Анксиолитици и успокоителни: роля, функция и управление с интубация и механична вентилация
Анксиолитиците и седативните средства включват бензодиазепини, барбитурати и сродни лекарства. Високите дози могат да причинят ступор и респираторна депресия, което се управлява с интубация и механична вентилация
Хроничните употребяващи може да имат синдром на отнемане с възбуда и конвулсии, така че зависимостта се управлява с бавно намаляване, със или без заместване (т.е. с пентобарбитал или фенобарбитал).
Терапевтичната ефикасност на анксиолитиците и успокоителните средства е добре установена, но тяхната полезност за облекчаване на стреса и тревожността вероятно е и причината, поради която с тях толкова често се злоупотребява.
Злоупотребяваните анксиолитици и успокоителни включват бензодиазепини, барбитурати и други лекарства, приемани като хипноиндуктори.
Патофизиология на приема на анксиолитици и успокоителни
Бензодиазепините и барбитуратите усилват гама-аминомаслената киселина, като действат върху специфични рецептори, за които се смята, че са разположени до рецепторите за гама-аминомаслена киселина.
Точният механизъм на този процес на потенциране е неясен, но може да е свързан с отварянето на хлорни канали, произвеждащи хиперполяризирано състояние в постсинаптичния неврон, което инхибира клетъчното възбуждане.
Хронични ефекти на високи дози анксиолитици и успокоителни
Пациентите, приемащи високи дози успокоителни, често изпитват затруднения в мисленето, забавяне на речта и разбирането (с известна степен на дизартрия), загуба на паметта, нарушена преценка, намалена продължителност на вниманието и емоционална лабилност.
При чувствителни пациенти психологическата зависимост от лекарството може да се развие бързо.
Нивото на физическа зависимост е свързано с дозировката и продължителността на употреба; например пентобарбитал в дози от 200 mg/ден, приеман в продължение на много месеци, може да не предизвика значителна толерантност, но 300 mg/ден за > 3 месеца или 500-600 mg/ден за 1 месец може да предизвика синдром на отнемане, когато лекарството бъде преустановено.
Толерантността и тахифилаксията се развиват неравномерно и непълно; следователно дори при обичайните потребители могат да продължат значителни поведенчески, настроение и когнитивни нарушения в зависимост от дозата и фармакодинамичните ефекти на веществото.
Има някои кръстосани толеранси между алкохол и барбитурати и небарбитуратни анксиолитици и успокоителни, включително бензодиазепини. (Барбитуратите и алкохолът са забележително сходни по отношение на симптомите на зависимост и абстиненция и хроничната интоксикация, която предизвикват).
Употреба на анксиолитици и успокоителни по време на бременност
Продължителната употреба на барбитурати по време на бременност може да доведе до отнемане на барбитурати при новороденото.
Употребата на бензодиазепини в перинаталния период може също да причини синдром на неонатална абстиненция или токсичност (напр. апнея, хипотермия, хипотония).
Фенобарбиталът повишава риска от вродени малформации на плода (1).
Патофизиологични справки
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Сравнителна безопасност на антиепилептичните лекарства по време на бременност: Систематичен преглед и мрежов мета-анализ на вродени малформации и пренатални резултати. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
симптоматика
Токсичност или предозиране
Признаците на прогресираща интоксикация с анксиолитици и успокоителни са намалени повърхностни рефлекси, фин страничен нистагъм, леко намаляване на бдителността с груб или бърз нистагъм, атаксия, неясен говор и постурална нестабилност.
Увеличаването на токсичността може да причини нистагъм на движението на очите напред, миоза, сънливост, изразена атаксия с падания, объркване, ступор, респираторна депресия и в крайна сметка смърт.
Предозирането на бензодиазепини рядко причинява хипотония и тези лекарства не причиняват аритмии.
въздържане
Когато терапевтичните дози анксиолитици и седативи бъдат прекратени или намалени под критично ниво, може да се получи лек синдром на самоограничаване на отнемане.
Само след няколко седмици употреба, опитите за спиране на лекарството могат да влошат безсънието и да предизвикат възбуда, кошмари, чести събуждания и напрежение в ранните сутрешни часове.
Оттеглянето на бензодиазепините рядко е животозастрашаващо.
Симптомите могат да включват тахипнея, тахикардия, тремор, хиперрефлексия, объркване и конвулсии.
Началото може да бъде постепенно, тъй като лекарството се задържа в тялото за дълго време. Оттеглянето в най-тежката му форма може да настъпи при пациенти, които са използвали лекарства с бърза абсорбция и бърз спад в кръвните нива (напр. алпразолам, лоразепам, триазолам).
Много злоупотребяващи с бензодиазепини са били или са тежки пиячи и синдромът на забавено отнемане на бензодиазепините може да усложни отнемането на алкохол.
