إدارة جهاز التنفس الصناعي: تهوية المريض
التهوية الميكانيكية الغازية هي تدخل شائع الاستخدام في المرضى المصابين بأمراض حادة الذين يحتاجون إلى دعم تنفسي أو حماية مجرى الهواء
يسمح جهاز التنفس الصناعي بالحفاظ على تبادل الغازات بينما يتم إعطاء العلاجات الأخرى لتحسين الظروف السريرية
يستعرض هذا النشاط المؤشرات ، وموانع الاستعمال ، والإدارة ، والمضاعفات المحتملة للتهوية الميكانيكية الغازية ، ويؤكد على أهمية الفريق المهني في إدارة رعاية المرضى الذين يحتاجون إلى دعم التنفس الصناعي.
تعد الحاجة إلى التهوية الميكانيكية أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لدخول وحدة العناية المركزة. [1] [2] [3]
من الضروري فهم بعض المصطلحات الأساسية لفهم التهوية الميكانيكية
التهوية: تبادل الهواء بين الرئتين والهواء (المحيط أو المزود بجهاز التنفس الصناعي) ، بمعنى آخر ، إنها عملية نقل الهواء داخل وخارج الرئتين.
أهم تأثير له هو إزالة ثاني أكسيد الكربون (CO2) من الجسم ، وليس زيادة محتوى الأكسجين في الدم.
في الظروف السريرية ، يتم قياس التهوية على أنها تهوية دقيقة ، تُحسب على أساس معدل التنفس (RR) مضروبًا في حجم المد والجزر (Vt).
في مريض يخضع للتهوية الميكانيكية ، يمكن تغيير محتوى ثاني أكسيد الكربون في الدم عن طريق تغيير حجم المد والجزر أو معدل التنفس.
الأوكسجين: التدخلات التي توفر زيادة في توصيل الأكسجين إلى الرئتين وبالتالي إلى الدورة الدموية.
في مريض يخضع للتهوية الميكانيكية ، يمكن تحقيق ذلك عن طريق زيادة جزء الأكسجين المستوحى (FiO 2٪) أو ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP).
زقزقة: الضغط الإيجابي المتبقي في مجرى الهواء في نهاية الدورة التنفسية (نهاية الزفير) أكبر من الضغط الجوي في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية.
للحصول على وصف كامل لاستخدام PEEP ، راجع المقالة بعنوان "ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP)" في المراجع الببليوغرافية في نهاية هذه المقالة
حجم المد والجزر: حجم الهواء المتحرك داخل وخارج الرئتين في كل دورة تنفسية.
FiO2: نسبة الأكسجين في خليط الهواء الذي يتم توصيله للمريض.
تدفق: المعدل باللتر في الدقيقة التي يقوم فيها جهاز التنفس الصناعي بإخراج الأنفاس.
التوافق: التغيير في الحجم مقسومًا على التغيير في الضغط. في فسيولوجيا الجهاز التنفسي ، الامتثال التام هو مزيج من امتثال جدار الرئة وجدار الصدر ، حيث لا يمكن فصل هذين العاملين في المريض.
نظرًا لأن التهوية الميكانيكية تسمح للطبيب بتغيير تهوية المريض وتزويده بالأكسجين ، فإنها تلعب دورًا مهمًا في فشل الجهاز التنفسي الحاد ونقص التأكسج المفرط والحماض الشديد أو القلاء الاستقلابي. [4] [5]
فسيولوجيا التهوية الميكانيكية
للتهوية الميكانيكية تأثيرات عديدة على ميكانيكا الرئة.
يعمل فسيولوجيا الجهاز التنفسي الطبيعي كنظام ضغط سلبي.
عندما يدفع الحجاب الحاجز لأسفل أثناء الشهيق ، يتولد ضغط سلبي في التجويف الجنبي ، والذي بدوره يخلق ضغطًا سلبيًا في الممرات الهوائية التي تجذب الهواء إلى الرئتين.
هذا الضغط السلبي داخل الصدر يقلل من ضغط الأذين الأيمن (RA) ويولد تأثير شفط على الوريد الأجوف السفلي (IVC) ، مما يزيد من العائد الوريدي.
إن تطبيق التهوية بالضغط الإيجابي يعدل من هذا الفيزيولوجيا.
ينتقل الضغط الإيجابي الناتج عن جهاز التنفس الصناعي إلى مجرى الهواء العلوي وفي النهاية إلى الحويصلات الهوائية ؛ هذا ، بدوره ، ينتقل إلى الفضاء السنخي والتجويف الصدري ، مما يخلق ضغطًا إيجابيًا (أو على الأقل ضغط سلبي أقل) في الفضاء الجنبي.
تؤدي الزيادة في ضغط RA وانخفاض العائد الوريدي إلى انخفاض في التحميل المسبق.
هذا له تأثير مزدوج لتقليل النتاج القلبي: انخفاض الدم في البطين الأيمن يعني أن كمية أقل من الدم تصل إلى البطين الأيسر ويمكن ضخ كمية أقل من الدم ، مما يقلل من النتاج القلبي.
يعني التحميل المسبق المنخفض أن القلب يعمل في نقطة أقل كفاءة على منحنى التسارع ، مما يؤدي إلى عمل أقل كفاءة ويؤدي إلى تقليل النتاج القلبي ، مما يؤدي إلى انخفاض متوسط الضغط الشرياني (MAP) إذا لم يكن هناك استجابة تعويضية من خلال زيادة مقاومة الأوعية الدموية الجهازية (SVR).
هذا اعتبار مهم للغاية في المرضى الذين قد لا يكونون قادرين على زيادة SVR ، كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من صدمة توزيعية (إنتانية ، عصبية ، أو تأقية).
من ناحية أخرى ، يمكن للتهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي أن تقلل بشكل كبير من عمل التنفس.
وهذا بدوره يقلل من تدفق الدم إلى عضلات الجهاز التنفسي ويعيد توزيعه على الأعضاء الأكثر أهمية.
يقلل تقليل عمل عضلات الجهاز التنفسي أيضًا من توليد ثاني أكسيد الكربون واللاكتات من هذه العضلات ، مما يساعد على تحسين الحماض.
