الركن الطبي - إدارة عدم انتظام ضربات القلب عدم انتظام دقات القلب في الحمل

المؤلف: جينيفر روبرتسون ، دكتوراه في الطب ، MSEd (أستاذ مساعد ، جامعة إيموري ، أتلانتا GA) // Edited by: Alex Koyfman، MD (EMHighAK، EM Attending Physician، UTSW / Parkland Memorial Hospital)

حالة 1: A 37 yo G1P0 أنثى في عمر 17 تقريبًا تقدم عمر الحمل إلى قسم الطوارئ (ED) مع شكوى رئيسية من سباق السباق. وتنكر أي تاريخ طبي سابق. معدل ضربات قلبها هو دقات 180 في الدقيقة (bpm) ولكن خلاف ذلك علاماتها الحيوية هي ضمن الحدود العادية. هي تنكر ألم الصدر. يظهر تخطيط القلب الكهربائي لها (EKG) أدناه:

case1ecg

حالة 2: تقدم G21P1 سنة 0 الإناث في عمر الحمل 16 أسابيع تقريبا مع شكوى رئيسية من الإغماء. إنها تصل إلى الضعف الجنسي مع شكوى من lightheadedness ولكن هو في حالة تأهب وموجهة وقادرة على التحدث. إنها تشكو من بعض ألم خفيف في الصدر. معدل ضربات قلبها هو 160 نبضة في الدقيقة وضغط الدم لديها هو 85 / 60 mmHg. علاماتها الحيوية الأخرى هي ضمن الحدود الطبيعية.

case2ecg

حالة 3: تظهر أنثى G40P4 البالغة من العمر 3 في عمر الحمل 12 أسابيع تقريبًا بعد حدوث خفقان للأيام العديدة الماضية. هي تنكر ألمًا في الصدر أو غشيًا أو ضيق التنفس. وتنكر أي تاريخ طبي سابق وتنفي أخذ أي أدوية. معدل نبضات القلب الأولي لها هو 165 bpm (غير منتظم) وضغط دمها هو 130 / 80 mmHg. يظهر رسم القلب لها على النحو التالي:

case3ecg

اكمل في: EMDocs

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654المقدمة

مقارنة مع السكان غير الحوامل ، نادرة عدم انتظام ضربات القلب نادرة في الحمل ، مع حدوث حوالي 1.2 لكل النساء الحوامل 1000. ومع ذلك ، فإنها يمكن أن تؤثر سلبًا على صحة الأم والطفل على حد سواء ، خاصة إذا أدت إلى نقص في الدم. وبالتالي ، فإن التصدي لها بشكل طارئ أمر مهم. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم أن نفهم أن إدارة عدم انتظام ضربات القلب في الحمل قد تختلف بشكل كبير من المريض غير الحامل بسبب الآثار المحتملة للأدوية المضادة للاضطرابات النظم والعلاج الكهربائي مع التخدير. وهكذا ، هذا هو استعراض موجز لتقييم وإدارة المريض الحوامل الذين قد يقدمون إلى قسم الطوارئ مع عدم انتظام ضربات القلب tachy. بطء القلب المرضي نادر جدا في الحمل ولن يتم تغطيته في هذا المقال الحالي.

فسيولوجيا العامة: استعراض موجز

يمكن أن يكون عدم انتظام ضربات القلب في الحمل بسبب عدد من الأسباب بما في ذلك أمراض القلب الخلقية ، أمراض القنوات القلبية ، وأمراض القلب الهيكلية الأخرى. ومن الأمثلة على ذلك مرض ولف باركنسون الأبيض ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ومتلازمة مارفان مع جذر الأورطى المتوسع ، وخلل التنسج البطيني الأيمن ، وحتى مرض الشريان التاجي. كما يمكن أن يكون ذلك بسبب أسباب شائعة في المرضى غير الحوامل مثل مجهول السبب ، عدوى / تعفن الدم ، شذوذ المنحل بالكهرباء ، الأدوية ، السموم ، الصمات الرئوية وفرط نشاط الغدة الدرقية. مماثلة للعموم السكان ، ينبغي أيضا النظر في هذه الأسباب عند تقييم السبب الكامن وراء عدم انتظام ضربات القلب.

