Интубацията на трахеята включва поставяне на гъвкава тръба в дихателната тръба през гласните струни, за да позволи на човек, който не може да диша, да диша и защита на дихателните пътища от вдишване на стомашен материал

Повечето пациенти, които се нуждаят от изкуствени дихателни пътища, могат да бъдат управлявани чрез интубация на трахеята, което може да бъде

• Оротрахеална (тръба, поставена през устата)
• Назотрахеален (тръба, поставена през носа)

Оротрахеалната интубация е за предпочитане пред назотрахеалната интубация в повечето случаи и се извършва чрез директна ларингоскопия или видеоларингоскопия.

Оротрахеалната интубация е предпочитана при апнея и критично болни пациенти, тъй като обикновено може да се извърши по-бързо от назотрахеалната интубация, която е запазена за внимателни, спонтанно дишащи пациенти или за ситуации, при които трябва да се избягва оралният път.

Епистаксисът е сериозно усложнение на назофарингеалната интубация. Наличието на кръв в дихателните пътища може да закрие ларингоскопския изглед и да усложни интубацията.

Преди интубация на трахеята

Винаги са посочени маневри за създаване на проходимост на дихателните пътища и за проветряване и оксигениране на пациента преди интубация на трахеята.

След като бъде взето решение за интубация, подготвителните мерки са както следва

• Правилно позициониране на пациента (вижте фигура Глава и шия позициониране за отваряне на дихателните пътища)
• Вентилация със 100% кислород
• Подготовка на необходимото оборудване (включително смукателни устройства)
• Понякога лекарства

Вентилацията със 100% кислород премахва азота при здрави пациенти и значително удължава времето за безопасна апнея (ефектът е по-малък при пациенти с тежки сърдечно-белодробни нарушения).

Стратегиите за прогнозиране на трудна ларингоскопия (напр. Резултат на Mallampati, разстояние между щитовидната жлеза и ментума) са с ограничена стойност при спешни случаи.

Спасителите винаги трябва да бъдат подготвени да използват алтернативна техника (напр. Ларингеална маска, клапна вентилация на маска, операция на дихателните пътища), ако ларингоскопията е неуспешна.

Прочетете също: Трахеостомия по време на интубация при пациенти с COVID-19: Проучване на текущата клинична практика

По време на сърдечен арест компресиите на гръдния кош не трябва да се прекъсват, за да се направи опит за интубация на трахеята

Ако спасителите не могат да интубират, докато се извършват компресии (или по време на кратката пауза, която настъпва по време на промени в компресирането на спасителите), трябва да се използва алтернативна техника на дихателните пътища.

Смукането трябва да бъде налично незабавно с твърд инструмент, чийто връх достига до сливиците, за да изчисти секрета и други материали от дихателните пътища.

Предно крикоидно налягане (маневра на Sellick) е препоръчвано преди и по време на интубация, за да се избегне пасивна регургитация.

Тази маневра обаче може да бъде по-малко ефективна, отколкото се смяташе досега, и може да наруши визуализацията на ларинкса по време на ларингоскопия.

Лекарства за улесняване на интубацията, включително успокоителни, мускулни релаксанти и понякога ваголитици, обикновено се дават на съзнателни или полусъзнателни пациенти преди ларингоскопия.

Избор на тръба и подготовка за интубация на трахеята

Повечето възрастни могат да приемат тръба с вътрешен диаметър ≥ 8 ​​mm; тези тръби са за предпочитане пред по-малките, защото те

• Имате по-малко съпротивление на въздушния поток (намаляване на работата на дишането)
• Улесняват аспирацията на секрети
• Позволете преминаване на бронхоскоп
• Може да бъде полезно при спиране на механичната вентилация

За кърмачета и деца на възраст ≥ 1 година размерът на несвързаната тръба се изчислява по формулата (възраст на пациента + 16) / 4; по този начин, 4-годишен пациент трябва да получи ендотрахеална тръба от (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Размерът на тръбата, предложен от тази формула, трябва да се намали с 0.5 (1 размер на тръбата), ако се използва тръбна чашка.

Референтни таблици или устройства, като педиатричната лента на Broselow или Pedi-Wheel, могат бързо да идентифицират подходящи по размер остриета на ларингоскоп и ендотрахеални тръби за кърмачета и деца.

За възрастни (а понякога и за деца) в тръбата трябва да се постави твърд стилет, като се внимава дорникът да се спре 1-2 см преди дисталния край на ендотрахеалната тръба, така че върхът на тръбата да остане мек.

След това дорникът трябва да се използва, за да се направи формата на тръбата права до началото на дисталния маншет; от тази точка тръбата е огъната нагоре с приблизително 35 ° във формата на хокейна пръчка.

