في حالة النزيف الحاد ، فإن التحكم في الوقت المناسب في نزيف الدم والوصول المباشر إلى الأوعية الدموية يمكن أن يحدث فرقًا بين حياة المريض وموته. في هذه المقالة ، سنقدم تقريرًا عن دراسة حالة إيطالية حول استخدام العاصبة والوصول داخلها.

قرر نظام الرعاية في حالات الطوارئ 118 في ترييستي (إيطاليا) تخصيص جهاز الوصول داخل العظام EZ-IO® لجميع خدمات الإسعاف ALS في المنطقة. الهدف هو التجهيز سيارات الإسعاف في حالة النزيف الحاد وتدريب الممارسين الطبيين العاملين في بيئة ما قبل دخول المستشفى على إدارة حالات النزيف الوصلي والأطراف. انضموا إلى حملة "أوقفوا النزيف" ، التي روجت لها الكلية الأمريكية للجراحين واستوردت إلى إيطاليا بواسطة Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (الجمعية الإيطالية لجراحة الطوارئ والصدمات). استخدام أ وقف النزف يمكن أن يعني الوصول داخل العظام تغييرًا مهمًا في علاج مثل هذا النزيف المعقد.

المؤلفون: Andrea Clemente، Mauro Milos، Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Department of Emergency (attività Integrata di Emergenza، Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

الوصول داخل العظام: عاصبة ونزيف حاد

في كل عام ، تكون الصدمة مسؤولة عن نسبة كبيرة من الوفيات في جميع أنحاء العالم. قدرت منظمة الصحة العالمية أنه في عام 2012 ، توفي 5.1 مليون شخص بسبب الأحداث المؤلمة ، وهو ما يمثل 9.2 ٪ من الوفيات في جميع أنحاء العالم (تم التحقق من معدل الوفيات في 83 حالة لكل 100,000،50 نسمة). تراوحت نسبة 15٪ من الوفيات بين 44 و 1 سنة ، وبلغ معدل وفيات الذكور ضعف معدل وفيات النساء (XNUMX).

في إيطاليا ، تكون أحداث الصدمة مسؤولة عن 5 ٪ من إجمالي الوفيات السنوية (2). ويعادل حوالي 18,000 حالة وفاة ، من بينها:

• حوادث الطرق: 7,000 حالة وفاة
• الحوادث المحلية: 4,000 حالة وفاة
• حوادث العمل: 1,300 حالة وفاة
• أعمال الجنوح / إيذاء النفس: 5,000 حالة وفاة

يحدث العديد منها بسبب دخول أكثر من مليون مستشفى ، وهو ما يعادل حوالي 1٪ من إجمالي حالات الدخول السنوية (10).

الصدمة النزفية هي السبب الرئيسي الثاني للوفاة بعد إصابات الجهاز العصبي المركزي ، بغض النظر عن الآلية الصدمة. النزف مسؤول عن 30-40٪ من وفيات الرضوح و 33-56٪ يحدث في خارج المستشفى (4).

من أجل أن تكون أكثر فعالية قدر الإمكان ، يجب توفير علاج النزف في أقرب وقت ممكن بعد حدوث الضرر. يمكن أن يؤدي النزيف الحاد بسرعة إلى ما يسمى "ثالوث الموت من الصدمة" أو "ثالوث قاتل": انخفاض حرارة الجسم ، وتجلط الدم ، والحماض الأيضي.

يقلل النزيف الحاد من نقل الأكسجين ويمكن أن يسبب انخفاض حرارة الجسم مع ما يترتب على ذلك من تغير في سلسلة التخثر. في حالة عدم وجود الأكسجين والمغذيات التي ينقلها الدم عادةً (نقص انصهار الدم) ، تتحول الخلايا إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي ، مما يتسبب في إطلاق حمض اللاكتيك والأجسام الكيتونية والمكونات الحمضية الأخرى التي تخفض درجة الحموضة في الدم مسببة الحماض الأيضي. تؤدي زيادة الحموضة إلى الإضرار بالأنسجة والأعضاء في الجسم ويمكن أن تقلل من أداء عضلة القلب من خلال المزيد من المساس بنقل الأكسجين.

