التنبيب الرغامي في مرضى الأطفال: أجهزة للممرات الهوائية فوق المزمار

لحسن الحظ ، يعد التنبيب الرغامي (ETI) عند الأطفال نادر الحدوث ، ومن المؤكد أن معدل نجاحنا الأول يمكن أن يحقق بعض التحسن

من الصعب مقارنة فعالية تقنيات مجرى الهواء المتقدمة المختلفة لدى الأطفال.

هناك آثار أخلاقية بالطبع ، ولكن هناك أيضًا اختلافات ملحوظة في الأعمار وفي المسببات المحتملة للاعتقال.

غالبًا ما يكون هناك وقت للتحدث مع فريق العناية المركزة ووضع خطة بناءً على أفضل مجرى هوائي لهذا الموقف المعين.

وبالمثل ، فإن غرفة العمليات ، موطن العديد من تجارب مجرى الهواء ، هي بيئة مختلفة تمامًا.

سننظر في المسالك الهوائية المتقدمة في حالات السكتة القلبية / الجهاز التنفسي.

ضع في اعتبارك أنه سيكون هناك دائمًا اختلاف في التوقيت والمهارة المحددة بين السكتة القلبية خارج المستشفى (OHCA) والسكتة القلبية داخل المستشفى (IHCA).

هناك عدد قليل من الدراسات الفعلية التي تقارن علاجات مجرى الهواء المتقدمة المستخدمة أثناء إدارة السكتة القلبية عند الأطفال.

هناك عدد أقل من الدراسات حول استخدام المسالك الهوائية فوق المزمار (SGAs) في الأطفال. معظم هذه الدراسات قائمة على الملاحظة.

توصي ILCOR حاليًا بالتنبيب الرغامي (ETI) كطريقة مثالية لإدارة مجرى الهواء أثناء الإنعاش

ويذكرون أيضًا أن الممرات الهوائية فوق المزمار هي بديل مقبول للتهوية القياسية لقناع الصمام الكيسي (BVM).

هناك عدد قليل جدًا من التجارب السريرية على الأطفال التي تستند إليها هذه التوصيات (وبالتأكيد لم يكن هناك تصميم صارم في العشرين عامًا الماضية).

بسبب هذا النقص في الأدلة ، قاموا بإجراء دراسة كجزء من فريق عمل دعم الحياة للأطفال.

Lavonas et al. (2018) مراجعة منهجية وتحليل تلوي لاستخدام تدخلات مجرى الهواء المتقدمة (ETI vs SGA) ، مقارنة بـ BVM وحده ، لإنعاش الأطفال المصابين بالسكتة القلبية. تم تحديد 14 دراسة فقط.

كانت 12 منها مناسبة لإدراجها في التحليل التلوي.

كانوا يركزون في الغالب على OHCA. كان هناك خطر كبير من التحيز ، وبالتالي فإن الجودة الشاملة للأدلة كانت في نطاق منخفض إلى منخفض للغاية.

كان مقياس النتيجة الرئيسي هو البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى بنتيجة عصبية جيدة.

اقترح التحليل أن كلا من ETI و SGA لم يكن متفوقًا على BVM.

الآن ، دعنا نغطي بعض الأدبيات حول استخدام أجهزة مجرى الهواء فوق المزمار. تستند هذه في الغالب إلى دراسات أجريت على البالغين.

جهاز التهوية المثالي

  • ... من السهل إعداده وإدخاله بواسطة أي شخص ، لذا لا يهم تكوين الفريق
  • ... سريع الإعداد وسريع الإدخال. يؤدي ذلك إلى تقليل الوقت المستغرق في المهام المهمة الأخرى والسماح بهذا النطاق الترددي المهم للغاية
  • … يسمح بأدنى حد من مخاطر الطموح
  • ... يوفر إحكامًا محكمًا للسماح بضغوط مجرى الهواء العالية إذا لزم الأمر
  • ... قوي بما فيه الكفاية بحيث لا يستطيع المريض أن يعض من خلاله ويقطع إمدادات الأكسجين الخاصة به
  • … يوفر خيارًا لفك ضغط المعدة عن طريق نفس الجهاز
  • ... لديه خطر ضئيل من الوقوع في غير موضع عرضي أو فقدان مجرى الهواء بمجرد إدخاله

إذا كان هذا يبدو جيدًا لدرجة يصعب تصديقه ، فهو كذلك. لا يوجد جهاز واحد يجمع بين كل هذه الميزات الأساسية.

هذا يتركنا نقرر أيهما أكثر ملاءمة للمريض الذي أمامنا.

من الصعب جدًا مقارنة SGAs بأنابيب القصبة الهوائية (ETT).

إن ETT هو "مجرى هوائي نهائي" يوفر الحماية ضد الطموح.

هذا لا يعني أن SGAs هي خيار "أقل".