Прекратяването на приема на барбитурати в големи дози причинява внезапен и потенциално животозастрашаващ синдром на отнемане, подобен на делириум тременс.
Понякога се появяват конвулсии дори след адекватно овладяно отнемане за период от 1-2 седмици.
Без лечение, прекратяването на краткодействащ барбитурат причинява следното:
- В рамките на първите 12-20 часа: нарастваща възбуда, треперене и слабост
- До ден 2: по-изразени тремори, понякога повишени дълбоки сухожилни рефлекси и повишена слабост
- През ден 2 и ден 3: конвулсии (при 75% от пациентите, приемащи ≥ 800 mg/ден), понякога прогресия до епилептично състояние и смърт
- Ден 2 до 5: делириум, безсъние, объркване, ужасяващи зрителни и слухови халюцинации и често хиперпирексия и дехидратация
Интоксикация с анксиолитици и успокоителни, диагноза
Клинична оценка
Диагнозата на анксиолитична и седативна интоксикация обикновено е клинична.
Нивата на лекарства могат да бъдат измерени за някои лекарства (напр. фенобарбитал), но болничните лаборатории обикновено не могат да измерват нивата на повечето хипнотици и успокоителни.
Бензодиазепините и барбитуратите обикновено се включват в рутинния качествен имунохимичен токсикологичен скрининг на урината.
Въпреки това, откриването на лекарства при такива скринингови тестове обикновено не променя клиничното управление; дори ако резултатите са положителни, ако пациентите нямат ясна анамнеза за поглъщане на седативни и хипнотични средства, други възможни причини за симптомите на пациентите също трябва да бъдат изключени.
лечение
Поддържаща терапия
Рядко флумазенил за бензодиазепини
Понякога алкализиране на урината и/или активен въглен за барбитурати
Токсичност или предозиране
Острата интоксикация обикновено не изисква нищо повече от наблюдение, въпреки че дихателните пътища и дишането трябва да бъдат внимателно оценени.
Ако поглъщането е настъпило в рамките на 1 час, рефлексът на гърлото се запазва и пациентът може да защити дихателните пътища; 50 g активен въглен могат да бъдат приложени за допълнително намаляване на абсорбцията; обаче не е доказано, че тази интервенция намалява заболеваемостта или смъртността.
Рядко се налагат интубация и механична вентилация.
Антагонистът на бензодиазепиновите рецептори флумазенил може да обърне тежката седация и респираторната депресия в резултат на предозиране с бензодиазепини.
Дозата е 0.2 mg EV, приложена за 30 секунди; 0.3 mg може да се приложи след 30 секунди, последвано от 0.5 mg на всеки 1 минута за общо 3 mg.
Въпреки това, неговата клинична полезност не е добре установена, тъй като повечето хора, които предозират бензодиазепини, се възстановяват само с поддържаща терапия, а флумазенил понякога предизвиква конвулсивни припадъци.
Противопоказанията за флумазенил включват продължителна употреба на бензодиазепини (тъй като флумазенил може да предизвика синдром на отнемане), подлежаща епилепсия, наличие на спазми или други двигателни аномалии, съпътстващо предозиране на епилептогенно лекарство (особено трициклични антидепресанти) и сърдечни проблеми.
Следователно, тъй като много от тези противопоказания обикновено са неизвестни при уличното предозиране, флумазенил е запазен за пациенти с респираторна депресия по време на медицинска процедура (т.е. когато медицинската история е ясно известна).
Ако се диагностицира предозиране с фенобарбитал, алкализирането на урината с доза натриев бикарбонат може да насърчи нейното отделяне.
Прилагането на многодозов активен въглен също се обмисля в случаи на животозастрашаващо предозиране на фенобарбитал.
Алкализацията на урината се постига чрез добавяне на 150 mEq натриев бикарбонат, разреден в 1 литър D5W и инфузия със скорост от 1 до 1.5 литра на час.
pH на урината трябва да се поддържа възможно най-близо до 8 за ефективно алкализиране.
Оттегляне и детоксикация
Тежкото остро спиране на анксиолитици и успокоителни изисква хоспитализация, за предпочитане в интензивно отделение, и използване на подходящи дози бензодиазепинови EV.
Един подход за лечение на седативна зависимост е прекратяването на лекарството по стриктен график, като се наблюдават признаците на отнемане.
Често е по-добре да преминете към лекарство с продължително действие, което е по-лесно за увеличаване.
Както при отнемането на алкохол, пациентите, които преминават през отказ от анксиолитици или успокоителни, изискват внимателно наблюдение, за предпочитане в болнични условия, ако се очаква умерена или тежка реакция на отнемане.
Прочетете още:
Седация и аналгезия: лекарства за улесняване на интубацията