Тази конкретна морфология улеснява поставянето на тръбата и избягва да закрива погледа на спасителя на гласните струни по време на преминаването на тръбата.

Не е необходимо рутинно пълнене на дисталния маншет на ендотрахеалната тръба с въздух за балонен контрол; ако се използва тази техника, трябва да се внимава да се отстрани целият въздух преди поставянето на тръбата.

Прочетете също: Актуализации за бърза последователност на интубация от австралийските HEMS

Техника на позициониране за интубация на трахеята

Успешната интубация при първия опит е важна.

Повторната ларингоскопия (≥ 3 опита) е свързана с много по-високи нива на значителна хипоксемия, аспирация и сърдечен арест.

В допълнение към правилното позициониране, някои други общи принципи са от съществено значение за успеха:

• Визуализирайте епиглотиса
• Визуализирайте задните ларингеални структури (в идеалния случай гласните струни)
• Не натискайте тръбата, освен ако не е сигурно поставянето на трахеята

Ларингоскопът се държи в лявата ръка и острието се вкарва в устата и се използва като лост за преместване на челюстта и езика нагоре и далеч от спасителя, визуализирайки задния фаринкс.

Важно е да се избягва контакт с резците и да не се налага силен натиск върху ларингеалните структури.

Идентифицирането на епиглотиса е от първостепенно значение. Идентифицирането на епиглотиса позволява на оператора да разпознава ориентири по трудните пътеки и да позиционира правилно острието на ларингоскопа.

Епиглотисът може да лежи към задната стена на фаринкса, където е свързан с други лигавици, или да остане потопен в секретите, които неумолимо изпълват дихателните пътища на пациента при сърдечен арест.

След като епиглотисът бъде намерен, операторът може да използва една от 2 техники за повдигането му:

• Типичен подход с прави остриета: операторът вдига епиглотиса с върха на острието на ларингоскопа
• Типичен извит подход на острието: практикуващият повдига индиректно епиглотиса и го измества извън линията на мястото, като напредва острието във валекулата и притиска хипоепиглотичния лигамент

Успехът с извитото острие зависи от правилното позициониране на върха на острието във валекулата и посоката на силата на повдигане.

Повдигането на епиглотиса, използвайки всяка техника, показва задните ларингеални структури (аритеноидни хрущяли, интериратеноиден инцизура), глотиса и гласовите струни

Ако върхът на острието е вкаран твърде дълбоко, забележителностите на ларинкса могат да отсъстват напълно, а тъмната, кръгла дупка на хранопровода може да се обърка с отвора на глотиса.

Ако идентифицирането на структури е трудно, манипулацията на ларинкса с дясната ръка в предната част на шията (позволяваща на дясната и лявата ръка да работят заедно) може да оптимизира изгледа на ларинкса.

Друга техника включва повдигане на главата нагоре (повдигане на нивото на тила, а не атланто-тилната екстензия), което премества долната челюст и подобрява зрителната линия.

Повишаването на главата не се препоръчва при пациенти с потенциално нараняване на шийните прешлени и е трудно при тежко затлъстелия пациент (който предварително трябва да бъде поставен в рампа или глава нагоре).

При оптимално зрение гласовите струни могат да се видят ясно. Ако гласовите струни не се виждат, най-малко трябва да се визуализират задните ларингеални ориентири и да се види върхът на тръбата, докато преминава през интерарната теноидна инцизура и задните хрущяли.

Прочетете също: Интубацията по време на CPR е свързана с по-лошо оцеляване и здраве на мозъка

Спасителите трябва ясно да идентифицират ориентирите на ларинкса, за да се избегне потенциално фатална интубация на хранопровода

Ако спасителите не са сигурни дали тръбата преминава в трахеята, тръбата не трябва да се поставя.

След като се постигне оптимално зрение, дясната ръка вкарва тръбата през ларинкса в трахеята (ако операторът е приложил натиск върху предната ларинкса с дясната ръка, асистент трябва да продължи да прилага този натиск).

Ако тръбата не минава лесно, въртенето на тръбата на 90 ° по посока на часовниковата стрелка може да й помогне да премине по-лесно през предните трахеални пръстени.

Преди да извади ларингоскопа, операторът трябва да провери дали тръбата преминава между гласовите струни.

Подходящата дълбочина на сондата обикновено е между 21 и 23 cm при възрастни и 3 пъти размера на ендотрахеалната тръба при деца (12 cm за 4.0 mm ендотрахеална тръба; 16.5 cm за 5.5 mm ендотрахеална тръба).

При възрастни тръбата обикновено мигрира в десния главен бронх, ако неволно е напреднала.

Алтернативни устройства за интубация на трахеята

Различни устройства и техники все повече се използват за интубация в случаи на неуспешна ларингоскопия или като първоначален подход към интубацията.