 

عاصبة ووصول داخل الجسم: مناورات منقذة للحياة

لقد تعلمنا من الصراعات في العراق وأفغانستان أن الاستخدام الفوري لضمادة عاصفة وضمادات مرقئة أمر ضروري في المناورات المنقذة للحياة. طريقة فعالة للغاية للاستجابة ، تم دراستها بعمق من قبل لجنة الجيش الأمريكي لرعاية ضحايا القتال التكتيكي (C-TCCC). وقد أدى تنفيذ الدلائل الإرشادية لاتفاقية تغير المناخ إلى انخفاض كبير في عدد وفيات النزف الشديد (5).

بفضل الخبرة العميقة التي تم تطويرها على المستوى العسكري ، بدأت طرق العلاج هذه تنتشر أيضًا في البيئة المدنية ، قبل كل شيء ، في أعقاب الهجمات الإرهابية مثل تلك التي حدثت خلال ماراثون بوسطن في عام 2013 (6).

الإجراءات السريعة لإنقاذ الأرواح من أجل السيطرة على النزيف من قبل المستجيبين الأوائل ، بما في ذلك المارة ، يمكن أن تعني نقطة حاسمة في الحد من الوفيات التي يمكن الوقاية منها (7). في الولايات المتحدة ، كانت إحدى الاستراتيجيات التي أثبتت فعاليتها في الحد من الوفيات الناجمة عن النزيف الهائل هي تجهيز كل من موظفي الرعاية الصحية وأول المستجيبين (الشرطة و رجال الاطفاء) مع أجهزة التحكم في النزيف والتدريب (8).

في الخدمات الطبية الطارئة الشائعة واليومية ، غالبًا ما تكون ضمادة الضغط المستخدمة في النزيف الشديد غير كافية. وهي فعالة فقط عندما يتم تنفيذ الضغط اليدوي المباشر ، والذي لا يمكن ضمانه دائمًا في حالة حدوث إصابات متعددة أو حالات الطوارئ القصوى (5).

لهذا السبب تستخدم العديد من منظمات الطوارئ عاصبة. وله غرض واحد فقط: منع الصدمة النزفية والنزيف الشديد من أحد الأطراف. لقد ثبت علمياً أن تطبيقه هو بلا شك منقذ للحياة. المرضى الذين يعانون من صدمة نقص حجم الدم الرضحية لديهم تشخيص شديد إحصائيًا بمعدلات بقاء منخفضة. أظهرت الأدلة التي تم جمعها في المجال العسكري أن المصابين الذين تم تطبيق العاصفة عليهم قبل بداية صدمة نقص حجم الدم لديهم معدل بقاء 90 ٪ ، مقارنة بـ 20 ٪ عندما تم تطبيق العاصفة بعد أعراض الصدمة الأولى (9).

يقلل الاستخدام المبكر للعاصبة من الحاجة إلى إعادة الإدماج الحجمي مع البلورات في بيئة خارج المستشفى (إزالة الدم ، انخفاض حرارة الجسم) ومشتقات الدم في بيئة المستشفى (اعتلال التخثر) ، وتجنب المزيد من تدهور العوامل التي تنطوي عليها ثالوث قاتل (10).

خلال نزاع فيتنام ، تسبب النزيف في 9٪ من الوفيات. في نزاعات اليوم ، تم تخفيضها إلى 2 ٪ بفضل التدريب على استخدام عاصبة ونشرها على نطاق واسع. نسبة النجاة بين الجنود الذين عولجوا بعاصفة مقابل أولئك الذين لم يطبقوا فيها هي 87٪ مقابل 0٪ (9). أفاد تحليل 6 دراسات دولية عن معدل بتر يبلغ 19٪ من الأطراف المعنية.

ربما كانت عمليات البتر هذه ناتجة عن المدى الكبير للإصابات الأولية ولم يتم وصفها كمضاعفات ثانوية لاستخدام عاصبة (11). في دراستين عسكريتين رئيسيتين ، وجد أن معدل المضاعفات بسبب استخدام العاصفة تراوحت من 0.2٪ (12) إلى 1.7٪ (9). أظهرت دراسات أخرى عدم وجود مضاعفات عاصبة باقية في مكانها بين 3 و 4 ساعات (13.14).

علينا أن نعتبر 6 ساعات كحد أقصى لبقاء الأطراف (15). تم الترويج لحملة "أوقف التسييل" في الولايات المتحدة من قبل مجموعة عمل من بين مختلف الوكالات التي عقدتها وزارة الأمن الداخلي التابعة لـ "طاقم الأمن القومي" في البيت الأبيض ، بهدف بناء المرونة بين السكان من خلال زيادة الوعي بالإجراءات الأساسية لوقف النزيف المهدد للحياة الناجم عن الأحداث العرضية في الحياة اليومية والأحداث الكارثية ذات الطبيعة الطبيعية أو الإرهابية.

