الركن الطبي - إدارة عدم انتظام ضربات القلب عدم انتظام دقات القلب في الحمل

بالمقارنة مع السكان غير الحوامل ، فإن عدم انتظام ضربات القلب نادر في الحمل ، حيث يبلغ معدل حدوثه حوالي 1.2 لكل 1000 امرأة حامل. ومع ذلك ، يمكن أن تؤثر سلبًا على صحة كل من الأم والطفل ، خاصةً إذا أدت إلى نقص تدفق الدم.

وبالتالي ، فإن معالجتها بشكل طارئ أمر مهم. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم أن نفهم أن إدارة عدم انتظام ضربات القلب أثناء الحمل قد تختلف اختلافًا كبيرًا عن المريض غير الحامل بسبب الآثار المحتملة للأدوية المضادة لاضطراب النظم والعلاج الكهربائي بالتخدير. وبالتالي ، هذه مراجعة موجزة لتقييم وإدارة المريض الحامل الذي قد يتقدم إلى قسم الطوارئ مع عدم انتظام ضربات القلب. بطء القلب المرضي نادر جدًا أثناء الحمل ولن يتم تناوله في هذا المقال.

 

علاج عدم انتظام دقات القلب في الحمل: ثلاث حالات

حالة 1: تقدم أنثى 37 yo G1P0 في عمر الحمل 17 أسبوعًا تقريبًا إلى قسم الطوارئ (ED) بشكوى رئيسية من تسارع ضربات القلب. تنكر أي تاريخ طبي سابق. معدل ضربات قلبها هو 180 نبضة في الدقيقة (نبضة في الدقيقة) ولكن بخلاف ذلك تكون علاماتها الحيوية ضمن الحدود الطبيعية. تنكر ألم الصدر. يظهر مخطط كهربية القلب (EKG) الخاص بها أدناه:

case1ecg

حالة 2:  تقدم G21P1 سنة 0 الإناث في عمر الحمل 16 أسابيع تقريبا مع شكوى رئيسية من الإغماء. إنها تصل إلى الضعف الجنسي مع شكوى من lightheadedness ولكن هو في حالة تأهب وموجهة وقادرة على التحدث. إنها تشكو من بعض ألم خفيف في الصدر. معدل ضربات قلبها هو 160 نبضة في الدقيقة وضغط الدم لديها هو 85 / 60 mmHg. علاماتها الحيوية الأخرى هي ضمن الحدود الطبيعية.

case2ecg

حالة 3: تظهر أنثى G40P4 البالغة من العمر 3 في عمر الحمل 12 أسابيع تقريبًا بعد حدوث خفقان للأيام العديدة الماضية. هي تنكر ألمًا في الصدر أو غشيًا أو ضيق التنفس. وتنكر أي تاريخ طبي سابق وتنفي أخذ أي أدوية. معدل نبضات القلب الأولي لها هو 165 bpm (غير منتظم) وضغط دمها هو 130 / 80 mmHg. يظهر رسم القلب لها على النحو التالي:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

فسيولوجيا العامة: استعراض موجز

يمكن أن يكون عدم انتظام ضربات القلب أثناء الحمل نتيجة لعدد من الأسباب بما في ذلك أمراض القلب الخلقية ، واعتلال القنوات ، وأمراض القلب الهيكلية الأخرى. ومن الأمثلة على ذلك مرض وولف باركنسون وايت ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ومتلازمة مارفان مع جذر الأبهر المتوسع ، وخلل التنسج البطيني الأيمن الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب ، وحتى مرض الشريان التاجي.

يمكن أن تكون أيضًا نتيجة لأسباب شائعة في المرضى غير الحوامل مثل مجهول السبب ، والعدوى / تعفن الدم ، وشذوذات الكهارل ، والأدوية ، والسموم ، والصمات الرئوية ، وفرط نشاط الغدة الدرقية. على غرار عامة السكان ، يجب أيضًا مراعاة هذه الأسباب عند تقييم السبب الكامن وراء عدم انتظام ضربات القلب.

بالنسبة لبعض المرضى الحوامل ، قد يكون عدم انتظام ضربات القلب متكررًا من مرض قلبي تم تشخيصه مسبقًا أو عرض تقديمي لأول مرة. بسبب العديد من التغيرات الفسيولوجية والضغوط على نظام القلب والأوعية الدموية ، يمكن أن يؤدي الحمل إلى عدم انتظام ضربات القلب لدى بعض النساء المصابات بأمراض القلب الهيكلية غير المشخصة.

بالإضافة إلى ذلك ، في النساء المصابات باضطراب ضربات القلب المعروف ، قد يؤدي الحمل إلى زيادة خطر تكرار أو تفاقم اضطراب النظم القلبي. يجب الحصول على تاريخ عائلي وشخصي شامل لأمراض القلب البنيوية بالإضافة إلى تاريخ عائلي للموت المفاجئ أو غير المبرر.