Тези устройства включват

• Видео ларингоскопи
• Ларингоскопи с огледало
• Ларингеална маска с лумен, позволяваща интубация на трахеята
• Фиброскопи и оптични патронници
• Тръбен обменник

Всяко устройство има свои особености; спасителите, които имат опит в стандартните техники за ларингоскопска интубация, не трябва да приемат, че ще могат да използват едно от тези устройства (особено след използването на куратори), без първо да се запознаят с него.

Видеоларингоскопите и ларингоскопите с огледала позволяват на операторите да огледат изкривяването на езика и като цяло осигуряват отлична визуализация на ларинкса.

Въпреки това, тръбата се нуждае от много по-голям ъгъл на кривина, за да заобиколи езика и така може да бъде по-трудно да се манипулира и постави.

Някои ларингеални маски имат проход, който позволява ендотрахеална интубация.

За да преминат ендотрахеалната тръба през ларингеална маска, спасителите трябва да знаят как оптимално да разположат маската над ларингеалния адитус; понякога има механични затруднения при преминаване на ендотрахеалната тръба.

Гъвкавите фиброскопи и оптичните патронници са много лесни за работа и могат да се използват при пациенти с анатомични отклонения.

Необходимо е обаче обучение за разпознаване на ларингеални ориентири във фиброоптичното зрение

В сравнение с видеоларингоскопите и огледалните ларингоскопи, фиброскопите са по-трудни за работа и са по-податливи на проблеми при наличие на кръв и секрети; освен това, те не разделят и разделят тъканите, а вместо това трябва да бъдат преместени през проходни канали.

Тръбните топлообменници (често наричани еластични буджи) са полутвърди стилове, които могат да се използват, когато визуализацията на ларинкса не е оптимална (напр. Епиглотисът е видим, но ларингеалният отвор не е).

В такива случаи интродюсерът се прекарва по долната повърхност на епиглотиса; от този момент е вероятно вмъкване в трахеята.

Влизането в трахеята се предлага чрез тактилна обратна връзка, възприемана, когато върхът се плъзга по трахеалните пръстени.

След това ендотрахеална тръба се вкарва през обменника на тръбата в трахеята.

При преминаване на епруветката през интродюсер или бронхоскоп, върхът понякога завършва на дясната ариепиглотична гънка. Завъртането на тръбата на 90 ° обратно на часовниковата стрелка често освобождава върха и му позволява да продължи свободно.

След вмъкване

Дорникът се отстранява и маншетът се надува с въздух с помощта на спринцовка от 10 ml; с помощта на манометър се проверява дали налягането в маншета е <30 cm-H2O. Правилно оразмерените ендотрахеални тръби може да изискват много <10 ml въздух, за да се приложи правилното налягане.

След надуване на маншета, поставянето на тръбата трябва да се проверява, като се използват различни методи, включително:

• Инспекция и аускултация
• Откриване на въглероден диоксид
• Устройства за откриване на интубация на хранопровода
• Понякога рентгенова снимка на гръдния кош

Когато тръбата е правилно разположена, ръчната вентилация трябва да доведе до симетрично разширение на гръдния кош, добър везикуларен шум върху двата бели дроба, без да създава буботене над горната част на корема.

Издишаният въздух трябва да съдържа въглероден диоксид, докато стомашният въздух не го съдържа; откриването на въглероден диоксид чрез колориметрично устройство с краен прилив на въглероден диоксид или с капнографска вълна потвърждава поставянето на трахеята.

Въпреки това, по време на продължителен сърдечен арест (т.е. с малка или никаква метаболитна активност), въглеродният диоксид може да бъде неоткриваем дори при правилно поставяне на тръбата. В такива случаи може да се използва детектор за интубация на хранопровода.

Тези устройства използват надуваема крушка или голяма спринцовка за прилагане на отрицателно налягане върху ендотрахеалната тръба.

Гъвкавият хранопровод си сътрудничи и в устройството преминава малък или никакъв въздушен поток; за разлика от това, твърдата трахея не си сътрудничи и полученият въздушен поток потвърждава поставянето на трахеята.

При липса на сърдечен арест, поставянето на сонда също обикновено се потвърждава с рентгенова снимка на гръдния кош.

След като се потвърди правилното позициониране, тръбата трябва да бъде закрепена с налично в търговската мрежа устройство или лепяща лента.

Адаптерите свързват ендотрахеалната тръба с вентилационна колба, с Т-тръбата, която осигурява овлажняване и кислород, или с механичен вентилатор.

Ендотрахеалните тръби могат да се движат, особено в хаотични ситуации на реанимация, така че положението на тръбата трябва да се проверява често

Ако дихателните звуци отсъстват отляво, интубацията на десния главен бронх е много по-вероятна от хипертоничния пневмоторакс, но трябва да се имат предвид и двете.

