Понякога си струва да се чудим дали нещата, които чуваме, виждаме и чувстваме, са точно такива, каквито сме си мислили. Д-р Алън Гарнър има поглед върху сетивата ви, когато влезете в гърдите и се чуди дали всичко е толкова просто, колкото искаме да си мислим?

Нека започнем тази публикация, като заявим предварително, че става дума за рани в гърдите. Ако не това си мислехте, тогава е време да потърсите другаде.

Това, което искам да обсъдя, е клиничната диагноза на тензионния пневмоторакс на терен. Причината за дискусията е, че смятам, че е твърде диагностицирана. Когато работих в Обединеното кралство преди 6 години, изглежда, че напрежението се диагностицира често и причината беше звукът, когато пробиха плеврата с форцепс. Тъй като пациентът е бил вентилиран с положително налягане по това време, тогава звукът трябва да е бил въздух, изтичащ от плевралното пространство, тъй като интраторакалното им налягане е било положително през целия дихателен цикъл, нали?

Помните ли как не можем да разчитаме на звуците, включени в клиничния преглед в доболничната среда, защото са твърде ненадеждни? Е, казваха ми, че този винаги е бил прав. „Винаги“ е голяма дума в медицината

Също така ми е известен поне един случай, при който пациент с единична епигастрална огнестрелна рана от нискоскоростно оръжие има интубация и след това двустранна торакостомия на пръста. Коментарът тогава беше, че доболничният лекар, който без съмнение е влязъл в всичко това добросъвестно, е заявил, че по време на торакостомията са открили пневмоторакс от едната страна и напрежение от другата.

Въпреки това при изображения и хирургия снарядът се върна направо в панкреаса и не беше близо нито до хемиторакса, нито до диафрагмата. Всъщност единствените идентифицирани наранявания на която и да е част от гръдния кош са самите рани от торакостомията. Отново интубиран пациент, така че интраторакалното налягане трябва да е било положително, нали? Ако белият дроб се усеща надолу, значи трябва да е пневмоторакс? И ако имаше звук при пробиване на плеврата, трябва да е било напрежение?

Очевидно във втория случай знаците са били подвеждащи, така че какво се случва тук? Нека оставим за секунда настрана предизвикателствата на първоначалната диагноза на пневмоторакс и да се съсредоточим върху усещането с пръста и звука към ушите. Възможно ли е някои от доказателствата, които ни накараха да вярваме, че ни казват, че имаме работа с пневмоторакс, могат да подведат опитни, добре обучени клиницисти?

Гмуркане в

Може би съм правил няколко дренажа на гърдите повече от повечето. Отчасти това се дължи на повече от 20 години в доболничното пространство, но вероятно направих още повече, когато бях регистратор преди 25 години. Прекарах 6 месеца, работейки за няколко респираторни лекари и поставих много дренажи (главно за злокачествени изливи) при пациенти, които със сигурност не са имали пневмоторакс преди да започна. Беше обичайно да се чуе шум, тъй като плеврата беше пробита, когато въздухът нахлу. Но това, разбира се, беше при спонтанно вентилиращи пациенти и това е различно, нали?

Очевидно трябва да се върнем към физиологията, за да видим какво движи движението на въздуха в или извън дупката, която сме направили, за да определим дали звукът, който чуваме, е въздух, влизащ или излизащ.

Обратно към Основи

Транспулмоналното налягане е градиентът на налягането, който води до нормална вентилация. Това е разликата между алвеоларно налягане и интраплеврално налягане в бели дробове.

P_tp = Р_ПДК - P_ip. Където П_tp е транспулмонарно налягане, P_ПДК е алвеоларното налягане, а P_ip е интраплеврално налягане.

(Ако искате малко повече за това, отличният Life in the Fast Lane има малко върху транспулмоналното налягане тук.)

Също така се оказва, че можете да получите преглед в Google на класическия учебник по респираторна физиология на Джон Уест. Отделете малко време и се насладете Фигура 4-9 на страница 59. 

Можете да видите от панел B (имах го предвид, отидете и вижте), че вътрешноплевралното налягане варира между около -5 и -8 cmH₂O на средно ниво на белия дроб по време на нормално дишане. Винаги е отрицателен и това се дължи на еластичния откат на белия дроб, който се противопоставя на гръдната стена. Той е по-малко отрицателен в зависимите участъци на белия дроб (намаляване на размера на алвеолите) и по-отрицателен на върха (увеличаване на алвеоларния размер).