قد تكون تأثيرات التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي على العودة الوريدية مفيدة في المرضى الذين يعانون من الوذمة الرئوية القلبية.
في هؤلاء المرضى الذين يعانون من زيادة في الحجم ، فإن تقليل العائد الوريدي سيقلل بشكل مباشر من كمية الوذمة الرئوية الناتجة ، مما يقلل من النتاج القلبي الصحيح.
في الوقت نفسه ، قد يؤدي تقليل العائد الوريدي إلى تحسين تمدد البطين الأيسر المفرط ، مما يضعه في نقطة أكثر فائدة على منحنى فرانك ستارلينج وربما يحسن النتاج القلبي.
تتطلب الإدارة السليمة للتهوية الميكانيكية أيضًا فهمًا للضغوط الرئوية والتوافق مع الرئة.
تبلغ نسبة الامتثال الطبيعي للرئة حوالي 100 مل / سم H20.
هذا يعني أنه في الرئة الطبيعية ، فإن إعطاء 500 مل من الهواء عن طريق التهوية بالضغط الإيجابي سيزيد الضغط السنخي بمقدار 5 سم ماء.
على العكس من ذلك ، فإن إعطاء ضغط إيجابي قدره 5 سم ماء سيولد زيادة في حجم الرئة بمقدار 2 مل.
عند العمل مع رئتين غير طبيعيتين ، قد يكون الامتثال أعلى أو أقل بكثير.
أي مرض يدمر حمة الرئة ، مثل انتفاخ الرئة ، سيزيد من الامتثال ، في حين أن أي مرض يؤدي إلى تيبس الرئتين (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، الالتهاب الرئوي ، الوذمة الرئوية ، التليف الرئوي) سيقلل من امتثال الرئة.
مشكلة الرئتين الجامدة هي أن الزيادات الطفيفة في الحجم يمكن أن تولد زيادات كبيرة في الضغط وتسبب الرضح الضغطي.
يؤدي هذا إلى حدوث مشكلة في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون أو الحماض ، حيث قد يلزم زيادة التهوية الدقيقة لتصحيح هذه المشكلات.
يمكن أن تؤدي زيادة معدل التنفس إلى التحكم في هذه الزيادة في التهوية الدقيقة ، ولكن إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فإن زيادة حجم المد والجزر يمكن أن تزيد من ضغوط الهضبة وتسبب الرضح الضغطي.
هناك نوعان من الضغوط الهامة في النظام يجب وضعها في الاعتبار عند تهوية المريض آليًا:
- ضغط الذروة هو الضغط الذي يتم الوصول إليه أثناء الشهيق عندما يتم دفع الهواء إلى الرئتين وهو مقياس لمقاومة مجرى الهواء.
- ضغط الهضبة هو الضغط الساكن الذي يتم الوصول إليه في نهاية الإلهام الكامل. لقياس ضغط الهضبة ، يجب إجراء توقف التنفس على جهاز التنفس الصناعي للسماح للضغط بالتعادل من خلال النظام. ضغط الهضبة هو مقياس للضغط السنخي وامتثال الرئة. ضغط الهضبة الطبيعي أقل من 30 سم ارتفاع 20 ، في حين أن الضغط العالي يمكن أن يولد الرضح الضغطي.
مؤشرات للتهوية الميكانيكية
المؤشر الأكثر شيوعًا للتنبيب والتهوية الميكانيكية هو في حالات فشل الجهاز التنفسي الحاد ، إما نقص الأكسجين أو فرط ثنائي القطب.
المؤشرات المهمة الأخرى هي انخفاض مستوى الوعي مع عدم القدرة على حماية مجرى الهواء ، وضيق التنفس الذي فشل في التنفس بالضغط الإيجابي غير الباضع ، وحالات نفث الدم الهائل ، والوذمة الوعائية الشديدة ، أو أي حالة من حالات الاختراق في مجرى الهواء مثل حروق مجرى الهواء ، والسكتة القلبية ، والصدمة.
المؤشرات الاختيارية الشائعة للتهوية الميكانيكية هي الجراحة والاضطرابات العصبية العضلية.
موانع الاستعمال
لا توجد موانع مباشرة للتهوية الميكانيكية ، فهي تدبير منقذ لحياة مريض في حالة حرجة ، ويجب إتاحة الفرصة لجميع المرضى للاستفادة منها إذا لزم الأمر.
الموانع المطلقة الوحيدة للتهوية الميكانيكية هي إذا كانت تتعارض مع رغبة المريض المعلنة في اتخاذ تدابير اصطناعية للحفاظ على الحياة.
الموانع النسبية الوحيدة هي في حالة توفر التهوية غير الغازية ومن المتوقع أن يؤدي استخدامها إلى حل الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.
يجب أن يبدأ هذا أولاً ، حيث أن له مضاعفات أقل من التهوية الميكانيكية.
يجب اتخاذ عدد من الخطوات لبدء التهوية الميكانيكية
من الضروري التحقق من الموضع الصحيح للأنبوب الرغامي.
يمكن القيام بذلك عن طريق تصوير كابنوجراف نهاية المد أو عن طريق مزيج من النتائج السريرية والإشعاعية.
من الضروري ضمان الدعم الكافي للقلب والأوعية الدموية بالسوائل أو عوامل ضغط الأوعية ، كما هو موضح على أساس كل حالة على حدة.
تأكد من توفر التخدير والتسكين المناسبين.
الأنبوب البلاستيكي في حلق المريض مؤلم وغير مريح ، وإذا كان المريض لا يهدأ أو يعاني من الأنبوب أو التهوية ، فسيكون من الصعب للغاية التحكم في المعلمات المختلفة للتهوية والأكسجين.
طرق التهوية
بعد تنبيب المريض وتوصيله بجهاز التنفس الصناعي ، حان الوقت لاختيار وضع التهوية الذي يجب استخدامه.
من أجل القيام بذلك باستمرار لصالح المريض ، يجب فهم عدة مبادئ.
كما ذكرنا سابقًا ، الامتثال هو التغيير في الحجم مقسومًا على التغيير في الضغط.
عند القيام بالتهوية الميكانيكية للمريض ، يمكنك اختيار كيفية قيام جهاز التنفس الصناعي بإخراج الأنفاس.