عادةً ما يكون خفقان القلب حميدة ، كما أن حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة نادرة في المرضى الحوامل ، ولكن التقييم من أجل اضطراب نظم القلب الأكثر خطورة يكون دائمًا ضروريًا من وجهة نظر طبية طارئة. كما ذكر سابقا ، من المهم تقييم الأسباب الكامنة للعكس مثل العدوى ، فرط الدرقية والسموم. ومع ذلك ، إذا لم يتم العثور على سبب كامن و / أو إذا كان المريض غير مستقر ، فستكون هناك حاجة إلى إدارة طبية و / أو كهربائية.

 

غير مستقر إيقاعات

في أي مريض غير مستقر ، تقدم جمعية القلب الأمريكية (AHA) التوصيات التالية (جميع توصيات C المستوى - توافق الآراء من الخبراء ، ودراسات الحالة أو معيار الرعاية):

(أ) ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر الكامل لتخفيف الضغط على الأبهر.

(ب) إدارة 100 ٪ من الأكسجين عن طريق قناع الوجه لعلاج ومنع نقص الأكسجة.

(ج) من الناحية المثالية ، يجب أن يكون الوصول عن طريق الوريد (IV) فوق الحجاب الحاجز لضمان توزيع الأدوية على نحو كافٍ في الدورة الدموية (وليس عرقلة الرحم الحبيبي).

(د) تقييم لأية أسباب كامنة لأعراض المريض.

ومع ذلك ، تمامًا كما هو الحال في المرضى غير الحوامل الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب غير المستقر مما يتسبب في حل وسط ديناميكي ، يشار إلى تقويم نظم القلب بالتيار المباشر المباشر (DC) بشكل عام ، تم العثور على تقويم نظم القلب بالتيار المستمر ليكون آمنًا في جميع مراحل الحمل ، ولكنه ينطوي على مخاطر صغيرة للتسبب في عدم انتظام ضربات القلب لدى الجنين. لذلك ، يوصى بشدة بإجراء تقويم نظم القلب عند الإمكان مع مراقبة الجنين المتزامنة والولادة القيصرية الطارئة (القسم C). يجب أن تميل النساء في المراحل المتأخرة من الحمل إلى اليسار لتخفيف ضغط الوريد الأجوف ، ولكن العملية ، بما في ذلك جرعات الكهرباء ، هي نفسها كما في المرضى غير الحوامل. لا تزال الجرعات العالية من الطاقة (حتى 360 جول) في الحالات المقاومة للحرارة آمنة لكل من الأم والجنين.

 

خيارات الدواء للتخدير (لتقويم نظم القلب)

كما لا يقصد من هذه المقالة أن تكون مراجعة للتخدير الآمن في الحمل. ومع ذلك ، بعض المقالات الممتازة حول التخدير في الحمل تشمل:

Neuman G، Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Safety of Procedural Sedation in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2013؛ 35 (2): 168-73.

Shergill AK، Ben-Menachem T، Chandrasekhara V، et al. المبادئ التوجيهية للتنظير في النساء الحوامل والمرضعات. Gastrointest Endosc. 2012. 76 (1): 18-24.

 

Tachyarrhythmias مستقرة

الغالبية العظمى من عدم انتظام ضربات القلب أثناء الحمل مستقرة ويمكن أن تدار مع العلاجات المحافظة. ينبغي النظر في العلاج بالدواء في المرضى الذين يعانون من أعراض و / أو لديهم عدم انتظام ضربات القلب التي قد تؤدي إلى مضاعفات الدورة الدموية أو الفسيولوجية السلبية. بطبيعة الحال ، يجب أن يؤدي أي حل تنازلي حاد في الدورة الدموية إلى قيام مقدم الخدمة بفحص نظم القلب ، كما هو مذكور في القسم أعلاه.

بالإضافة إلى ذلك ، كما تمت مناقشته سابقًا ، يجب إجراء تاريخ شامل وجسدي لاستبعاد أي أسباب قابلة للانعكاس من عدم انتظام ضربات القلب مثل انسداد رئوي ، فرط الدرقية ، نزيف ، أو العدوى. ومن المهم أيضا الحصول على تاريخ من الحلقات السابقة و / أو تاريخ من أمراض القلب الهيكلي. حالما يتم استبعاد الأسباب العكسية ويتم الحصول على تاريخ شامل ، يمكن النظر في عدم انتظام ضربات القلب مستقرة الأولية التي تتطلب العلاج بالعقاقير.

يجب مراجعة خطر أي دواء على الأم والجنين قبل تناوله. لم يتم دراسة معظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل منهجي أثناء الحمل ، وبالتالي ، يجب اعتبارها كلها ضارة أثناء الحمل.

يتم تصنيف معظم هذه الأدوية على أنها فئة C من إدارة الغذاء والدواء (FDA) باستثناء الأميودارون والأتينولول ، والتي تم تصنيفها على أنها الفئة د. يستخدم فقط إذا كانت الفوائد المحتملة تفوق أي مخاطر محتملة على الجنين. الفئة D تعني أن هناك دليل على وجود مخاطر. قد تكون هناك فائدة من هذا الدواء ولكن يجب إبلاغ المرضى بجميع مخاطر الدواء قبل إعطائه.