Назотрахеална интубация

Ако пациентите дишат спонтанно, назотрахеалната интубация може да се използва в определени спешни ситуации, например когато пациентите имат тежки деформации на устната кухина или шийката на матката (напр. Лезии, оток, ограничение на движението), които затрудняват ларингоскопията.

Назотрахеалната интубация е абсолютно противопоказана при пациенти с известни или предполагаеми фрактури на средната повърхност или основата на черепа.

В исторически план назалната интубация се е използвала и когато лечебните средства са били недостъпни или забранени (напр. В извънболнична обстановка, в някои спешни отделения) и за пациенти с тахипноя, хиперпное и принудително седнало положение (напр. Тези със сърдечна недостатъчност), които може постепенно да прокара тръбата в дихателните пътища.

Наличието на неинвазивни средства за вентилация (напр. Двустепенно положително налягане в дихателните пътища), подобрена наличност и обучение за използване на интубационни лекарства и нови устройства за дихателните пътища значително намаляват използването на назална интубация.

Допълнителни съображения включват проблемите, свързани с назалната интубация, включително синузит (постоянен след 3 дни) и факта, че епруветки с достатъчен размер, за да позволят бронхоскопия (напр. ≥ 8 mm), рядко могат да се поставят назално.

Когато се извършва назо-трахеална интубация, вазоконстриктор (напр. Фенилефрин) и локален анестетик (напр. Бензокаин, лидокаин) трябва да се прилагат върху носната лигавица и ларинкса, за да се предотврати кървенето и да се овлажнят защитните рефлекси.

Някои пациенти може също да се нуждаят от успокоителни, опиати или дисоциативни EV лекарства.

След като се подготви носната лигавица, трябва да се постави мека назофарингеална канюла, за да се осигури адекватна проходимост на избрания носен проход и да се създаде канал за локални лекарства към фаринкса и ларинкса.

Назофарингеалната канюла може да се постави с помощта на обикновен или обогатен с анестезия гел (напр. Лидокаин).

Назофарингеалната канюла се отстранява, след като фарингеалната лигавица получи лекарствения спрей.

След това назо-трахеалната тръба се вкарва приблизително на 14 см дълбочина (точно над адитуса на ларинкса при повечето възрастни); в този момент въздушният поток трябва да бъде аускултативен. Докато пациентът вдишва, отваряйки гласните струни, тръбата бързо се избутва в трахеята.

Първоначалният неуспешен опит за поставяне често кара пациента да кашля.

Операторите трябва да предвидят това събитие, което позволява втора възможност за преминаване на тръбата през отворен глотис.

По-гъвкавите ендотрахеални тръби с регулируем връх подобряват шансовете за успех.

Някои спасители омекотяват тръбите, като ги поставят в топла вода, за да намалят риска от кървене и да улеснят поставянето.

Към проксималния съединител на тръбата може да бъде прикрепен и малък, предлаган в търговската мрежа свирка, за да се подчертае звукът от въздушния поток, когато тръбата е в правилното положение над ларинкса и в трахеята.

Усложнения на трахеалната интубация

Усложненията включват

• Директна травма
• Интубация на хранопровода
• Ерозия или стеноза на трахеята

Ларингоскопията може да увреди устните, зъбите, езика и супраглотичните и субглотичните области.

Поставянето на тръбата в хранопровода, ако не бъде разпознато, води до отказ на вентилация и потенциално смърт или хипоксично нараняване.

Инсуфлацията през тръба в хранопровода причинява регургитация, което може да доведе до вдишване, да компрометира последващата вентилация чрез балон и маска на клапата и да замъгли зрението при последващи опити за интубация.

Всяка транларингеална тръба ще повреди до известна степен гласните струни; понякога се появяват улцерация, исхемия и продължителна парализа на гласните струни.

Субглотичната стеноза може да се появи късно (обикновено след 3-4 седмици).

Ерозията на трахеята е рядка. Обикновено е резултат от прекалено високо налягане в маншета.

Рядко се появяват кръвоизливи от големи съдове (напр. Анонимна артерия), фистули (особено трахеоезофагеални) и трахеална стеноза.

Използването на слушалки с голям обем с ниско налягане с подходящи размери тръби и често измерване на налягането в маншета (на всеки 8 часа), като същевременно се поддържа <30 cm-H2O, намаляват риска от исхемична некроза на налягане, но пациентите в шок, с ниско сърдечно изход или при сепсис остават особено податливи.

Прочетете още:

Бързо последователно интубиране от интензивно медицинско обслужване във Виктория, Австралия

Източник:

MSD - Ванеса Мол, д-р, DESA, Медицински факултет на Университета Емори, Катедра по анестезиология, Отдел по медицина на критични грижи