يمكن ضبط جهاز التنفس الصناعي لتوفير كمية محددة مسبقًا من الحجم أو كمية محددة مسبقًا من الضغط ، والأمر متروك للطبيب لتحديد أيهما أكثر فائدة للمريض.
عند اختيار توصيل جهاز التنفس الصناعي ، نختار أيهما سيكون المتغير التابع وأيهما سيكون المتغير المستقل في معادلة توافق الرئة.
إذا اخترنا بدء تشغيل المريض في التهوية التي يتم التحكم في حجمها ، فإن جهاز التنفس الصناعي سيقدم دائمًا نفس المقدار من الحجم (متغير مستقل) ، بينما يعتمد الضغط المتولد على الامتثال.
إذا كان الامتثال ضعيفًا ، فسيكون الضغط مرتفعًا وقد يحدث الرضح الضغطي.
من ناحية أخرى ، إذا قررنا أن نبدأ المريض في تهوية يتم التحكم فيها بالضغط ، فإن جهاز التنفس الصناعي سيقدم نفس الضغط دائمًا أثناء الدورة التنفسية.
ومع ذلك ، فإن حجم المد والجزر سيعتمد على امتثال الرئة ، وفي الحالات التي يتغير فيها الامتثال بشكل متكرر (كما هو الحال في الربو) ، فإن هذا سيولد أحجامًا مدية لا يمكن الاعتماد عليها وقد يسبب فرط ثنائي أكسيد الكربون أو فرط التنفس.
بعد تحديد طريقة توصيل التنفس (بالضغط أو الحجم) ، يجب على الطبيب تحديد وضع التهوية الذي يجب استخدامه.
هذا يعني اختيار ما إذا كان جهاز التنفس الصناعي سيساعد كل أنفاس المريض ، أو بعض أنفاس المريض ، أو لا شيء ، وما إذا كان جهاز التنفس الصناعي سيخرج الأنفاس حتى لو كان المريض لا يتنفس من تلقاء نفسه.
المعلمات الأخرى التي يجب مراعاتها هي معدل توصيل التنفس (التدفق) ، وشكل الموجة للتدفق (يحاكي الشكل الموجي المتباطئ الأنفاس الفسيولوجية ويكون أكثر راحة للمريض ، بينما الأشكال الموجية المربعة ، حيث يتم توصيل التدفق بأقصى معدل خلال الإلهام ، أكثر إزعاجًا للمريض ولكنها توفر أوقات استنشاق أسرع) ، ومعدل إخراج الأنفاس.
يجب تعديل كل هذه المعلمات لتحقيق راحة المريض ، وغازات الدم المرغوبة ، وتجنب انحباس الهواء.
هناك العديد من أوضاع التهوية التي تختلف قليلاً عن بعضها البعض. سنركز في هذه المراجعة على طرق التهوية الأكثر شيوعًا واستخدامها السريري.
تتضمن أوضاع التهوية التحكم المساعد (AC) ، ودعم الضغط (PS) ، والتهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIMV) ، وتهوية تحرير ضغط مجرى الهواء (APRV).
التهوية المساعدة (AC)
التحكم المساعد هو المكان الذي يساعد فيه جهاز التنفس الصناعي المريض من خلال توفير الدعم لكل نفس يتنفسه المريض (هذا هو الجزء المساعد) ، بينما يتحكم جهاز التنفس الصناعي في معدل التنفس إذا انخفض عن المعدل المحدد (جزء التحكم).
في التحكم المساعد ، إذا تم ضبط التردد على 12 وكان المريض يتنفس عند 18 ، فإن جهاز التنفس الصناعي سيساعد في 18 نفسًا ، ولكن إذا انخفض التردد إلى 8 ، فسيتحكم جهاز التنفس الصناعي في معدل التنفس ويأخذ 12 نفسًا في الدقيقة.
في التهوية المساعدة والتحكم ، يمكن إخراج الأنفاس بالحجم أو الضغط
يشار إلى هذا باسم التهوية التي يتم التحكم في حجمها أو التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط.
لإبقاء الأمر بسيطًا وفهم أنه نظرًا لأن التهوية هي بشكل عام قضية أكثر أهمية من الضغط والتحكم في مستوى الصوت أكثر شيوعًا من التحكم في الضغط ، بالنسبة لبقية هذه المراجعة ، سنستخدم مصطلح "التحكم في مستوى الصوت" بالتبادل عند الحديث عن التحكم المساعد.
يعد التحكم المساعد (التحكم في مستوى الصوت) هو الوضع المفضل المستخدم في معظم وحدات العناية المركزة في الولايات المتحدة لأنه سهل الاستخدام.
أربعة إعدادات (معدل التنفس ، حجم المد والجزر ، FiO2 ، و PEEP) يمكن ضبطها بسهولة في جهاز التنفس الصناعي. سيكون الحجم الذي يتم توصيله بواسطة جهاز التنفس الصناعي في كل نفس في التحكم المساعد هو نفسه دائمًا ، بغض النظر عن التنفس الذي يبدأه المريض أو جهاز التنفس الصناعي وضغط الامتثال أو الذروة أو الهضبة في الرئتين.
يمكن تحديد وقت كل نفس (إذا كان معدل التنفس للمريض أقل من إعداد جهاز التنفس الصناعي ، فإن الجهاز سوف يقوم بإخراج الأنفاس في فترة زمنية محددة) أو يتم تشغيله من قبل المريض ، في حالة بدء المريض التنفس من تلقاء نفسه.
هذا يجعل التحكم المساعد وضعًا مريحًا للغاية للمريض ، حيث سيتم استكمال كل جهده بواسطة جهاز التنفس الصناعي
بعد إجراء تغييرات على جهاز التنفس الصناعي أو بعد بدء المريض في التهوية الميكانيكية ، يجب فحص غازات الدم الشرياني بعناية ويجب اتباع تشبع الأكسجين على الشاشة لتحديد ما إذا كان يلزم إجراء أي تغييرات أخرى على جهاز التنفس الصناعي.
تتمثل مزايا وضع التيار المتردد في زيادة الراحة ، والتصحيح السهل للحماض التنفسي / القلاء ، وانخفاض عمل التنفس للمريض.