لا يزال SGA "مجرى هوائيًا متقدمًا" وأكثر فاعلية من استخدام تقنية قناع الصمام الكيسي.

من المهم أن تتذكر أن المسالك الهوائية المتقدمة لها مزاياها وعيوبها.

في حين أنها قد تحسن احتمالية بقاء المريض على قيد الحياة مع التعافي العصبي الجيد ، يمكن أن تكون هناك مضاعفات مرتبطة.

العلم وراء المسالك الهوائية فوق المزمار

إذن ماذا يقول العلم؟ هناك القليل من التجارب على الأطفال ، ولكن تم إصدار العديد من الأبحاث العلمية حول تقنيات مجرى الهواء المتقدمة عند البالغين. على الرغم من عدم ارتباطهم مباشرة بالأطفال ، إلا أنهم يثيرون بعض النقاط المثيرة للمقارنة بين الأجهزة.

تم إجراء هذه التجربة العنقودية العشوائية متعددة المراكز من قبل المسعفين عبر أربعة سيارة إسعاف الخدمات في إنجلترا. قارنت الأجهزة فوق المزمار بالتنبيب الرغامي في المرضى البالغين المصابين بـ OHCA بالنظر إلى تأثيرها على النتائج العصبية الوظيفية.

شملت هذه الدراسة فقط المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا.

لم يجدوا أي فرق معتد به إحصائيًا في نتيجة 30 يومًا (مقياس النتيجة الأولية) أو في حالة البقاء على قيد الحياة ، أو معدل القلس ، أو الشفط أو ROSC (النتائج الثانوية).

كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية عندما يتعلق الأمر بنجاح التهوية الأولية.

تتطلب الممرات الهوائية فوق المزمار محاولات أقل ، لكن استخدامها يؤدي أيضًا إلى زيادة احتمالية فقدان مجرى الهواء الثابت

فماذا يعني هذا؟ القلق الرئيسي الذي يتم تداوله عند مناقشة SGAs هو ارتفاع مخاطر الطموح. إذا لم يكن هناك فرق في المخاطرة ، فهل سيغير ذلك رأيك؟

كانت هذه تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز في فرنسا وبلجيكا تبحث في OHCA على مدار عامين. مرة أخرى ، سجلت هذه الدراسة البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 2 عامًا.

لقد نظروا إلى عدم الدونية لـ BVM مقابل ETI فيما يتعلق بالبقاء مع نتائج عصبية مواتية في 28 يومًا.

تألفت الفرق المستجيبة من سائق سيارة إسعاف وممرضة وطبيب طوارئ.

كان معدل عودة الدوران (ROSC) أكبر بشكل ملحوظ في مجموعة ETI ولكن لم يكن هناك فرق في البقاء على قيد الحياة حتى التفريغ.

بشكل عام ، كانت نتائج الدراسة غير حاسمة في كلتا الحالتين.

إذا لم يتأثر البقاء على قيد الحياة ، فهل يجب علينا جميعًا قضاء الوقت في التدريب والحفاظ على الكفاءة أم ينبغي الاحتفاظ بالتنبيب الرغامي فقط لأولئك الذين يمارسونه بانتظام في عملهم اليومي؟

تم تنفيذ هذا التصميم العنقودي المتعدد العشوائي من قبل المسعفين / EMS عبر 27 وكالة.

تم فحص المرضى البالغين الذين يتلقون إما الأنبوب الحنجري أو التنبيب الرغامي والبقاء على قيد الحياة في 72 ساعة.

مرة أخرى ، شملوا فقط البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا والذين يعانون من السكتة القلبية غير الرضحية.

وجدوا معدل بقاء محسّن "متواضع لكن مهم" في مجموعة LMA وهذا مرتبط بمعدل أعلى من ROSC.

لسوء الحظ ، تضمنت هذه التجربة الكثير من التحيز المحتمل وقد لا يكون تصميم الدراسة قويًا بما يكفي لدعم مستوى الاختلاف.

هل يمكن تفسير معدل البقاء على قيد الحياة من خلال النجاح في التمريرة الأولى وقضاء وقت أقل "بعيدًا عن الصدر" أثناء الإنعاش الأولي؟ لا توجد دراسة مثالية. قم دائمًا بتقدير نفسك بشكل نقدي وتحقق مما إذا كانت نتائج الدراسة قابلة للتطبيق على السكان المحليين والممارسات الخاصة قبل تغيير أي شيء.

أسئلة أكثر من الإجابات

بعد قراءة العلم (ويرجى الذهاب لتعمق في تلك الأوراق وتقييمها بأنفسكم) ، دعنا نتعامل مع بعض الاستفسارات الشائعة.

SGAs من السهل جدًا أن تضربها وتنجزها!