بالنسبة لبعض المرضى الحوامل ، قد يكون عدم انتظام ضربات القلب متكررًا من مرض قلبي تم تشخيصه مسبقًا أو عرض تقديمي لأول مرة. بسبب التغيرات الفسيولوجية والتوترات العديدة على نظام القلب والأوعية الدموية ، يمكن للحمل أن يثير اضطرابات النظم في بعض النساء المصابات بأمراض القلب الهيكلية غير المشخصة. بالإضافة إلى ذلك ، في النساء ذوات حالات عدم انتظام ضربات القلب المعروفة ، قد يتسبب الحمل في زيادة خطر تكرار أو تفاقم خلل النظم. يجب الحصول على تاريخ عائلي وشخصي لأمراض القلب الهيكلية بالإضافة إلى تاريخ عائلي من الوفاة المفاجئة أو غير المبررة.

عادةً ما يكون خفقان القلب حميدة ، كما أن حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تهدد الحياة نادرة في المرضى الحوامل ، ولكن التقييم من أجل اضطراب نظم القلب الأكثر خطورة يكون دائمًا ضروريًا من وجهة نظر طبية طارئة. كما ذكر سابقا ، من المهم تقييم الأسباب الكامنة للعكس مثل العدوى ، فرط الدرقية والسموم. ومع ذلك ، إذا لم يتم العثور على سبب كامن و / أو إذا كان المريض غير مستقر ، فستكون هناك حاجة إلى إدارة طبية و / أو كهربائية.

غير مستقر إيقاعات

في أي مريض غير مستقر ، تقدم جمعية القلب الأمريكية (AHA) التوصيات التالية (جميع توصيات C المستوى - توافق الآراء من الخبراء ، ودراسات الحالة أو معيار الرعاية):

(أ) ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر الكامل لتخفيف الضغط على الأبهر.

(ب) إدارة 100 ٪ من الأكسجين عن طريق قناع الوجه لعلاج ومنع نقص الأكسجة.

(ج) من الناحية المثالية ، يجب أن يكون الوصول عن طريق الوريد (IV) فوق الحجاب الحاجز لضمان توزيع الأدوية على نحو كافٍ في الدورة الدموية (وليس عرقلة الرحم الحبيبي).

(د) تقييم لأية أسباب كامنة لأعراض المريض.

ومع ذلك ، تماما كما هو الحال في المرضى غير الحوامل الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب غير المستقرة مما تسبب في تنازلات الدورة الدموية ، ويشار إلى تقويم نظم القلب المباشر الحالي (DC). بشكل عام ، وجد أن تقويم نظم القلب يكون آمنا في جميع الأثلام من الحمل ، لكنه يحمل مخاطر صغيرة من إحداث عدم انتظام ضربات القلب الجنين. لذلك ، يوصى بشدة أن يتم إجراء تقويم نظم القلب ، عند الإمكان ، بمراقبة متزامنة للجنين والولادة القيصرية الطارئة (C-section). النساء في المراحل اللاحقة من الحمل ينبغي أن يميل الحوض إلى اليسار لتخفيف ضغط الوريد الأجوف ، ومع ذلك فإن العملية ، بما في ذلك جرعات الكهرباء ، هي نفسها كما هو الحال في المرضى غير الحوامل. لا تزال الجرعات العالية من الطاقة (حتى 360J) في الحالات الحرارية آمنة بالنسبة لكل من الأم والجنين.

خيارات الدواء للتخدير (لتقويم نظم القلب):

كما لا يقصد من هذه المقالة أن تكون مراجعة للتخدير الآمن في الحمل. ومع ذلك ، بعض المقالات الممتازة حول التخدير في الحمل تشمل:

Neuman G، Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Safety of Procedural Sedation in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2013؛ 35 (2): 168-73.