تشمل العيوب حقيقة أنه نظرًا لأن هذا هو وضع دورة الحجم ، فلا يمكن التحكم في الضغوط بشكل مباشر ، مما قد يتسبب في حدوث رضح ضغطي ، وقد يصاب المريض بفرط التنفس مع تكديس التنفس ، و autoPEEP ، والقلاء التنفسي.
للحصول على وصف كامل للتحكم المساعد ، راجع المقالة بعنوان "التهوية ، التحكم المساعد" [6] ، في جزء المراجع الببليوغرافية في نهاية هذه المقالة.
التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIMV)
SIMV هي طريقة تهوية أخرى مستخدمة بشكل متكرر ، على الرغم من أن استخدامها قد انخفض بسبب أحجام المد والجزر الأقل موثوقية وعدم وجود نتائج أفضل من التيار المتردد.
تعني كلمة "متزامن" أن جهاز التنفس الصناعي يتكيف مع إيصال أنفاسه مع جهود المريض. تعني كلمة "متقطع" أنه لا يتم بالضرورة دعم جميع الأنفاس وأن "التهوية الإلزامية" تعني ، كما في حالة CA ، يتم اختيار تردد محدد مسبقًا وجهاز التنفس الصناعي يسلم هذه الأنفاس الإلزامية كل دقيقة بغض النظر عن جهود الجهاز التنفسي للمريض.
يمكن أن يحدث التنفس الإلزامي من قبل المريض أو الوقت إذا كان RR للمريض أبطأ من RR لجهاز التنفس الصناعي (كما في حالة CA).
الفرق عن التيار المتردد هو أن جهاز التنفس الصناعي في SIMV لن يقدم سوى الأنفاس التي تم ضبط التردد على توصيلها ؛ أي أنفاس يتنفسها المريض فوق هذا التردد لن تتلقى حجمًا مدّيًا أو دعمًا كاملاً للضغط.
هذا يعني أنه بالنسبة لكل نفس يتنفسه المريض فوق RR المحدد ، فإن حجم المد والجزر الذي يقدمه المريض سيعتمد فقط على امتثال المريض للرئة والجهد.
تم اقتراح هذا كطريقة "لتدريب" الحجاب الحاجز من أجل الحفاظ على قوة العضلات وفطم المرضى عن جهاز التنفس الصناعي بشكل أسرع.
ومع ذلك ، فقد أظهرت العديد من الدراسات عدم وجود فائدة من SIMV. بالإضافة إلى ذلك ، تولد SIMV عملًا تنفسيًا أكثر من AC ، مما يؤثر سلبًا على النتائج ويؤدي إلى إجهاد الجهاز التنفسي.
القاعدة العامة التي يجب اتباعها هي أن المريض سيخرج من جهاز التنفس الصناعي عندما يكون جاهزًا ، ولن يؤدي أي وضع معين للتهوية إلى جعله أسرع.
في غضون ذلك ، من الأفضل إبقاء المريض مرتاحًا قدر الإمكان ، وقد لا يكون SIMV هو الوضع الأفضل لتحقيق ذلك.
تهوية دعم الضغط (PSV)
PSV هو وضع تهوية يعتمد كليًا على أنفاس المريض.
كما يوحي الاسم ، إنه وضع تهوية مدفوع بالضغط.
في هذا الوضع ، يبدأ المريض جميع الأنفاس ، حيث لا يوجد معدل احتياطي لجهاز التنفس الصناعي ، لذلك يجب أن يبدأ المريض كل نفس. في هذا الوضع ، يتحول جهاز التنفس الصناعي من ضغط إلى آخر (اللمحة وضغط الدعم).
اللمحة هي الضغط المتبقي في نهاية الزفير ، بينما دعم الضغط هو الضغط فوق اللمحة التي سيديرها جهاز التنفس الصناعي أثناء كل نفس للحفاظ على التهوية.
هذا يعني أنه إذا تم تعيين المريض في PSV 10/5 ، فسيحصل على 5 سم ماء من PEEP وخلال الإلهام سيحصل على دعم 2 سم من الماء (15 PS أعلى من PEEP).
نظرًا لعدم وجود تردد احتياطي ، لا يمكن استخدام هذا الوضع في المرضى الذين يعانون من فقدان الوعي أو الصدمة أو السكتة القلبية.
تعتمد الأحجام الحالية فقط على مجهود المريض وامتثال الرئة.
غالبًا ما يستخدم PSV للفطام من جهاز التنفس الصناعي ، لأنه يزيد فقط من جهود الجهاز التنفسي للمريض دون توفير حجم مد وجزر محدد مسبقًا أو معدل تنفس.
العيب الرئيسي لـ PSV هو عدم موثوقية حجم المد والجزر ، والذي يمكن أن يولد احتباس ثاني أكسيد الكربون وحماض ، وعمل التنفس العالي الذي يمكن أن يؤدي إلى إجهاد الجهاز التنفسي.
لحل هذه المشكلة ، تم إنشاء خوارزمية جديدة لـ PSV ، تسمى التهوية المدعومة بالحجم (VSV).
VSV هو وضع مشابه لـ PSV ، ولكن في هذا الوضع ، يتم استخدام الحجم الحالي كعنصر تحكم في التغذية الراجعة ، حيث يتم ضبط دعم الضغط المقدم للمريض باستمرار وفقًا للحجم الحالي. في هذا الإعداد ، إذا انخفض حجم المد والجزر ، فإن جهاز التنفس الصناعي سيزيد من دعم الضاغط لتقليل حجم المد والجزر ، بينما إذا زاد حجم المد والجزر ، فسوف ينخفض دعم الضاغط للحفاظ على حجم المد والجزر قريبًا من التهوية الدقيقة المطلوبة.
تشير بعض الأدلة إلى أن استخدام VSV قد يقلل من وقت التهوية المساعدة ، ووقت الفطام الكلي والوقت الإجمالي للقطعة T ، بالإضافة إلى تقليل الحاجة إلى التخدير.
تهوية إطلاق ضغط الهواء (APRV)
كما يوحي الاسم ، في وضع APRV ، يوفر جهاز التنفس الصناعي ضغطًا عاليًا ثابتًا في مجرى الهواء ، مما يضمن الأوكسجين ، ويتم إجراء التهوية عن طريق إطلاق هذا الضغط.