ومن بين المروجين الرئيسيين لهذه الحملة "لجنة الصدمات" التابعة للكلية الأمريكية للجراحين وتوافق آراء هارتفورد. يعتبر النزيف غير المنضبط هو السبب الرئيسي للوفاة التي يمكن منعها من الصدمة ، في حين أن حجر الزاوية للتدخل في الوقت المناسب هو استخدام المارة كأول مستجيبين لإدارة النزيف الضخم حتى وصول الإنقاذ المهني ، بعد التأكد من أن التدخل فعال في أول 5 -10 دقائق.

شارك ممارسو نظام Trieste 118 في دورة "Stop the Bleed" ، التي استوردتها إيطاليا من قبل Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. والهدف من ذلك هو توحيد السلوك بشأن الاستخدام الصحيح لعربة النزوح ، المتاحة حاليًا على جميع مركبات الإنقاذ في المقاطعة.

 

حول عاصبة والوصول داخل العظام

في بيئة ما قبل المستشفى ، غالبًا ما يكون من الضروري ضمان الوصول السريع للأوعية الدموية ، ولكن غالبًا ما يكون تحديد المواقع إشكالية (16,17،XNUMX). يظل الوصول الوريدي المحيطي هو المعيار ، ولكن إذا تم اختراق الوظائف الحيوية ، فقد يكون استرجاعها صعبًا أو قد يستغرق وقتًا طويلاً.

العوامل البيئية مثل الإضاءة الضعيفة ، المساحة المحدودة ، المريض الصعب أو العوامل السريرية مثل تضيق الأوعية المحيطية في المرضى الذين يعانون من الصدمة أو انخفاض حرارة الجسم ، قد تجعل الأصول الوريدية الضعيفة بسبب العلاج الوريدي أو السمنة من الصعب الحصول على الوصول الوريدي المحيطي.

قد يحتاج ضحايا الصدمة الذين يعانون من زيادة الديناميكيات أو السكتة القلبية أو الإنتان إلى الوصول الفوري للأوعية الدموية.
في مرضى الأطفال ، قد يكون الوصول إلى الأوعية الدموية صعبًا من الناحية التقنية (18). يبلغ معدل النجاح في وضع الوصول الوريدي المحيطي في المحاولة الأولى خارج المستشفى 74٪ (19.20) وينخفض ​​إلى أقل من 50٪ في حالة السكتة القلبية (20). يحتاج المرضى الذين يعانون من صدمة نزفية ، في المتوسط ​​، إلى 20 دقيقة للوصول إلى الوريد المحيطي (21).

عاصبة والوصول داخل العظام: البديل الصالح للوصول الوريدي المحيطي هو الوصول داخل العظام: يتم الحصول عليه بشكل أسرع بكثير من استرجاع الوريد المحيطي (50 ± 9 ثانية مقابل 70 ± 30 ثانية) (22). في الإعداد داخل المستشفى في مرضى ACR الذين يعانون من أوردة محيطية غير متوفرة ، أظهر الوصول داخل العظام معدل نجاح أعلى في وقت أقل من CVC التنسيب (85٪ مقابل 60٪ ؛ دقيقتان مقابل 2 دقائق) (8) ، علاوة على ذلك ، لا يتطلب الإجراء مقاطعة ضغطات الصدر ، وبالتالي يمكن أن يحسن بقاء المريض على قيد الحياة (23).

يوصي مجلس الإنعاش الأوروبي أيضًا بالوصول إلى داخل الجسم كبديل صالح في حالة الفشل في العثور على الوريد المحيطي في المريض البالغ (25) وكخيار أول في مريض الأطفال (26).
اعتبارًا من أبريل 2019 ، تم تشغيل نظام الوصول داخل الجسم EZ-IO® على جميع سيارات الإسعاف المتقدمة ASUITS 118 بعد تدريب الممرضات ونشر إجراءات التشغيل ، في السابق تم تجهيز نظام العلاج الذاتي فقط.

