنيات التنبيب بالمنظار القياسي أنهم سيكونون قادرين على استخدام أحد هذه الأجهزة (خاصة بعد استخدام الكرات) دون التعرف عليه أولاً.
مناظير الحنجرة ذات الفيديو ومناظير الحنجرة المزودة بالمرايا تسمح للمشغلين بالنظر حول انحناء اللسان وتوفير تصور حنجري ممتاز بشكل عام.
ومع ذلك ، يحتاج الأنبوب إلى زاوية انحناء أكبر بكثير لتجاوز اللسان ، وبالتالي قد يكون من الصعب معالجته وإدخاله.
تحتوي بعض أقنعة الحنجرة على ممر يسمح بالتنبيب الرغامي.
لتمرير أنبوب داخل القصبة الهوائية من خلال قناع حنجري ، يحتاج رجال الإنقاذ إلى معرفة كيفية وضع القناع على النحو الأمثل فوق الصداع الحنجري ؛ في بعض الأحيان توجد صعوبات ميكانيكية في تمرير الأنبوب الرغامي.
من السهل جدًا التعامل مع المناظير الليفية المرنة والخراطيش البصرية ويمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من تشوهات تشريحية.
ومع ذلك ، فإن التدريب مطلوب للتعرف على معالم الحنجرة في الرؤية الليفية
مقارنة بمناظير الحنجرة بالفيديو ومناظير الحنجرة المرآة ، يصعب التعامل مع مناظير الألياف وأكثر عرضة لمشاكل وجود الدم والإفرازات ؛ علاوة على ذلك ، فهي لا تفصل الأنسجة وتقسّمها ، ولكن بدلاً من ذلك يجب نقلها عبر القنوات السابقة.
المبادلات الأنبوبية (تسمى عادةً بوغات اللثة المرنة) هي أدوات شبه صلبة يمكن استخدامها عندما لا يكون تصور الحنجرة هو الأمثل (على سبيل المثال ، يكون لسان المزمار مرئيًا ، لكن فتحة الحنجرة ليست كذلك).
في مثل هذه الحالات ، يتم تمرير المُدخل على طول السطح السفلي لسان المزمار ؛ من هذه النقطة ، من المحتمل أن يكون الإدخال في القصبة الهوائية.
يُقترح دخول القصبة الهوائية من خلال ردود الفعل اللمسية ، والتي يُنظر إليها على أنها تنزلق فوق حلقات القصبة الهوائية.
ثم يتم إدخال أنبوب داخل الرغامي فوق مبادل الأنبوب في القصبة الهوائية.
عند تمرير الأنبوب فوق المُدخل أو منظار القصبات ، ينتهي الطرف أحيانًا عند الطي الأيمن للمغص. غالبًا ما يؤدي تدوير الأنبوب بزاوية 90 درجة عكس اتجاه عقارب الساعة إلى تحرير الطرف ويسمح له بالاستمرار بحرية.
بعد الإدخال
تتم إزالة المغزل ونفخ الكفة بالهواء باستخدام حقنة سعة 10 مل ؛ يستخدم مقياس ضغط الدم للتحقق من أن ضغط الكفة <30 cm-H2O. قد تتطلب أنابيب القصبة الهوائية ذات الحجم الصحيح أقل من 10 مل من الهواء لتطبيق الضغط الصحيح.
بعد نفخ الكفة ، يجب فحص وضع الأنبوب باستخدام مجموعة متنوعة من الطرق ، بما في ذلك:
- التفتيش والاستماع
- كشف ثاني أكسيد الكربون
- أجهزة الكشف عن التنبيب المريئي
- من حين لآخر ، تصوير الصدر بالأشعة السينية
عندما يتم وضع الأنبوب بشكل صحيح ، يجب أن ينتج عن التهوية اليدوية تمدد متماثل للصدر ، نفخة حويصلية جيدة على كلا الرئتين ، دون إحداث قرقرة فوق الجزء العلوي من البطن.