اكتسب هذا الوضع مؤخرًا شعبية كبديل للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الذين يصعب أكسجينهم ، والذين تفشل أوضاع التهوية الأخرى في تحقيق أهدافهم.
تم وصف APRV بأنه ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) مع مرحلة إطلاق متقطعة.
هذا يعني أن جهاز التنفس الصناعي يطبق ضغطًا مرتفعًا مستمرًا (ارتفاع P) لفترة زمنية محددة (مرتفع T) ثم يطلقه ، وعادة ما يعود إلى الصفر (P منخفض) لفترة زمنية أقصر بكثير (T منخفض).
الفكرة الكامنة وراء ذلك هي أنه خلال T high (تغطي 80٪ -95٪ من الدورة) ، هناك تجنيد سنخي ثابت ، مما يحسن الأوكسجين لأن الوقت الذي يتم الحفاظ عليه عند الضغط العالي يكون أطول بكثير مما يحدث أثناء أنواع التهوية الأخرى (استراتيجية الرئة المفتوحة ).
هذا يقلل من التضخم المتكرر وانكماش الرئتين الذي يحدث مع أنماط التهوية الأخرى ، مما يمنع إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي.
خلال هذه الفترة (T high) يكون المريض حرًا في التنفس تلقائيًا (مما يجعله مرتاحًا) ، ولكنه سيسحب أحجام المد والجزر المنخفضة لأن الزفير ضد هذا الضغط يكون أكثر صعوبة. ثم ، عندما يتم الوصول إلى ارتفاع T ، ينخفض الضغط في جهاز التنفس الصناعي إلى P منخفض (عادةً صفر).
يتم بعد ذلك طرد الهواء من مجرى الهواء ، مما يسمح بالزفير السلبي حتى الوصول إلى T منخفض ويقوم جهاز التنفس الصناعي بإعطاء نفس آخر.
لمنع انهيار مجرى الهواء خلال هذه الفترة ، يتم ضبط انخفاض T لفترة وجيزة ، عادة حوالي 0.4-0.8 ثانية.
في هذه الحالة ، عندما يتم ضبط ضغط جهاز التنفس الصناعي على الصفر ، يدفع الارتداد المرن للرئتين الهواء للخارج ، لكن الوقت ليس طويلاً بما يكفي لإخراج كل الهواء من الرئتين ، وبالتالي لا يصل الضغط السنخي والمجرى الهوائي إلى الصفر ولا يحدث انهيار مجرى الهواء.
عادة ما يتم ضبط هذا الوقت بحيث ينتهي الضغط المنخفض عندما ينخفض تدفق الزفير إلى 50٪ من التدفق الأولي.
وبالتالي ، فإن التهوية في الدقيقة تعتمد على انخفاض T وحجم المد والجزر لدى المريض أثناء ارتفاع T
مؤشرات لاستخدام APRV:
- يصعب أكسجة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بالتيار المتردد
- إصابة الرئة الحادة
- انخماص ما بعد الجراحة.
مزايا APRV:
APRV طريقة جيدة للتهوية الوقائية للرئة.
تعني القدرة على ضبط P مرتفع أن المشغل يتحكم في ضغط الهضبة ، والذي يمكن أن يقلل بشكل كبير من حدوث الرضح الضغطي.
عندما يبدأ المريض جهوده التنفسية ، يكون هناك توزيع أفضل للغاز بسبب تطابق V / Q أفضل.
الضغط العالي المستمر يعني زيادة التجنيد (استراتيجية الرئة المفتوحة).
يمكن لـ APRV تحسين الأوكسجين لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الذين يصعب أكسجينهم بالتيار المتردد.
قد يقلل APRV من الحاجة إلى التخدير وعوامل الحجب العصبي العضلي ، حيث قد يكون المريض أكثر راحة مقارنة بالطرق الأخرى.
العيوب وموانع الاستعمال:
نظرًا لأن التنفس التلقائي هو جانب مهم من APRV ، فهو ليس مثاليًا للمرضى الذين يعانون من التخدير الشديد.
لا توجد بيانات عن استخدام APRV في الاضطرابات العصبية والعضلية أو مرض الانسداد الرئوي ، ويجب تجنب استخدامه في هؤلاء المرضى.
من الناحية النظرية ، يمكن أن يؤدي الضغط المرتفع الثابت داخل الصدر إلى ارتفاع ضغط الشريان الرئوي وتفاقم التحويلات داخل القلب في المرضى الذين يعانون من فسيولوجيا أيزنمينجر.
هناك حاجة إلى التفكير السريري القوي عند اختيار APRV كطريقة للتهوية على الأنماط الأكثر تقليدية مثل AC.
يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول تفاصيل أوضاع التهوية المختلفة وإعداداتها في المقالات الخاصة بكل وضع تهوية محدد.
استخدام جهاز التنفس الصناعي
يمكن أن يختلف الإعداد الأولي لجهاز التنفس الصناعي اختلافًا كبيرًا اعتمادًا على سبب التنبيب والغرض من هذه المراجعة.
ومع ذلك ، هناك بعض الإعدادات الأساسية لمعظم الحالات.
وضع جهاز التنفس الصناعي الأكثر شيوعًا للاستخدام في مريض حديث التنبيب هو وضع التيار المتردد.
يوفر وضع التيار المتردد راحة جيدة وتحكمًا سهلاً في بعض أهم المعلمات الفسيولوجية.
يبدأ بـ FiO2 بنسبة 100٪ وينخفض وفقًا لقياس التأكسج النبضي أو ABG ، حسب الاقتضاء.
ثبت أن التهوية ذات حجم المد والجزر المنخفض تحمي الرئة ليس فقط في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ولكن أيضًا في أنواع أخرى من الأمراض.
إن بدء المريض بحجم منخفض من المد والجزر (6 إلى 8 مل / كجم من وزن الجسم المثالي) يقلل من حدوث إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي (VILI).
استخدم دائمًا استراتيجية حماية الرئة ، حيث أن أحجام المد والجزر العالية لها فائدة قليلة وتزيد من إجهاد القص في الحويصلات الهوائية وقد تسبب إصابة الرئة.