إن نشر التحكم في جميع سيارات الإسعاف يجعل من الممكن ضمان الوصول السريع إلى الأوعية الدموية وتقليل أوقات العلاج وزيادة جودة الخدمات للمواطنين. أظهرت العديد من الدراسات أن EZ-IO® هو نظام فعال لاسترجاع الوصول داخل العظمي: معدل النجاح الإجمالي مرتفع جدًا (99.6٪ 27 ؛ 98.8٪ 28 ؛ 90٪ 29) وكذلك معدل النجاح في المحاولة الأولى ( 85.9٪ 27 ؛ 94٪ 28 ؛ 85٪ 23) ويتميز بمنحنى تعليمي سريع جدًا (29). الوصول داخل العظام يعادل الوصول الوريدي المحيطي من حيث الحرائك الدوائية والفعالية السريرية (30) ومعدل المضاعفات أقل من 1 ٪ (24).

حول الوصول داخل العظمة واستخدام عاصبة ، تقرير حالة

تقرير الحالة:

6.35 مساءا: تم تفعيل نظام 118 تريست من قبل غرفة العمليات الطبية الإقليمية الطارئة FVG للرد على رمز أصفر مؤلم في المنزل.

6.44 مساءً: وصلت سيارة الإسعاف إلى الموقع ورافق الطاقم أقارب المريض في الحمام. امرأة بدينة تبلغ من العمر 70 عامًا تجلس على المرحاض وتغيب عن الوعي (GCS 7 E 1 V2 M 4). شخير التنفس ، شاحب ، معرق ، نبض الشخير بالكاد محسوس ، وقت إعادة تعبئة الشعيرات الدموية> 4 ثوان. بقعة دم كبيرة عند قدمي المريض. ظهرت تقرحات الأوعية الدموية في الأطراف السفلية ولف منشفة مبللة بالدم حول ربلة الساق اليمنى.

6.46 مساءا: الكود الأحمر. طُلب التطبيب الذاتي واضطروا إلى طلب المساعدة من رجال الإطفاء للمساعدة في نقل المريض ، مع مراعاة حالة وزنها والمساحة المحدودة المتاحة. عندما تمت إزالة المنشفة ، تم الكشف عن نزيف من تمزق وعائي محتمل في التقرحات الموجودة في الجزء الخلفي من العجل.

كان من المستحيل ضمان الضغط المباشر الفعال وتخصيص عامل لهذا الغرض. لذلك ، قاموا على الفور بتطبيق عاصبة التطبيق القتالي (CAT) ، ووقف النزيف. بعد ذلك ، لم يتم الكشف عن أي أفواه نزفية أخرى.

كان الرأس ممتدًا للغاية وتم تطبيق O2 مع 100 ٪ FiO2 مع اختفاء الشخير.
نظرًا لحالة الصدمة والسمنة ، كان من المستحيل العثور على الوصول الوريدي المحيطي ، لذلك ، بعد المحاولة الأولى ، تم وضع الوصول داخل العظمة في الغرفة العضدية اليمنى باستخدام نظام EZ-IO® بإبرة 45 مم.

تم تأكيد الموضع الصحيح للوصول: استقرار الإبرة ، شفط الدم المصلي وسهولة غرس ضغط SF 10 مل. بدأ الحل الفسيولوجي 500 مل مع عصارة الكيس وتم تثبيت الطرف بميتيلا. عندما تم وضع مراقبة ECG ، لم يكن من الممكن اكتشاف 80 HR إيقاعي ، PA و SpO2.

ثم تم وضع ضمادة طبية ضغط عند نقطة النزيف. أظهرت مجموعة مخدرة سريعة أن المريض كان يعاني من فرط نشاط الغدة الدرقية ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وخلل الدهون في الدم ، و OSAS في CPAP الليلي ، والرجفان الأذيني في TAO. كما أعقبتها الجراحة التجميلية والأمراض المعدية لقرحة الأطراف السفلية مع التهاب الجلد الجلدي من قبل MRSA و P. روبية هندية.

6.55 مساءً ؛ وصل الميكانيكي في الموقع. قدم المريض مع GCS 9 (E 2 ، V 2 ، M 5) ، FC 80r ، PA 75/40 ، SpO2 98٪ مع FiO2 100٪. تم إعطاء 1000mg EV حمض الترانيكساميك. بمساعدة رجال الاطفاء تم تعبئة المريض بواسطة كرسي ثم على نقالة.

في سيارة الإسعاف ، عُرض على المريض GCS 13 (E 3 ، V 4 ، M 6) ، PA 105/80 ، FC 80r و SpO2 98٪ مع FiO2 100٪. تم العثور على وصول حقنة داخل العضل داخل الفخذ أثناء مراحل التعبئة ، لذلك تم وضع وصول آخر داخل الجسم بنجاح على الفور في المقعد العضلي الأيسر واستمر ضخ السوائل.