Shergill AK، Ben-Menachem T، Chandrasekhara V، et al. المبادئ التوجيهية للتنظير في النساء الحوامل والمرضعات. Gastrointest Endosc. 2012. 76 (1): 18-24.

Tachyarrhythmias مستقرة

الغالبية العظمى من عدم انتظام ضربات القلب أثناء الحمل مستقرة ويمكن أن تدار مع العلاجات المحافظة. ينبغي النظر في العلاج بالدواء في المرضى الذين يعانون من أعراض و / أو لديهم عدم انتظام ضربات القلب التي قد تؤدي إلى مضاعفات الدورة الدموية أو الفسيولوجية السلبية. بطبيعة الحال ، يجب أن يؤدي أي حل تنازلي حاد في الدورة الدموية إلى قيام مقدم الخدمة بفحص نظم القلب ، كما هو مذكور في القسم أعلاه.

بالإضافة إلى ذلك ، كما تمت مناقشته سابقًا ، يجب إجراء تاريخ شامل وجسدي لاستبعاد أي أسباب قابلة للانعكاس من عدم انتظام ضربات القلب مثل انسداد رئوي ، فرط الدرقية ، نزيف ، أو العدوى. ومن المهم أيضا الحصول على تاريخ من الحلقات السابقة و / أو تاريخ من أمراض القلب الهيكلي. حالما يتم استبعاد الأسباب العكسية ويتم الحصول على تاريخ شامل ، يمكن النظر في عدم انتظام ضربات القلب مستقرة الأولية التي تتطلب العلاج بالعقاقير.

ينبغي إعادة النظر في خطر أي دواء على الأم والجنين قبل إدارتها. لم تدرس معظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل منهجي في الحمل ، وبالتالي ، ينبغي النظر إلى كل شيء على أنه ضار محتمل في الحمل. يتم وصف معظم هذه الأدوية على أنها فئة C للأغذية والعقاقير (FDA) فيما عدا الأميودارون والأتينولول ، والتي تم تصنيفها على أنها فئة D. كمراجعة ، تعني الفئة C أنه لا يمكن استبعاد وجود مخاطر ويجب أن يكون أي دواء من الفئة C تستخدم فقط إذا كانت الفوائد المحتملة تفوق أي مخاطر محتملة على الجنين. الفئة دال تعني وجود دليل على وجود خطر. قد يكون هناك فائدة من هذا الدواء ولكن ينبغي إبلاغ المرضى بجميع مخاطر الدواء قبل إعطائه.

وتجدر الإشارة إلى أنه اعتبارًا من يونيو 2015 ، بدأت إدارة الأغذية والأدوية FDA تغييرًا في تصنيف فئة الحمل ، وسيتم التخلص التدريجي من استخدام الأحرف. في مكان الحروف ، سيتم توفير ملخص سردي قائم على مخاطر كل دواء. أي أدوية يتم تقديمها إلى إدارة الأغذية والعقاقير بعد يونيو 30 ، ستستخدم 2015 التنسيق الجديد على الفور ، وستكون أي أدوية سابقة للوصفة الطبية تمت الموافقة عليها بعد شهر يونيو 2001 تحمل علامات جديدة خلال سنوات 3-5. حتى الآن ، لا تزال معظم هذه الأدوية المضادة لاضطراب النظم تحت تصنيف فئة الحروف القديمة ولكنها قد تتغير في المستقبل.

كما أن المخاطر المسخية هي الأعلى في الأسابيع الثمانية الأولى بعد الإخصاب ، وبالتالي ، ينبغي إيلاء اعتبار خاص للنساء في بداية الحمل اللواتي يتلقين العلاج بالعقاقير (18). هذا لا يعني أنه لا يوجد خطر في المراحل الأخرى من الحمل ، ولكن الخطر على الجنين ينخفض ​​بشكل كبير بعد الأسابيع الثمانية الأولى.