يجب أن تكون RR الأولية مريحة للمريض: 10-12 نبضة في الدقيقة كافية.
تحذير مهم للغاية يتعلق بالمرضى الذين يعانون من الحماض الأيضي الشديد.
بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يجب أن تتطابق التهوية في الدقيقة على الأقل مع التهوية السابقة للتنبيب ، وإلا فإن الحماض يتفاقم وقد يؤدي إلى حدوث مضاعفات مثل السكتة القلبية.
يجب أن يبدأ التدفق عند أو أعلى من 60 لترًا / دقيقة لتجنب autoPEEP
ابدأ بزقصة منخفضة تبلغ 5 سم ماء وزاد وفقًا لتحمل المريض لهدف الأوكسجين.
انتبه جيدًا لضغط الدم وراحة المريض.
يجب الحصول على ABG بعد 30 دقيقة من التنبيب ويجب ضبط إعدادات جهاز التنفس الصناعي وفقًا لنتائج ABG.
يجب فحص ضغط الذروة والهضبة على جهاز التنفس الصناعي للتأكد من عدم وجود مشاكل في مقاومة مجرى الهواء أو الضغط السنخي لمنع تلف الرئة الناجم عن جهاز التنفس الصناعي.
يجب الانتباه إلى منحنيات الحجم على شاشة جهاز التنفس الصناعي ، حيث أن القراءة التي توضح أن المنحنى لا يعود إلى الصفر عند الزفير يدل على عدم اكتمال الزفير وتطور اللمحة الذاتية ؛ لذلك ، يجب إجراء تصحيحات لجهاز التنفس الصناعي على الفور.
استكشاف أخطاء جهاز التنفس الصناعي
مع الفهم الجيد للمفاهيم التي تمت مناقشتها ، يجب أن تصبح إدارة مضاعفات جهاز التنفس الصناعي واستكشاف الأخطاء وإصلاحها طبيعة ثانية.
تشمل التصحيحات الأكثر شيوعًا التي يجب إجراؤها على التهوية نقص الأكسجة في الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم أو فرط التنفس:
نقص الأكسجة: يعتمد الأوكسجين على FiO2 و PEEP (ارتفاع T و P مرتفع لـ APRV).
لتصحيح نقص الأكسجة ، يجب أن تؤدي زيادة أي من هذه المعلمات إلى زيادة الأوكسجين.
يجب إيلاء اهتمام خاص للآثار الضارة المحتملة لزيادة اللمحة التي يمكن أن تسبب الرضح الضغطي وانخفاض ضغط الدم.
لا تخلو زيادة FiO2 من القلق ، حيث يمكن أن يتسبب ارتفاع FiO2 في أضرار تأكسدية في الحويصلات الهوائية.
جانب آخر مهم لإدارة محتوى الأكسجين هو تحديد هدف الأوكسجين.
بشكل عام ، من غير المفيد الحفاظ على تشبع الأكسجين أعلى من 92-94٪ ، باستثناء حالات التسمم بأول أكسيد الكربون على سبيل المثال.
يجب أن يثير الانخفاض المفاجئ في تشبع الأكسجين الشكوك حول سوء وضع الأنبوب ، أو الانسداد الرئوي ، أو استرواح الصدر ، أو الوذمة الرئوية ، أو انخماص الرئة ، أو تطور سدادات المخاط.
فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم: لتغيير محتوى الدم من ثاني أكسيد الكربون ، يجب تعديل التهوية السنخية.
يمكن القيام بذلك عن طريق تغيير حجم المد والجزر أو معدل التنفس (انخفاض T ومنخفض P في APRV).
تؤدي زيادة المعدل أو حجم المد والجزر ، بالإضافة إلى زيادة T منخفضة ، إلى زيادة التهوية وتقليل ثاني أكسيد الكربون.
يجب توخي الحذر مع زيادة التردد ، حيث أنه سيزيد أيضًا من مقدار المساحة الميتة وقد لا يكون فعالًا مثل حجم المد والجزر.
عند زيادة الحجم أو التردد ، يجب إيلاء اهتمام خاص لحلقة حجم التدفق لتجنب تطور اللمحة التلقائية.
ضغوط عالية: هناك ضغوطان مهمتان في النظام: ضغط الذروة وضغط الهضبة.
ضغط الذروة هو مقياس لمقاومة مجرى الهواء والامتثال ويتضمن الأنبوب والشعب الهوائية.
تعكس ضغوط الهضبة الضغط السنخي وبالتالي امتثال الرئة.
إذا كانت هناك زيادة في ضغط الذروة ، فإن الخطوة الأولى هي أخذ وقفة الشهيق والتحقق من الهضبة.
ارتفاع ضغط الذروة وضغط الهضبة الطبيعي: مقاومة عالية لمجرى الهواء والامتثال العادي
الأسباب المحتملة: (1) أنبوب ET الملتوي - الحل هو فك الأنبوب ؛ استخدم قفل العضة إذا عض المريض الأنبوب ، (2) سدادة المخاط - الحل هو استنشاق المريض ، (3) تشنج قصبي - الحل هو إدارة موسعات الشعب الهوائية.
قمة عالية وهضبة عالية: مشاكل الامتثال
تشمل الأسباب المحتملة ما يلي:
- تنبيب الجذع الرئيسي - الحل هو سحب أنبوب ET. للتشخيص ، سوف تجد مريضًا يعاني من أصوات تنفس أحادية الجانب ورئة متقابلة (رئة غير انتقائية).
- استرواح الصدر: يتم التشخيص من خلال الاستماع إلى أصوات التنفس من جانب واحد وإيجاد رئة شديدة الرنين مقابل الرئة. في المرضى الذين يخضعون للتنبيب ، يكون وضع أنبوب الصدر أمرًا ضروريًا ، لأن الضغط الإيجابي لن يؤدي إلا إلى تفاقم استرواح الصدر.
- انخماص الرئة: تتكون الإدارة الأولية من قرع الصدر ومناورات التجنيد. يمكن استخدام تنظير القصبات في الحالات المقاومة.
- الوذمة الرئوية: إدرار البول ، مؤثر في التقلص العضلي ، زقزقة مرتفعة.