بالنظر إلى التحسن في المعلمات الحيوية ، تم إجراء العلاج المسكن باستخدام فينتانيست 0.1 ملغ وتم غرس ما مجموعه 500 مل من المحلول الملحي و 200 مل من رينجر أسيتات. الساعة 7.25 مساءً سيارة الإسعاف والطبيب يعمل مجلس، تركت باللون الأحمر إلى Cattinara غرفة الطوارئ.

تم تنبيه الجراحين وقسم الإنعاش وبنك الدم. وصلت سيارة الإسعاف إلى PS في الساعة 7.30:XNUMX مساءً
أظهر تعداد الدم الأول: الهيموجلوبين 5 جم / ديسيلتر ، خلايا الدم الحمراء 2.27 × 103 ميكرولتر ، الهيماتوكريت 16.8٪ ، بينما التخثر: 3.55 روبية هندية ، 42.3 ثانية ، نسبة 3.74. تم إدخال المريض إلى طب الطوارئ وخضع لنقل دم لما مجموعه 7 وحدات من الهيماتوكريتات المركزة ودورة المضادات الحيوية مع دالبافانسين وسيفيبيم.

 

عاصبة ، نزيف حاد ووصول داخل الجسم: اقرأ المقال الإيطالي

 

اقرأ أيضا

عاصبة: توقف عن النزيف بعد إصابته بعيار ناري

مقابلة مع AURIEX - الإخلاء الطبي التكتيكي ، والتدريب والسيطرة على النزيف الجماعي

عاصبة أو عدم عاصبة؟ يتحدث اثنان من خبراء جراحة العظام عن استبدال الركبة بالكامل

الرعاية الميدانية التكتيكية: كيف يجب حماية المسعفين الطبيين لمواجهة مجال الحرب؟

 