وأخيرًا ، يجب أن نتذكر أن العديد من التغيرات الفسيولوجية للحمل ستؤثر على استقلاب الدواء. بعض هذه التغييرات تشمل زيادة حجم البلازما ، والحد من بروتينات البلازما ، والتغيرات في إزالة الكلى من الأدوية وتغيير امتصاص الجهاز الهضمي. زيادة مستويات البروجسترون أيضا ، والتي يمكن أن تؤثر على الأيض الكبدي. وبالتالي ، فإن إعطاء أقل جرعة فعالة من الدواء يكون حكيماً في هذه المجموعة من المرضى.

استنتاجات

في حين أن هناك اختلافات قليلة ، فإن إدارة عدم انتظام ضربات القلب عدم انتظام دقات القلب في الحمل مشابهة تماما للمريض غير الحامل. ينبغي دائما إجراء تقويم نظم القلب في المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الدورة الدموية. تقويم نظم القلب Pharmacokic من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين هو ممكن في الاسطبل صبور. لا توجد أدوية آمنة تمامًا أثناء الحمل ، ولكن يتم تصنيف معظم الفئة C في الحمل وإذا تجاوزت الفائدة المخاطرة ، فيجوز إعطاء الدواء. أميودارون وأتينولول هما نوعان من الأدوية التي ينبغي تجنبها في المريض الحامل ، لا سيما في الأشهر الثلاثة الأولى. السيطرة على السعر مع حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم هو خيار في المرضى الذين يعانون من تسرع القلب فوق البطيني الذين ليسوا مرشحين فوريين لتقويم القلب. يجب أن يتم حساب مخاطر السكتة الدماغية و يجب أن يتم منع تخثر المرضى مع LMWH أو مضادات فيتامين K (فقط في 2nd و 3rd الثلث وليس في الشهر الأخير من الحمل). أخيرا، يجب أن يكون الرصد القلبي الوثيق لكل من الأم والجنين وتوافر قسم الطوارئ C متاحًا كلما تمت الإشارة إلى الدواء أو تقويم نظم القلب. أخيراً ، ولكن الأهم ، التوليد واستشارة طب القلب هو حكيم كلما كان المريض الحوامل مع عدم انتظام ضربات القلب غير طبيعية عرض غير طبيعية إلى الضعف الجنسي.

قرار القضية

حالة 1: المريض في هذه الحالة لديه بداية جديدة AVNRT. إن إلكتروليتاتها طبيعية ، وظيفتها في الغدة الدرقية طبيعية ، وعملها العدائي سلبي. بما أن علاماتها الحيوية مستقرة على خلاف ذلك وتنكر الألم في الصدر ، adenosine 6mg IV push تدار. يعود إيقاعها إلى إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعية وتفرغها إلى المنزل مع متابعة أمراض القلب والتوليد.

حالة 2: هذا المريض لديه عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستقر. هي على الفور cardioverted مع التيار المباشر. تم العثور عليها في النهاية أن لديها تسرع القلب البطيني الأيمن (RV) تسرع القلب. تم استشارة التوليد وأمراض القلب وتم قبول المريض لمراقبة القلب للأم والجنين. وفي نهاية الأمر ، تم تفريغها بمُثبِّت بيتا للوقاية من الأمراض ومتابعة أمراض القلب.

حالة 3: آخر مريض لديه الرجفان الأذيني مع استجابة البطين السريع. كما يعد عملها من أجل العدوى سلبيًا ، كما أن اختبارات وظائف الغدة الدرقية وإلكتروليتاتها طبيعية. بما أن أعراضها كانت موجودة لعدة أيام ، فقد تم اختيار التحكم في السعر. ميتوبرولول أعطيت وحققت مراقبة ملائمة للأسعار. وقد اعترفت بصدى عبر المريء قبل تقويم نظم القلب ، وفي نهاية المطاف تم إرجاعها إلى إيقاع الجيوب الأنفية الطبيعي.