لا ، الحصول على SGA ليس سوى الخطوة الأولى. حتى مع ذلك ، يجب أن تتأكد من أنك اخترت الحجم المناسب وتقييم التسريبات. من المرجح أن يتم إزاحة SGAs وتؤدي إلى فقدان غير متوقع لمجرى الهواء. بشكل عام ، نحن لسنا دقيقين في تأمينها كما ينبغي أن نكون. من الناحية المثالية ، استخدم ربطة عنق أنبوبية لتثبيتها في مكانها ومراقبة الوضع (فيما يتعلق بالأسنان). تحتوي بعض SGAs على خط أسود على العمود يجب أن يتماشى مع القواطع (احذر من أن هذا قد يكون موجودًا فقط في الأحجام الأكبر). تمامًا مثل ETTs ، فإنها تتطلب منك التحقق من وجود تهوية مناسبة عبر التسمع ، ETCO2 والاستماع إلى تسرب واضح.

لا بأس إذا كان هناك تسرب في البداية حيث سيتشكل الجل عند تسخينه

لا ، لا يوجد دليل يشير إلى أن شكل i-gels (هذا عادة ما يشير إليه الأطباء النموذجيون في هذه الحالة) سوف يتشكل داخل الحنجرة. حاول الباحثون تسخين المادة ولا يوجد تغيير إحصائي في التسرب. إذا كان لديك تسرب كبير ، ففكر في إعادة تحديد الموضع أو التبديل بحجم مختلف أو استخدام نموذج مختلف. قد تجد تسريبًا صغيرًا يختفي بمرور الوقت. بمرور الوقت ، يهتز مجرى الهواء ويجلس بشكل أفضل.

يجب عليك دائمًا فك ضغط المعدة عند إدخال LMA

ربما. لا يتم العثور على هذا بشكل روتيني في الإرشادات حيث يُنظر إليه على أنه إجراء ضبط دقيق. قد يستغرق الأمر وقتًا وموارد بعيدًا عن المهام الحاسمة الأخرى (مثل الضغط على الصدر ، والوصول إلى الوريد ، والتهوية المثلى) ولكن إذا كانت لديك الموارد للقيام بذلك ، دون التأثير على أساسيات رعاية الإنعاش الجيدة ، فهذا يعد خيارًا جيدًا إذا كانت التهوية ليس بالشكل الأمثل. هذا مهم بشكل خاص عند الأطفال. نحن نعلم أنهم أكثر عرضة لخطر التجبير الحجابي من التهوية المفرطة ، لذا فإن الإدخال المبكر للأنبوب الأنفي المعدي يمكن أن يحسن الأمور حقًا.

يجب استخدام تنظير الحنجرة قبل كل إدخال SGA

ربما. بدأت بعض الأماكن في فرض تنظير الحنجرة لأنها فاتتها انسداد بسبب جسم غريب ، أو للسماح بشفط أفضل وتحسين ممر الإدخال. هناك حجة مفادها أن SGA قد يكون أفضل إذا تم إدخاله بمساعدة منظار الحنجرة لأنه ، في عدد من الحالات ، لم يتم إدخاله بعمق كافٍ. تنظير الحنجرة هو مهارة معقدة تتطلب ممارسة منتظمة وتأتي مع تحدياتها الخاصة (تلف الفم / الأسنان ، الوقت الإضافي الذي يستغرقه ، مجموعة المهارات العالية المطلوبة).

بمجرد إدخالها ، يمكن استخدام SGAs جنبًا إلى جنب مع الضغط المستمر على الصدر

ربما. هذا يحتاج حقًا إلى النظر فيه على أساس كل حالة على حدة. SGAs هي مجرى هوائي متقدم ويمكن استخدامها مع الضغط المستمر على الصدر لزيادة ضغوط التروية الدماغية. الأمر متروك للطبيب الفردي لمراقبة وتحديد ما إذا كان دعم التنفس الصناعي الذي يقدمه مناسبًا أثناء الضغط النشط. في الحالات التي يكون فيها التوقف ثانويًا لنقص الأكسجة (كما هو الحال في العديد من اعتقالات الأطفال) ، قد يكون من الأسهل والأكثر فائدة الاستمرار بنسبة 30: 2 أو 15: 2 لضمان وصول أحجام المد والجزر إلى الرئة. أظهرت بعض الدراسات اختلافًا طفيفًا في مقارنة نهج 30: 2 للتهوية المستمرة.

اقرأ أيضا:

تمرين تنبيب ناجح مع Succinylcholine مقابل Rocuronium

فغر القصبة الهوائية أثناء التنبيب في مرضى COVID-19: دراسة استقصائية عن الممارسة السريرية الحالية

التنبيب الرغامي: متى وكيف ولماذا يتم إنشاء مجرى هوائي صناعي للمريض

المصدر

بقلم جيسيكا روجرز - لا تنس الفقاعات

قد يعجبك ايضا