- ARDS: استخدم حجم المد والجزر المنخفض والتهوية العالية.
- تضخم مفرط ديناميكي أو زقزقة تلقائية: هي عملية لا يتم فيها استنشاق بعض الهواء المستنشق بالكامل في نهاية الدورة التنفسية.
- يزيد تراكم الهواء المحبوس من ضغط الرئة ويسبب الرضح الضغطي وانخفاض ضغط الدم.
- سيصعب تهوية المريض.
- لمنع الزفير الذاتي وحلها ، يجب إتاحة الوقت الكافي للهواء لمغادرة الرئتين أثناء الزفير.
الهدف في الإدارة هو تقليل نسبة الشهيق / الزفير ؛ يمكن تحقيق ذلك عن طريق خفض معدل التنفس ، وتقليل حجم المد والجزر (سيتطلب الحجم الأكبر وقتًا أطول لمغادرة الرئتين) ، وزيادة تدفق الشهيق (إذا تم توصيل الهواء بسرعة ، يكون وقت الشهيق أقصر ووقت الزفير أطول بأي معدل تنفس).
يمكن تحقيق نفس التأثير باستخدام شكل موجة مربعة لتدفق الشهيق ؛ هذا يعني أنه يمكننا ضبط جهاز التنفس الصناعي لتوصيل التدفق بالكامل من البداية إلى نهاية الإلهام.
التقنيات الأخرى التي يمكن وضعها هي ضمان التخدير الكافي لمنع فرط التنفس لدى المريض واستخدام موسعات الشعب الهوائية والمنشطات لتقليل انسداد مجرى الهواء.
إذا كانت اللمحة التلقائية شديدة وتسبب انخفاض ضغط الدم ، فقد يكون فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي والسماح بزفر كل الهواء إجراءً منقذًا للحياة.
للحصول على وصف كامل لإدارة الزفير التلقائي ، راجع المقالة بعنوان "ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP)."
هناك مشكلة شائعة أخرى تواجه المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية وهي خلل التزامن بين المريض وجهاز التنفس الصناعي ، والذي يشار إليه عادةً باسم "صراع جهاز التنفس الصناعي".
تشمل الأسباب المهمة نقص الأكسجة ، اللمحة الذاتية ، الفشل في تلبية متطلبات الأوكسجين أو التهوية ، الألم ، وعدم الراحة.
بعد استبعاد الأسباب المهمة مثل استرواح الصدر أو انخماص الرئة ، ضع في اعتبارك راحة المريض وتأكد من التهدئة والتسكين المناسبين.
ضع في اعتبارك تغيير وضع التهوية ، حيث قد يستجيب بعض المرضى بشكل أفضل لأنماط التهوية المختلفة.
يجب إيلاء اهتمام خاص لأماكن التهوية في ظل الظروف التالية:
- يعتبر مرض الانسداد الرئوي المزمن حالة خاصة ، حيث تتمتع الرئتان النقية بمرض الانسداد الرئوي المزمن بدرجة عالية من الامتثال ، مما يؤدي إلى ميل كبير لعرقلة تدفق الهواء الديناميكي بسبب انهيار مجرى الهواء وانحباس الهواء ، مما يجعل مرضى الانسداد الرئوي المزمن معرضين جدًا لتطوير اللمحة الذاتية. يمكن أن يساعد استخدام استراتيجية التهوية الوقائية ذات التدفق العالي ومعدل التنفس المنخفض في منع الزقزقة الذاتية. هناك جانب مهم آخر يجب مراعاته في فشل الجهاز التنفسي بفرط ضغط الدم المزمن (بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن أو سبب آخر) وهو أنه ليس من الضروري تصحيح ثاني أكسيد الكربون لإعادته إلى طبيعته ، لأن هؤلاء المرضى عادة ما يكون لديهم تعويض استقلابي لمشاكلهم التنفسية. إذا تم تهوية المريض إلى مستويات ثاني أكسيد الكربون الطبيعية ، فإن البيكربونات الخاصة به تنخفض ، وعند نزع الأنبوب ، ينتقل بسرعة إلى الحماض التنفسي لأن الكلى لا تستطيع الاستجابة بالسرعة التي تعود بها الرئتان وثاني أكسيد الكربون إلى خط الأساس ، مما يتسبب في فشل الجهاز التنفسي وإعادة التنبيب. لتجنب ذلك ، يجب تحديد أهداف ثاني أكسيد الكربون بناءً على الرقم الهيدروجيني وخط الأساس المعروف أو المحسوب مسبقًا.
- الربو: كما هو الحال مع مرض الانسداد الرئوي المزمن ، فإن مرضى الربو معرضون بشدة لانحباس الهواء ، على الرغم من أن السبب مختلف من الناحية الفيزيولوجية المرضية. في حالة الربو ، يحدث انحباس الهواء بسبب الالتهاب والتشنج القصبي وسدادات المخاط وليس انهيار مجرى الهواء. استراتيجية الوقاية من اللمحة الذاتية مشابهة لتلك المستخدمة في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
- الوذمة الرئوية القلبية: يمكن أن تقلل اللمحة المرتفعة من عودة الوريد وتساعد في حل الوذمة الرئوية ، فضلاً عن تعزيز النتاج القلبي. يجب أن يكون الاهتمام هو التأكد من أن المريض مدر للبول بشكل كافٍ قبل نزع الأنبوب ، لأن إزالة الضغط الإيجابي قد يؤدي إلى حدوث وذمة رئوية جديدة.
- متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي نوع من الوذمة الرئوية غير القلبية. لقد ثبت أن استراتيجية الرئة المفتوحة ذات اللمحة العالية والحجم المدّي المنخفض تعمل على تحسين معدل الوفيات.
- الانسداد الرئوي هو وضع صعب. يعتمد هؤلاء المرضى على الحمل المسبق للغاية بسبب الارتفاع الحاد في ضغط الأذين الأيمن. سيؤدي التنبيب عند هؤلاء المرضى إلى زيادة ضغط التهاب المفاصل الروماتويدي وتقليل العودة الوريدية ، مع خطر حدوث صدمة تعجيلية. إذا لم تكن هناك طريقة لتجنب التنبيب ، فيجب الانتباه إلى ضغط الدم ويجب البدء في إدارة ضغط الأوعية على الفور.