تجدر الإشارة إلى أنه اعتبارًا من يونيو 2015 ، بدأت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تغيير تصنيف فئة الحمل وأنه سيتم التخلص التدريجي من استخدام الأحرف. بدلاً من الرسائل ، سيتم تقديم ملخص سردي بناءً على مخاطر كل دواء.

ستستخدم أي أدوية يتم تقديمها إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بعد 30 يونيو 2015 التنسيق الجديد على الفور وأن أي أدوية موصوفة مسبقًا تمت الموافقة عليها بعد يونيو 2001 سيكون لها ملصق جديد في غضون 3-5 سنوات. حتى الآن ، لا تزال معظم هذه الأدوية المضادة لاضطراب النظم تحت تصنيف الحرف القديم ولكنها قد تتغير في المستقبل.

كما أن المخاطر المسخية هي الأعلى في الأسابيع الثمانية الأولى بعد الإخصاب ، وبالتالي ، ينبغي إيلاء اعتبار خاص للنساء في بداية الحمل اللواتي يتلقين العلاج بالعقاقير (18). هذا لا يعني أنه لا يوجد خطر في المراحل الأخرى من الحمل ، ولكن الخطر على الجنين ينخفض ​​بشكل كبير بعد الأسابيع الثمانية الأولى.

وأخيرًا ، يجب أن نتذكر أن العديد من التغيرات الفسيولوجية للحمل ستؤثر على استقلاب الدواء. بعض هذه التغييرات تشمل زيادة حجم البلازما ، والحد من بروتينات البلازما ، والتغيرات في إزالة الكلى من الأدوية وتغيير امتصاص الجهاز الهضمي. زيادة مستويات البروجسترون أيضا ، والتي يمكن أن تؤثر على الأيض الكبدي. وبالتالي ، فإن إعطاء أقل جرعة فعالة من الدواء يكون حكيماً في هذه المجموعة من المرضى.

 

استنتاجات

في حين أن هناك اختلافات قليلة ، فإن إدارة عدم انتظام ضربات القلب عدم انتظام دقات القلب في الحمل مشابهة تماما للمريض غير الحامل. ينبغي دائما إجراء تقويم نظم القلب في المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الدورة الدمويةتقويم نظم القلب Pharmacokic من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين هو ممكن في الاسطبل صبور. لا توجد أدوية آمنة تمامًا أثناء الحمل ، ولكن يتم تصنيف معظم الفئة C في الحمل وإذا تجاوزت الفائدة المخاطرة ، فيجوز إعطاء الدواء.  أميودارون وأتينولول هما نوعان من الأدوية التي ينبغي تجنبها في المريض الحامل ، لا سيما في الأشهر الثلاثة الأولى. السيطرة على السعر مع حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم هو خيار في المرضى الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني الذين ليسوا مرشحين فوريين لتقويم القلبيجب أن يتم حساب مخاطر السكتة الدماغية و يجب أن يتم منع تخثر المرضى مع LMWH أو مضادات فيتامين K (فقط في 2nd و 3rd الثلث وليس في الشهر الأخير من الحمل). أخيرا، يجب أن يكون الرصد القلبي الوثيق لكل من الأم والجنين وتوافر قسم الطوارئ C متاحًا كلما تمت الإشارة إلى الدواء أو تقويم نظم القلب. أخيراً ، ولكن الأهم ، التوليد واستشارة طب القلب هو حكيم كلما كان المريض الحوامل مع عدم انتظام ضربات القلب غير طبيعية عرض غير طبيعية إلى الضعف الجنسي.

 

قرار القضية

حالة 1: المريض في هذه الحالة لديه بداية جديدة AVNRT. إلكتروليتاتها طبيعية ، ووظيفة الغدة الدرقية لديها طبيعية ، وعلاج العدوى لديها سلبي. بما أن علاماتها الحيوية مستقرة بخلاف ذلك وتنفي ألم الصدر ، adenosine 6mg IV push تدار. يعود إيقاعها إلى إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعية وتفرغها إلى المنزل مع متابعة أمراض القلب والتوليد.

حالة 2: هذا المريض لديه عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستقر. هي على الفور cardioverted مع التيار المباشر. تم العثور عليها في النهاية أن لديها تسرع القلب البطيني الأيمن (RV) تسرع القلب. تم استشارة التوليد وأمراض القلب وتم قبول المريض لمراقبة القلب للأم والجنين. وفي نهاية الأمر ، تم تفريغها بمُثبِّت بيتا للوقاية من الأمراض ومتابعة أمراض القلب.

 حالة 3: آخر مريض لديه الرجفان الأذيني مع استجابة البطين السريع. كما يعد عملها من أجل العدوى سلبيًا ، كما أن اختبارات وظائف الغدة الدرقية وإلكتروليتاتها طبيعية. بما أن أعراضها كانت موجودة لعدة أيام ، فقد تم اختيار التحكم في السعر. ميتوبرولول أعطيت وحققت مراقبة ملائمة للأسعار. وقد اعترفت بصدى عبر المريء قبل تقويم نظم القلب ، وفي نهاية المطاف تم إرجاعها إلى إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعي.

 

مصدر

قد يعجبك ايضا