Да добавим въздух

В ситуацията на малък пневмоторакс въздухът в плевралното пространство прави вътреплевралното налягане по-малко отрицателно и поради това разликата в налягането на задвижване за вентилация се намалява. Ако пневмотораксът е напълно отворен за въздуха, например при отворена торакостомна рана, интраплевралното налягане е равно на атмосферното налягане, еластичният откат на белия дроб причинява пълен колапс и вентилацията чрез разширяване на гръдния кош е невъзможна – трябва да се приложи положително налягане на дихателните пътища.

Ситуацията с пневмоторакса не ме притеснява особено. Ако са хипоксични или хипотензивни и пациентът има пневмоторакс, гръдният кош трябва да бъде декомпресиран – напълно безсмислено. Въпросът е защо добрите клиницисти декомпресират нормалните гърди и си мислят, че е имало пневмоторакс или дори напрежение, когато не е имало? Дали физиологията ни води до там?

Пациент първи

Първо нека разгледаме неинтубирания пациент с нормално дишане и без пневмоторакс. Това е положението с пациентите със злокачествени изливи, на които поставях дренажи преди години. Тук алвеоларното налягане никога не е повече от cmH₂O или две положителни или отрицателни. Вътреплевралното налягане обаче е -5 до -8 cmH₂O. Следователно няма значение коя фаза на дишане нарушавате плеврата, градиентът на налягането между плевралното пространство и атмосферата е отрицателен и въздухът ще нахлуе.

Градиентът е по-голям при вдъхновение, когато алвеоларното налягане е отрицателно (и следователно общото налягане е около -8 cmH₂O) и по-малко отрицателен по време на издишване, когато е повече като -5 cmH₂О. Той обаче винаги е отрицателен. Няма значение коя част от дихателния цикъл нарушавате плеврата, въздухът ще потече в плевралното пространство и еластичният откат на белия дроб ще го накара да колапсира. Ако чуете шум, както често го правех, това е нахлуващ въздух, класическата рана от смучене на гърдите. Ятрогенен.

Пациент Втори

Не мисля, че някой би имал проблем с нещата досега. Така че нека преминем към интубирания пациент, който няма пневмоторакс. Тук ще предположа, че няма голямо съпротивление на дихателните пътища при нашия пациент с травма (което не означава, че нямат основно обструктивно белодробно заболяване, анафилаксия на индукционните лекарства, които сте дали или съсирек в голям бронх /ETT), тъй като прави дискусията малко по-лесна да се приеме, че съпротивлението е минимално (безполезно според Далексите) и налягането, което виждате на вашия вентилатор, до голяма степен се предава директно към алвеолите.

Разглеждайки нашето уравнение за транспулмонарно налягане, освен ако налягането в дихателните пътища и следователно алвеоларното налягане не е по-високо от около 5 cmH₂O тогава градиентът в момента, в който отворите плеврата, означава, че въздухът отива въведете плевралната кухина. (Ако имат значително съпротивление на дихателните пътища, това може да се случи при много по-високо налягане в дихателните пътища).

Просто имайте бърза очна ябълка на тази диаграма на налягането от време на стандартен вентилатор с цикличен обем без PEEP (и самонадуваща се торба ще осигури подобна, но по-променлива следа). И умишлено нямам PEEP в тази диаграма. PEEP вероятно няма да е първото нещо, към което посягаме при пациент с хипотензивна травма, който току-що интубирахме, когато сме загрижени за възможността от пневмоторакс.

При нормални бели дробове пиковото налягане тук е вероятно около 20 cmH₂O. Каква част от общия дихателен цикъл е налягането в дихателните пътища (и следователно алвеоларното налягане при нашия пациент с ниско съпротивление на дихателните пътища) вероятно да бъде под 5 cmH₂О? Ако вашият малък доболничен вентилатор има съотношение I:E приблизително 1:2, както правят повечето, тогава отговорът е по-голямата част.

