Травма на гръдния кош: клинични аспекти, терапия, дихателна и вентилационна помощ
Понастоящем травмата е един от най-сериозните проблеми за общественото здраве в световен мащаб: в индустриализираните страни тя е водещата причина за смърт във възрастовата група под 40 години и третата водеща причина за смърт след сърдечни заболявания и рак
В около една четвърт от случаите нараняванията водят до увреждане, което налага пациентът да бъде прикован на легло и да се подложи на комплексно лечение и период на рехабилитация.
Като се има предвид младата възраст на повечето от тези пациенти, травмата е отговорна – икономически казано – за по-тежко увреждане и загуба на производителност като цяло, отколкото дори сърдечни заболявания и рак взети заедно.
Клинични аспекти на гръдната травма
Точната история на начина и обстоятелствата на травмата е жизненоважна за оценката на степента на претърпеното нараняване.
Важно е например да се събере информация за начина на произшествието с моторно превозно средство (закопчани ли са коланите?, изхвърлена ли е жертвата от купето?, какви са размерите на превозното средство? и т.н.), калибъра и вида на използваното оръжие, времето, изминало преди пристигането на помощ, дали е имало шок на този етап.
Съществуващи сърдечни, белодробни, съдови или бъбречни заболявания или злоупотреба с наркотици или алкохол също могат да повлияят на реакцията на тялото към травма.
Трябва да се проведе бърз, но внимателен обективен преглед, за да се оцени проходимостта на дихателните пътища, моделите на дишане, кръвното налягане, наличието на признаци на гръден емфизем или подкожен емфизем, симетрия и други характеристики на белодробните аускултативни находки.
Бърз и систематичен подход за първоначална оценка на нервната, кръвоносната и дихателната системи е проста система за оценка на тежестта на клиничното състояние на травмирания пациент.
Тази оценка за травма взема предвид Скала на комата на Глазгоу, максимално артериално налягане и честота на дишане: трите параметъра получават оценка от нула до четири, където четири показва най-доброто състояние, а нула - най-лошото.
Накрая трите стойности се събират.
Да вземем пример за пациент със:
Скала на комата на Глазгоу: 14;
кръвно налягане: 80 mmHg;
дихателна честота = 35 вдишвания в минута.
Резултат за травма = 10
Напомняме на читателя, че скалата за кома на Глазгоу е неврологична система за оценка, която оценява според най-добрите очни, вербални и двигателни реакции към различни стимули.
В проучване на 2166 пациенти е показано, че модифициран „резултат за травма“ разграничава пациентите, които биха оцелели, от тези, които са били фатално наранени (напр. резултати от 12 и 6 са свързани с 99.5% и 63% преживяемост, съответно), което позволява повече рационално сортировка в различните травматологични центрове.
Въз основа на тези първоначални оценки се решава последващият диагностичен и терапевтичен протокол.
Многобройни инструментални и лабораторни изследвания често се използват за по-добро определяне на естеството и степента на докладваните наранявания на гръдния кош. Предно-задната (AP) рентгенова снимка е практически винаги необходима за по-нататъшна оценка на пациента и като ръководство за спешно лечение.
Пълна кръвна картина (CBC), електролитен анализ, газов анализ на артериална кръв (ABG) и електрокардиограма (ЕКГ) се извършват при постъпване и след това серийно.
По-сложните изследвания като компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс (MRI) и ангиография помагат за по-точно определяне на степента и тежестта на нараняванията.
Лечение на гръдна травма
Приблизително 80% от всички смъртни случаи, свързани с травма, настъпват през първите няколко часа след събитието.
Оцеляването зависи от бързото активиране на животоподдържащите процедури и транспортирането до травматологичен център.
Незабавното лечение на жертви на гръдна травма включва поддържане на проходимостта на дихателните пътища, кислородна терапия с FiO от 1.0 (напр. с „нереспирираща“ маска, „балонна“ вентилация или доставяне на кислород с висок поток оборудване) механична вентилация, поставяне на периферни и централни интравенозни (EV) линии за прилагане на течности и кръв, прилагане на дренаж на гръдния кош и евентуално незабавно преместване в операционната зала (OR) за спешна торакотомия.
Въвеждането на катетър за белодробна артерия е полезно за лечение на пациенти, които са хемодинамично нестабилни и/или се нуждаят от инфузии на големи течности за поддържане на електролитния баланс.
Лечението на болката също е важно.
Използването на контролирани от пациента аналгетични (PCA) дозатори (напр. системна инфузия или гръдна епидурална) подобрява толерантността към болката, сътрудничеството при дълбоко дишане, белодробната функция и прави необходимостта от вентилационна помощ по-рядка.
Помощ за дихателните пътища
Обструкцията на дихателните пътища обикновено се счита за най-важната коригирана причина за смърт при пациенти с травма.
Това състояние най-често се причинява от плъзгане на езика назад в орофаринкса.
Стремеж към повръщам, кръв, слюнка, протези и оток след орофарингеално нараняване са алтернативни причини за обструкция на дихателните пътища.
Поставянето на главата на пациента в подходяща позиция и поставянето на орофарингеална канюла помага за поддържане на проходимостта на дихателните пътища и позволява доставянето на 100% кислород с балонна маска.
В повечето спешни случаи изборът на изкуствен дихателен път е ендотрахеална канюла с подходящ калибър, с втулка, която позволява вентилация с положително налягане, улеснява ендотрахеалното засмукване и помага за предпазване на белия дроб от аспирация на стомашно съдържимо.
Ако се подозира фрактура на шийката на матката, се препоръчва поставянето на назотрахеална канюла под бронхоскопски контрол, тъй като тази процедура изисква по-малко удължаване на главата.