عاصبة ، نزيف حاد ووصول داخل الببليوغرافيا

1. منظمة الصحة العالمية. حجم وأسباب الإصابات. 2-18 (2014). دوى: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini ، M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. في Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore، 2007).
3. Balzanelli، MG Il supporto delle funzioni الحيويةi al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). في Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali، 2010).
4. Kauvar، DS، Lefering، R. & Wade، CE تأثير النزف على نتائج الصدمة: نظرة عامة على علم الأوبئة والعروض السريرية والاعتبارات العلاجية. جيه تراوما 60 ، S3-11 (2006).
5. Eastridge، BJ et al. الموت في ساحة المعركة (2001-2011): الآثار المترتبة على مستقبل رعاية الضحايا القتالية. J. الصدمة الرعاية الحادة 73 ، 431-437 (2012).
6. Walls، RM & Zinner، MJ استجابة ماراثون بوسطن: لماذا نجحت بشكل جيد؟ JAMA309 ، 2441-2 (2013).
7. Brinsfield، KH & Mitchell، E. دور وزارة الأمن الداخلي في تعزيز وتنفيذ الاستجابة لإطلاق النار النشط وأحداث الإصابات الجماعية المتعمدة. الثور. صباحا. كول. سورج 100 ، 24-6 (2015).
8. Holcomb، JB، Butler، FK & Rhee، P. أجهزة التحكم في النزف: عاصبات وضمادات مرقئ. الثور. صباحا. كول. سورج 100 ، 66-70 (2015).
9 - كراج وجي إف وآخرون. البقاء على قيد الحياة مع استخدام عاصبة الطوارئ لوقف النزيف في إصابات الأطراف الرئيسية. آن. سورج 249 ، 1-7 (2009).
10. موهان ، دي ، ميلبرانت ، إي بي وألاركون ، إل إتش بلاك هوك داون: تطور استراتيجيات الإنعاش في نزيف رضحي هائل. كريت. رعاية 12 ، 1-3 (2008).
11. Bulger، EM et al. دليل ما قبل المستشفى القائم على الأدلة لمكافحة النزيف الخارجي: الكلية الأمريكية للجراحين لجنة الصدمات. Prehosp. Emerg. Care18 ، 163–73
12 - برودي ، وآخرون. استخدام عاصبة في الصدمة القتالية: تجربة عسكرية في المملكة المتحدة. J. المواصفات. الأوبرا. Med.9 ، 74-7 (2009).
13. Welling، DR، McKay، PL، Rasmussen، TE & Rich، NM نبذة عن تاريخ العاصبة. J. فاسك. سورج 55 ، 286-290 (2012).
14 - Kragh، JF et al. معركة المصابين بالبقاء مع استخدام عاصبة الطوارئ لوقف نزيف الأطراف. J. Emerg. ميد 41 ، 590-597 (2011).
15. Walters ، TJ ، Holcomb ، JB ، Cancio ، LC ، Beekley ، AC & Baer ، DG Emergency Tourniquets. جيه. كول. سورج 204 ، 185-186 (2007).
16. Zimmermann، A. & Hansmann، G. الوصول داخل العظام. طوارئ حديثي الولادة. دليل. الإنعاش. Transp. كريت. رعاية الأطفال حديثي الولادة ، 39 ، 117-120 (2009).
17. Olaussen، A. & Williams، B. الوصول داخل العظام في بيئة ما قبل دخول المستشفى: مراجعة الأدبيات. Prehosp. كارثة ميد 27 ، 468-472 (2012).
18. Lyon، RM & Donald، M. الوصول داخل العظام في مكان ما قبل دخول المستشفى - خيار الخط الأول المثالي أم أفضل خطة إنقاذ؟ الإنعاش 84 ، 405-406 (2013).
19. Lapostolle، F. et al. تقييم مستقبلي لصعوبة الوصول الوريدي المحيطي في رعاية الطوارئ. Med Intensive Care Med.33، 1452–1457 (2007).
20. يقرأ ، R. ، Studnek ، JR ، Vandeventer ، S. & Garrett ، J. داخل العظام مقابل الوصول إلى الأوعية الدموية في الوريد أثناء السكتة القلبية خارج المستشفى: تجربة عشوائية محكومة. آن. إميرج. متوسط ​​58 ، 509-516 (2011).
21- إنجلس ، بي تي وآخرون. استخدام الأجهزة داخل العظام في الصدمة: مسح لممارسي الصدمات في كندا وأستراليا ونيوزيلندا. يستطيع. ياء سورج 59 ، 374-382 (2016).
22. لامهاوت ، ل. وآخرون. مقارنة بين الوصول عن طريق الوريد وداخل العظام من قبل موظفي الطوارئ الطبية قبل دخول المستشفى مع أو بدون الحماية الكيميائية والبيولوجية والإشعاعية والنووية معدات. الإنعاش 81 ، 65-68 (2010).
23. Leidel، BA et al. مقارنة بين الوصول إلى الأوعية الدموية داخل العظام مقابل الأوعية الدموية الوريدية المركزية لدى البالغين تحت الإنعاش في قسم الطوارئ مع الأوردة الطرفية التي يتعذر الوصول إليها. الإنعاش 83 ، 40-45 (2012).
24 - Petitpas، F. et al. استخدام الوصول داخل العظام في البالغين: مراجعة منهجية. Crit. Care20 ، 102 (2016).
25 - Soar، J. et al. المبادئ التوجيهية لمجلس الإنعاش الأوروبي للإنعاش 2015: القسم 3. دعم الحياة المتقدم للبالغين. الإنعاش 95 ، 100-47 (2015).
26. Maconochie، IK et al. المبادئ التوجيهية لمجلس الإنعاش الأوروبي للإنعاش 2015. القسم 6. دعم حياة الأطفال. الإنعاش 95 ، 223-248 (2015).
27 - Helm، M. et al. تنفيذ جهاز داخل الجسم EZ-IO® في الخدمة الطبية الطارئة لهليكوبتر ألمانية. الإنعاش 88 ، 43-47 (2015).
28. Reinhardt، L. et al. أربع سنوات من نظام EZ-IO® في بيئة الطوارئ داخل المستشفى. سنت. يورو. ياء ميد 8 ، 166-171 (2013).
29. Santos، D.، Carron، PN، Yersin، B. & Pasquier، M. EZ-IO® تطبيق الجهاز داخل العظام في خدمة الطوارئ قبل دخول المستشفى: دراسة مستقبلية ومراجعة الأدبيات. الإنعاش 84 ، 440-445 (2013).
30. Von Hoff، DD، Kuhn، JG، Burris، HA & Miller، LJ هل داخل العظام يساوي الحقن الوريدي؟ دراسة حركية الدواء. صباحا. J. Emerg. ميد 26 ، 31-38 (2008).