С други думи, освен ако нямате PEEP от поне 5 cmH₂Дори при вашия интубиран пациент транспулмоналното налягане е отрицателно за добрата половина от дихателния цикъл. По време на поне половината от дихателния цикъл, ако чуете шум, докато пробивате плеврата, чувате притичане на въздух IN.

Еластичният откат на белия дроб е причината да почувствате, че белият дроб е колабирал, докато издърпате форцепса и поставите пръста си, освен ако нямате малко PEEP в игра.

Сега не казвам, че никога не е имало време, в което въздухът да не нахлува. Не мисля много за думата „винаги“ в медицината, помниш ли? Просто предполагам, че това, което знаем за физиологията, би могло да твърди, че има поне солидна част от времето, когато този транспулмонарен градиент на налягане е отрицателен, когато пробиете плеврата, което означава, че е вероятно да има добра част от случаите, когато тези „определени“ клинични признаци стават по-малко надеждни.

За демонстрация на това с майката на всички отворени торакотомии (в труп) проверете този клип.

Трупът се интубира, създава се „щедра“ плеврална декомпресионна рана и при всяко издишване белият дроб се срива надолу, освен ако не се приложи PEEP. И имайте предвид, че сривът е завършен при всяко изтичане.

Стига торакостомата да е достатъчно голяма, за да комуникира свободно с въздуха (и ако разчитате на техниката с отворен „пръст”, вместо да поставяте в дренаж, тя трябва да е голяма или може да се напряга), когато поставите пръст навътре по време на издишване белият дроб ще бъде колабиран, освен ако няма разумно количество PEEP шиниране, нещата се отварят доста впечатляващо.

Тя ще бъде свита, независимо дали вече е била преди да направите раната, или се е случило, когато сте разпръснали форцепса и сте направили комуникационната дупка. Времето между правенето на дупката и получаването на усещането за белия дроб нагоре или надолу с пръста е достатъчно време белият дроб да колабира надолу. Изглежда, че този конкретен клиничен признак вероятно не ви казва нищо за състоянието на игра преди нанасянето на раната.

Така че шумовете могат да бъдат измамни и усещането за колабиран бял дроб просто означава, че белият дроб се е отдръпнал при отваряне на плеврата. Можете ли дори да гарантирате в коя фаза на дихателния цикъл е бил пациентът, когато сте направили тази дупка? Освен ако нямате поне 5 cmH₂O (и може би повече) PEEP в момента, в който сте пробили плеврата, нито един от тези признаци не означава непременно нищо.

Сега какво?

Отново, аз наистина не съм притежател на неща като „винаги“ или „никога“. Това, което предполагам, е, че може да има много повече сиво около тези клинични признаци, отколкото може да изглежда на пръв поглед.

И така, как да разберете дали са имали пневмоторакс? За мен това почти винаги е на ултразвук сега. Не знам как издържах 15 от тези 20+ години доболнична помощ без такава. Понякога, разбира се, сканирането е двусмислено и трябва да се обадите въз основа на признаците, които виждате и състоянието на пациента, но смятам, че това е много рядко с добра високочестотна линейна сонда.

А що се отнася до напрежението, отличителният белег е ненормалната физиология, особено кръвното налягане. Ако декомпресията на гръдния кош оправи физиологията, тогава те са имали напрежение. Ако не стане, тогава те са имали обикновен пневмоторакс – или изобщо никакъв. Тъй като шумът, който сте чули, докато сте пробили плеврата, може да е бил въздух, влизащ или излизащ от сградата, чуването на шум не ви помага така или иначе. Елвис изобщо бил ли е в сградата?

Забележки:

Накарах брилянтния д-р Блеър Мънфорд да прегледа купчина от физиологията тук, за да се уверя, че съвпада.

След тази връзка към бит LITFL за транспулмоналното налягане отново? След това отидете надясно тук.

И шедьовърът на Джон Уест (добре поне споменатата страница) е такъв тук.

Това изображение на Nahni с големите уши беше публикувано в Creative Commons част от flickr от Алън Хендерсън и тук е непроменен.

О, и в случай, че не познавате наистина невероятния Джон Уест, момчето от Аделаида се справи добре, записа цялата му серия от лекции, за да отидете и да гледате. Защото, когато сте на 80-те, вероятно ще допринасяте и за медицинското образование по този начин, нали?

Прочетете още:

Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента

Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?

Източник:

Care fly Collettive