يجب أن يحتوي هواء الزفير على ثاني أكسيد الكربون بينما لا يحتوي هواء المعدة على ذلك ؛ يؤكد الكشف عن ثاني أكسيد الكربون بواسطة جهاز قياس لوني لثاني أكسيد الكربون في نهاية المد أو عن طريق موجة كابنوجرافيك وضع القصبة الهوائية.
ومع ذلك ، أثناء السكتة القلبية المطولة (أي مع نشاط استقلابي ضئيل أو معدوم) ، قد لا يمكن اكتشاف ثاني أكسيد الكربون حتى مع وضع الأنبوب الصحيح. في مثل هذه الحالات ، يمكن استخدام جهاز كشف التنبيب المريئي.
تستخدم هذه الأجهزة لمبة قابلة للنفخ أو حقنة كبيرة لتطبيق ضغط سلبي على الأنبوب الرغامي.
يتعاون المريء المرن ، ويمر تدفق هواء ضئيل أو معدوم إلى الجهاز ؛ في المقابل ، لا تتعاون القصبة الهوائية الصلبة ، ويؤكد تدفق الهواء الناتج وضع القصبة الهوائية.
في حالة عدم وجود سكتة قلبية ، عادة ما يتم تأكيد وضع الأنبوب عن طريق تصوير الصدر بالأشعة السينية.
بعد تأكيد الموضع الصحيح ، يجب تأمين الأنبوب بجهاز متوفر تجاريًا أو بشريط لاصق.
تقوم المحولات بتوصيل الأنبوب الرغامي مع دورق تهوية ، مع أنبوب T الذي يوفر الترطيب والأكسجين ، أو بجهاز تنفس ميكانيكي.
قد تتحرك الأنابيب الرغامية ، خاصة في حالات الإنعاش الفوضوي ، لذلك يجب إعادة فحص موضع الأنبوب بشكل متكرر
إذا كانت أصوات التنفس غائبة على اليسار ، فإن التنبيب في القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى يكون أكثر احتمالا بكثير من استرواح الصدر الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، ولكن ينبغي النظر في كليهما.
التنبيب الرغامي
إذا كان المرضى يتنفسون بشكل عفوي ، فيمكن استخدام التنبيب الأنفي الرغامي في حالات طارئة معينة ، على سبيل المثال عندما يعاني المرضى من تشوهات شديدة في الفم أو عنق الرحم (مثل الآفات ، والوذمة ، وتقييد الحركة) التي تجعل تنظير الحنجرة صعبًا.
يُمنع استخدام التنبيب الرغامي تمامًا في المرضى الذين يعانون من كسور في منتصف الوجه أو في قاعدة الجمجمة معروفة أو مشتبه بها.
تاريخيًا ، تم استخدام التنبيب الأنفي أيضًا عندما كانت العلاجات غير متوفرة أو محظورة (على سبيل المثال في مكان خارج المستشفى ، في بعض أقسام الطوارئ) وللمرضى الذين يعانون من تسرع التنفس وفرط التنفس ووضعية الجلوس القسري (مثل أولئك الذين يعانون من قصور القلب) ، والذين قد يدفع الأنبوب تدريجيًا إلى مجرى الهواء.
ومع ذلك ، فإن توافر وسائل التهوية غير الغازية (على سبيل المثال ، ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى) ، وتحسين التوافر والتدريب على استخدام عقاقير التنبيب ، وأجهزة مجرى الهواء الجديدة قد قللت بشكل كبير من استخدام التنبيب الأنفي.
تشمل الاعتبارات الإضافية المشاكل المرتبطة بالتنبيب الأنفي ، بما في ذلك التهاب الجيوب الأنفية (ثابت بعد 3 أيام) ، وحقيقة أن الأنابيب ذات الحجم الكافي للسماح بتنظير القصبات (على سبيل المثال ، 8 مم) نادراً ما يمكن إدخالها عن طريق الأنف.
عندما يتم إجراء التنبيب الأنفي الرغامي ، يجب وضع مضيق للأوعية (على سبيل المثال ، فينيليفرين) ومخدر موضعي (مثل بنزوكائين ، ليدوكائين) على الغشاء المخاطي للأنف والحنجرة لمنع النزيف وتثبيط ردود الفعل الوقائية.