- الحماض الأيضي النقي هو مشكلة. عند تنبيب هؤلاء المرضى ، يجب الانتباه جيدًا إلى التهوية الدقيقة قبل التنبيب. إذا لم يتم توفير هذه التهوية عند بدء الدعم الميكانيكي ، فسوف ينخفض الرقم الهيدروجيني أكثر ، مما قد يؤدي إلى توقف القلب.
مراجع ببليوغرافية
- مترسكي ام ال ، كاليل ايه سي. إدارة الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي: إرشادات. كلين تشست ميد. 2018 Dec؛39(4): 797-808. [مجلات]
- Chomton M ، Brossier D ، Sauthier M ، Vallières E ، Dubois J ، Emeriaud G ، Jouvet P. الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي والأحداث في العناية المركزة للأطفال: دراسة مركزية واحدة. بيدياتر كريت كير ميد. 2018 Dec؛19(12): 1106-1113. [مجلات]
- Vandana Kalwaje E ، Rello J. إدارة الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي: الحاجة إلى نهج شخصي. خبير Rev Anti Infect Ther. شنومك أغسطس؛16(8): 641-653. [مجلات]
- Jansson MM، Syrjälä HP، Talman K، Meriläinen MH، Ala-Kokko TI. معرفة ممرضات الرعاية الحرجة بحزمة جهاز التنفس الصناعي الخاصة بالمؤسسة والالتزام بها والحواجز التي تواجهها. أنا ي تصيب السيطرة. 2018 سبتمبر46(9): 1051-1056. [مجلات]
- Piraino T ، Fan E. نقص الأكسجة الحاد الذي يهدد الحياة أثناء التهوية الميكانيكية. العناية الحرجة بالعملات. 2017 Dec؛23(6): 541-548. [مجلات]
- مورا كاربيو أل ، مورا جي. StatPearls [الإنترنت]. دار النشر StatPearls؛ جزيرة الكنز (فلوريدا): 28 أبريل 2022. التحكم في التهوية المساعدة. [مجلات]
- كومار إس تي ، ياسين أ ، بووميك تي ، ديكسيت د. ف ت. 2017 Dec؛42(12): 767-772. [بك المادة الحرة] [مجلات]
- Del Sorbo L، Goligher EC، McAuley DF، Rubenfeld GD، Brochard LJ، Gattinoni L، Slutsky AS، Fan E. التهوية الميكانيكية عند البالغين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ملخص الدليل التجريبي لإرشادات الممارسة السريرية. شركة آن آم ثوراك. 2017 تشرين الأول14(ملحق_4): S261-S270. [مجلات]
- Chao CM، Lai CC، Chan KS، Cheng KC، Ho CH، Chen CM، Chou W. تدخلات متعددة التخصصات والتحسين المستمر للجودة لتقليل نزع الأنبوب غير المخطط له في وحدات العناية المركزة للبالغين: خبرة 15 عامًا. الطب (بالتيمور). 2017 Jul؛96(27): e6877. [بك المادة الحرة] [مجلات]
- Badnjevic A و Gurbeta L و Jimenez ER و Iadanza E. اختبار أجهزة التنفس الصناعي وحاضنات الأطفال في مؤسسات الرعاية الصحية. Technol الرعاية الصحية. 2017.25(2): 237-250. [مجلات]
اقرأ أيضا
ثلاث ممارسات يومية للحفاظ على سلامة مرضى جهاز التنفس الصناعي
سيارة الإسعاف: ما هو شفاط الطوارئ ومتى يجب استخدامه؟
الغرض من شفط المرضى أثناء التخدير
الأكسجين الإضافي: الأسطوانات والتهوية يدعمان في الولايات المتحدة الأمريكية
تقييم مجرى الهواء الأساسي: نظرة عامة
الضائقة التنفسية: ما هي علامات ضيق التنفس عند الأطفال حديثي الولادة؟
وحدة شفط للعناية الطارئة ، الحل باختصار: Spencer JET
إدارة مجرى الهواء بعد وقوع حادث طريق: نظرة عامة
التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض
ما هو تسرع التنفس العابر لحديثي الولادة ، أو متلازمة الرئة الرطبة لحديثي الولادة؟
استرواح الصدر الرضحي: الأعراض والتشخيص والعلاج
تشخيص استرواح الصدر الضاغط في المجال: شفط أم نفخ؟
استرواح الصدر واسترواح المنصف: إنقاذ المريض بالرضح الضغطي الرئوي
قاعدة ABC و ABCD و ABCDE في طب الطوارئ: ما يجب على المنقذ فعله
الكسر المتعدد في الضلع والصدر السائب (ضلع الضلع) واسترواح الصدر: نظرة عامة
النزف الداخلي: التعريف ، الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، الشدة ، العلاج
الفرق بين بالون AMBU وطوارئ كرة التنفس: مزايا وعيوب جهازين أساسيين
تقييم التهوية والتنفس والأكسجين (التنفس)
العلاج بالأكسجين والأوزون: ما هي الأمراض المشار إليها؟
الفرق بين التهوية الميكانيكية والعلاج بالأكسجين
الأكسجين عالي الضغط في عملية التئام الجروح
التخثر الوريدي: من الأعراض إلى الأدوية الجديدة
ما هو إدخال القنية في الوريد (IV)؟ الخطوات الـ 15 للإجراء
قنية الأنف للعلاج بالأكسجين: ما هي وكيف يتم تصنيعها ومتى يتم استخدامها
مسبار الأنف للعلاج بالأكسجين: ما هو وكيف يتم تصنيعه ومتى يتم استخدامه
مخفض الأكسجين: مبدأ التشغيل ، التطبيق
هولتر مونيتور: كيف يعمل ومتى يكون مطلوبًا؟
ما هي إدارة ضغط المريض؟ نظرة عامة
اختبار إمالة الرأس ، كيف يعمل الاختبار الذي يحقق في أسباب الإغماء المبهم
الإغماء القلبي: ما هو وكيف يتم تشخيصه ومن يؤثر عليه
هولتر القلب ، خصائص مخطط القلب الكهربائي لمدة 24 ساعة