Маневрите за поставяне на ендотрахеалната канюла могат да предизвикат спиране на сърцето, медиирано от неадекватна предварителна оксигенация, интубация на главен бронх или хранопровода, респираторна алкалоза в резултат на свръхинтензивна вентилация и/или вазовагален рефлекс.
Необходимо е внимателно проследяване на правилното поставяне на канюла, за да се гарантира, че и двата бели дроба са вентилирани.
Действително, при приблизително 30% от пациентите, подложени на реанимационни маневри, се получава интубация на десния главен бронх.
Рентгенографията на гръдния кош и фибробронхоскопията позволяват да се открият кръвни натрупвания, които трябва да бъдат аспирирани.
Фиброоптичната бронхоскопия, диагностична или терапевтична, често се оказва много полезна при пациенти с персистираща или повтаряща се ателектаза.
При пациенти с тежки асиметрични белодробни контузии или трахеобронхиални руптури, които изискват независима белодробна вентилация, може да се наложи използването на трахеална канюла с двоен лумен.
Ако ендотрахеалната интубация или поставянето на трахеостомна канюла е трудно или непрактично, може да се извърши крикотиротомия, докато може да се извърши трахеостомия.
При липса на други възможни достъпи, въвеждането на игла 12 калибър по крикотироидния път може да позволи в краткосрочен план перкутанна транстрахеална вентилация и оксигенация, в очакване на поставянето на трахеостомична канюла.
Вентилационни грижи
Пациенти, които идват на наблюдение при апнея, при предстояща дихателна недостатъчност (дихателна честота над 35/минута) или при пълна дихателна недостатъчност (PaO2 под 60 mmHg, PaCO2 над 50 mmHg и pH под 7.20), се нуждаят от дихателна помощ.
Параметрите на вентилационната помощ за пациент с наранявания на гръдния кош с неизвестна тежест трябва да бъдат настроени така, че да осигуряват пълна подкрепа посредством вентилация с контрол на помощ, зависима от обема, с дихателен обем от 10 ml/kg, скорост 15 цикъла/минута, скорост на въздушния поток, за да се осигури съотношение на вдишване/издишване (I:E) от 1:3 и FiO2 от 1.0.
Тези параметри могат да бъдат променени след по-задълбочен клиничен преглед и след като са налице резултатите от ABG.
Често е необходим PEEP от 5-15 cm Hp за подобряване на обема на белите дробове и оксигенацията.
Въпреки това, използването на вентилация с положително налягане и PEEP при пациенти с травма на гръдния кош изисква изключително внимание по отношение на риска от предизвикване на хипотония и баротравма.
След като пациентът си възвърне способността да диша спонтанно по-ефективно, периодичната, синхронизирана принудителна вентилация (IMSV), комбинирана с поддържаща налягане (PS), улеснява отбиването от вентилатора.
Последната стъпка преди екстубация е да се провери спонтанният дихателен капацитет на пациента с непрекъснато положително налягане (CPAP) при 5 cm H2O, за да се поддържа адекватна оксигенация и да се подобри белодробната механика.
В сложни случаи могат да се използват множество, по-сложни алтернативни системи за вентилация и газообмен.
При тежки форми на ARDS, използването на зависима от налягането вентилация с обратно съотношение може да подобри вентилацията и оксигенацията и да помогне за намаляване на пиковото налягане в дихателните пътища.
Пациенти с тежко асиметрично увреждане на белите дробове, които изпитват хипооксигенация по време на конвенционална механична вентилация, въпреки PEEP и 100% доставяне на кислород, могат да се възползват от независима белодробна вентилация с помощта на трахеална канюла с двоен лумен.
Независимата белодробна вентилация или високочестотната „струйна“ вентилация може да задоволи нуждите на пациентите с бронхоплеврална фистула.
При възрастни екстракорпоралната мембранна оксигенация (ECMO) очевидно не е по-ефективна от конвенционалната механична вентилация.
ECMO изглежда, от друга страна, за предпочитане при педиатричната популация.
След като множествената органна недостатъчност в резултат на травма бъде коригирана, ECMO може да бъде по-ефективна и при възрастни.
Други техники за подпомагане на дишането
Пациентът с гръдна травма често се нуждае от допълнителни форми на лечение.
Често се практикува овлажняване на дихателните пътища с нагрети или незагряти пари за контролиране на секретите.
Хигиената на дихателните пътища също е от съществено значение при интубирани лица или тези със задържане на слуз.
Респираторната физиотерапия често е полезна за мобилизиране на секрети, задържани в дихателните пътища и може да помогне за повторно разширяване на областите на ателектаза.
Често бронходилататорите под формата на аерозоли се използват за намаляване на съпротивлението на дихателните пътища, улесняване на разширяването на белите дробове и намаляване на дихателната работа.
Всички тези форми на „нискотехнологични“ респираторни грижи са много важни при лечението на пациента с гръдна травма.
Прочетете още:
Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента
Какво е преходна тахипнея на новороденото или синдром на влажни бели дробове при новородени?
Травматичен пневмоторакс: симптоми, диагностика и лечение
Диагностика на тензионен пневмоторакс в полето: засмукване или издухване?
Пневмоторакс и пневмомедиастинум: спасяване на пациент с белодробна баротравма
Правилото на ABC, ABCD и ABCDE в спешната медицина: Какво трябва да направи спасителят
Множествена фрактура на ребрата, гръден кош (Rib Volet) и пневмоторакс: общ преглед
Вътрешен кръвоизлив: определение, причини, симптоми, диагноза, тежест, лечение
Цервикална яка при пациенти с травма в спешна медицина: кога да се използва, защо е важно
Уред за извличане на KED за екстракция на травми: какво представлява и как да го използвам
Как се извършва триажът в спешното отделение? Методите START и CESIRA