قد يحتاج بعض المرضى أيضًا إلى أدوية مهدئة أو أفيونية أو أدوية EV فصامية.
بعد تحضير الغشاء المخاطي للأنف ، يجب إدخال قنية أنفية بلعومية رخوة لضمان سالكية كافية لممر الأنف المحدد وإنشاء قناة للأدوية الموضعية للبلعوم والحنجرة.
يمكن وضع القنية الأنفية البلعومية بمساعدة هلام بسيط أو مخدر (مثل الليدوكائين).
تتم إزالة القنية الأنفية البلعومية بعد تلقي الغشاء المخاطي للبلعوم لرذاذ الدواء.
يتم بعد ذلك إدخال الأنبوب الأنفي الرغامي بعمق 14 سم تقريبًا (أعلى بقليل من الحنجرة عند معظم البالغين) ؛ في هذه المرحلة ، يجب أن يكون تدفق الهواء تسمعيًا. عندما يستنشق المريض ، يفتح الحبال الصوتية ، يتم دفع الأنبوب على الفور إلى القصبة الهوائية.
غالبًا ما تؤدي محاولة الإدخال الفاشلة الأولية إلى سعال المريض.
يجب على المشغلين توقع هذا الحدث ، مما يتيح فرصة ثانية لتمرير الأنبوب عبر المزمار المفتوح.
تعمل الأنابيب الرغامية الأكثر مرونة مع طرف قابل للتعديل على تحسين فرص النجاح.
يقوم بعض رجال الإنقاذ بتليين الأنابيب بوضعها في ماء دافئ لتقليل خطر النزيف وتسهيل إدخالها.
يمكن أيضًا إرفاق صافرة صغيرة متاحة تجاريًا بالموصل القريب للأنبوب لإبراز صوت تدفق الهواء عندما يكون الأنبوب في الموضع الصحيح فوق الحنجرة وفي القصبة الهوائية.
مضاعفات التنبيب الرغامي
تشمل المضاعفات
- الصدمة المباشرة
- التنبيب المريئي
- تآكل القصبة الهوائية أو تضيقها
يمكن أن يؤدي تنظير الحنجرة إلى إتلاف الشفاه والأسنان واللسان والمناطق فوق المزمار وتحت المزمار.
يؤدي وضع الأنبوب في المريء ، إذا لم يتم التعرف عليه ، إلى فشل التهوية وربما الموت أو الإصابة بنقص الأكسجة.
يؤدي النفخ من خلال أنبوب إلى المريء إلى حدوث قلس ، والذي يمكن أن يؤدي إلى الاستنشاق ، ويؤثر على التهوية اللاحقة ببالون الصمام والقناع ، والرؤية الغامضة في محاولات التنبيب اللاحقة.
أي أنبوب نصف حنجري سوف يتلف الحبال الصوتية إلى حد ما ؛ في بعض الأحيان يحدث تقرح ونقص تروية وشلل طويل في الحبل الصوتي.
قد يحدث تضيق تحت المزمار متأخرًا (عادة بعد 3-4 أسابيع).
من النادر حدوث تآكل في القصبة الهوائية. عادة ما ينتج عن ضغط الكفة المرتفع بشكل مفرط.
نادرًا ما يحدث نزيف من الأوعية الرئيسية (مثل الشريان المجهول) والناسور (خاصةً الرغامي المريئي) وتضيق القصبة الهوائية.
إن استخدام سماعات الرأس ذات الحجم الكبير والضغط المنخفض مع أنابيب ذات حجم مناسب وقياس متكرر لضغط الكفة (كل 8 ساعات) مع الاحتفاظ بها أقل من 30 سم - H2O يقلل من خطر نخر الضغط الإقفاري ، ولكن المرضى الذين يعانون من الصدمة ، مع انخفاض القلب الإخراج أو مع تعفن الدم لا تزال حساسة بشكل خاص.
اقرأ أيضا:
التنبيب بالتسلسل السريع بواسطة المسعفين الطبيين للعناية المركزة في فيكتوريا أستراليا