Какво е медицинска история? Медицинско значение и как се прави

By Кристиано Антонино On Май 27, 2022

Относно медицинската история: под „анамнеза“ в медицината имаме предвид събирането – ако е възможно от прекия глас на пациента – от цялата информация, новини и чувства, които могат да помогнат на лекаря да го насочи към диагноза на определена патология или към конкретна група от диагностични тестове, като се вземат предвид всички по-малко вероятни възможности и тестове, които вероятно няма да са от полза за достигане на диагнозата

Анамнезата е важна за лекаря, особено при първата среща с пациент, тъй като той – за практикуващия – от клинична гледна точка е напълно непознат.

Медицинска история: думата анамнеза идва от гръцкия ἀνά-μνησις, „спомен“

Когато пациентът не може да отговори

Има определени ситуации, в които пациентът не може да отговори на въпросите на лекаря или техните отговори не са надеждни, напр.

кърмачета, кърмачета или малки деца;
субекти с тежка психиатричен заболявания;
субекти в кома или със загуба на съзнание;
субекти с патологии, които им пречат да говорят, като тези, които са претърпели инсулт;
хора, които не могат да си спомнят правилно, като възрастни хора, хора с деменция, болест на Алцхаймер;
лица, които говорят език, различен от езика на лекаря.

В тези случаи отговарянето на въпроси ще бъде отговорност на членовете на семейството (напр. родителите в случай на бебе или деца в случай на възрастен човек).

В някои случаи не е възможно да се вземе анамнеза (напр. неизвестно лице, което идва при спешното отделение в кома сам).

Защо правилната анамнеза (медицинска история) е толкова важна?

Събирането на правилната информация, без да се пропуска нищо, може значително да помогне за постигане на правилна диагноза възможно най-бързо.

Анамнезата е – заедно с обективния преглед на пациента – от фундаментална помощ при формулирането на диагнозата, тъй като реконструира начина на възникване и хода на въпросното заболяване, като също така изследва възможните генетични наклонности (предразположение към генетични и семейни заболявания) на семейната група към появата на някои видове заболявания (фамилна анамнеза).

В този смисъл се използва и за иницииране на програми за наблюдение на лица в риск.

Какви са предимствата на анамнезата?

Предимствата на правилната анамнеза са различни и могат да бъдат обобщени по следния начин

по-точна диагноза
диагнозата се поставя по-бързо; и
терапията, предприета по-бързо;
пациент, подложен на възможно най-малко диагностични прегледи;
пациент, подложен на възможно най-малко инвазивни диагностични изследвания;
пациент, приемащ правилни лекарства, а не неправилни лекарства;
пациент, който струва на националната здравна система (т.е. всички нас и нашите данъци) възможно най-малко.

Всичко това в крайна сметка води до по-голяма възможност за лечение, бързо, с ниски разходи за общността и възможно най-малко дискомфорт за пациента.

Пример за това как правилната медицинска история може да помогне на лекаря да постави диагноза

Напоследък пациент се чувства много уморен и сънлив и не разбира защо.

От анамнезата се установява, че баща му е диабетик, че пациентът е с небалансирано хранене, има малко физическа активност и е с наднормено тегло, уринира много през деня и дълго време не е правил кръвни изследвания.

Още с такава анамнеза лекарят ще насочи изследванията си в определена посока, за да потвърди силното си подозрение за захарен диабет.

Ако забравите да съберете цялата информация при анамнезата, това може да доведе до пропускане или забавяне на диагнозата, а ние знаем колко важен е факторът време за някои заболявания.

Как да организираме правилна диагноза

Анамнезата е разделена на няколко части, основно семейна и лична.

Личната история от своя страна се разделя на физиологична, отдалечена патологична и непосредствена патологична.

Събирането на анамнестични данни ще се различава в зависимост от възрастта и пола на лицето.

Колекция от общи положения

Първо се събират данни за име, възраст, пол, семейно положение, място на раждане и пребиваване.

Тези данни служат за идентифициране на лицето, което е разпитано.

Тази част се съставя само първия път, когато лицето идва на наблюдение на лекаря, и след това става част от медицинското досие (или медицинско досие).

Колекцията от общи положения е последвана от:

семейната история;
физиологична анамнеза;
близката патологична история;
отдалечена патологична анамнеза.

Семейна история

Семейната история включва само две области: асценденти (родители и баби и дядовци) и обезпечения (братя и сестри).

По този начин се изследва здравословното състояние на родителите и лицата на пациента или тяхната възраст и причина за смъртта, ако има такава.

Този момент е много важен, за да се открият генетичните рискови фактори (които могат да се визуализират с помощта на генограма), рисковите фактори на околната среда или някакво семейно предразположение.

Някои патологични състояния не се предават наследствено, но има данни за семейна предразположеност.

Примери са хипертония, исхемична болест на сърцето, алергопатии, заболявания на имунната система.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Може да бъде поискана и информация за баба и дядо, особено ако се подозира автозомно доминантно заболяване с непълна пенетрантност (те се наблюдават като фенотипове, прескачащи едно поколение).

Лична физиологична история

Раждане: пациентът се пита за собственото му раждане, независимо дали е доносено или не, и за раждането дали естествено (евточно или дисточно раждане) или оперативно (цезарово сечение), тегло при раждане, кърмене, наемно или изкуствено кърмене, първо действия от детството (никнене на зъби, първи стъпки, първи думи) и, ако е приложимо, училище.

Пубертет: менархе, редовност на менструалния поток, поява на първата коса, успех в училище, соматично (ръст и тегло) и психическо развитие.

Военна служба: да се установи наличието на очевидни патологии при наборния преглед.

Брак и бременности: изследва се репродуктивната активност, брой деца (паритет), брой бременности и начин на раждания, спонтанни аборти, начало на кърмене. Иска се също информация за семейното положение и напредъка на брака, тъй като бракът може да доведе до появата на определени неврози (брачна патология)

Сексуалност: дискретно се изследва сексуалният живот на пациента, по-специално наличието на сексуални проблеми, еректилна дисфункция, намалено либидо, диспареуния, наличие на рисково поведение за полово предавани болести като безразборен и незащитен полов акт.

Менопауза: възраст на начало (ранна или късна) поява на прояви и симптоми, възможни усложнения, заместителна терапия.

Хранителни навици: количество и качество на храната.

Начин на живот: употреба на алкохол, тютюн, наркотици. Заседнал начин на живот. Социални взаимоотношения. Икономическа, семейна, домашна ситуация, особено при възрастен човек, който често е обект на промени в семейната единица и/или в отношенията между роднини, както и подлежи на промяна на местожителството.

Алергии към околната среда, лекарства или вещества.

Движения на червата: редовни или нередовни, честота, затруднения или болка при дефекация.

Уриниране: изследват се количеството, честотата и цвета; дали има нощно уриниране, или причинява парене.

Трудова дейност: на този етап се събира информация за вида дейност, която човек извършва или е извършвал, за да се разбере дали е бил или е бил изложен в миналото на физични, химични или биологични агенти или други възможни условия, потенциално отговорни за професионалните нарушения или заболявания. Именно във връзка с професионалния характер на лицето повечето от установените нарушения (една четвърт от случаите) се съобщават благодарение на анамнезата.

Структурни личностни черти: Информация за учене или работа.

Склонност към над- или подценяване на значението на собственото здравословно състояние. Настроението на пациента с особено отношение към психологическия отговор на състоянието на заболяването (приемане, воля за възстановяване, концепцията за смъртта, доверие в лекарите).