Кардиогенен шок: причини, симптоми, рискове, диагноза, лечение, прогноза, смърт
Относно кардиогенния шок: в медицината „шок“ се отнася до синдром, т.е. набор от симптоми и признаци, причинени от намалена системна перфузия с дисбаланс между наличността на кислород и нуждата от кислород на тъканно ниво
Шокът се класифицира в две големи групи
- намален шок на сърдечния дебит: кардиогенен, обструктивен, хеморагичен хиповолемичен и нехеморагичен хиповолемичен;
- разпределителен шок (от намалено общо периферно съпротивление): септичен, алергичен („анафилактичен шок“), неврогенен и гръбначен шок.
Кардиогенен шок
Кардиогенният шок (на английски 'кардиогенен шок') се дължи на намаляване на сърдечния дебит вследствие на примитивен дефицит в помпената дейност на сърцето или в резултат на хиперкинетични или хипокинетични аритмии.
Критичната депресия на сърдечната функция определя промените, които водят до периферна хипоперфузия, свързана с исхемия, дисфункция и клетъчна некроза, с променена органна и тъканна функция, която може дори да доведе до смърт на пациента.
Тази форма на шок усложнява 5-15% от всички инфаркти и има много висока вътреболнична смъртност (около 80%).
Една от възможните класификации на кардиогенния шок е следната:
А) Миогенен кардиогенен шок
- от инфаркт на миокарда
- от разширена кардиомиопатия;
Б) Механичен кардиогенен шок
- от тежка митрална недостатъчност
- от дефекти на междукамерната преграда;
- от аортна стеноза;
- от хипертрофична кардиомиопатия;
В) Аритмичен кардиогенен шок
- от аритмия.
Причини и рискови фактори
Наляганията и обемите на вентрикуларното пълнене се повишават, а средното артериално налягане се понижава.
Събитията следват тази „пътека“:
- сърдечният дебит намалява;
- кръвното налягане се понижава (артериална хипотония);
- хипотонията води до намалена тъканна перфузия (хипоперфузия);
- хипоперфузията води до исхемично страдание и тъканна некроза.
Основните причини за кардиогенен шок, които могат да доведат до и/или насърчат намаляване на сърдечния дебит, са:
- остър миокарден инфаркт
- сърдечна недостатъчност;
- разкъсване на междувентрикуларната преграда;
- митрална недостатъчност от разкъсани chordae tendineae;
- десен вентрикуларен инфаркт;
- разкъсване на свободната стена на лявата камера;
- разширени кардиомиопатии;
- краен стадий на валвулопатии;
- миокардна дисфункция от септичен шок;
- шок от обструктивен перикарден излив;
- сърдечна тампонада;
- масивна белодробна емболия;
- белодробна хипертония;
- коарктация на аортата;
- хипертрофична кардиомиопатия;
- миксома (тумор на сърцето);
- хипертоничен пневмоторакс;
- хиповолемичен шок от кръвоизлив.
Признаци и симптоми на кардиогенен шок
Основните прояви на кардиогенния шок са артериална хипотония и тъканна хипоперфузия, което от своя страна води до различни други симптоми и признаци.
Обикновено систоличното (максимално) кръвно налягане на субекта намалява с 30 или 40 mmHg от обикновеното.
Възможните признаци на кардиогенен шок са:
А) в централната нервна система:
- общо неразположение;
- тревожност;
- загуба на сила;
- двигателен дефицит (затруднено ходене, парализа...);
- сензорен дефицит (замъглено зрение...);
- виене на свят;
- загуба на сетива;
- кома.
Б) засягащи кожата:
- бледност;
- синкаво-лилави устни;
- студена пот;
- усещане за студ.
В) засягане на стомашно-чревната система:
- паралитичен илеус;
- ерозивен гастрит;
- панкреатит;
- холецистит алитиаза;
- стомашно-чревни кръвоизливи;
- чернодробно страдание.
Г) засягащи кръвта:
- тромбоцитопения;
- DIC (дисеминирана вътресъдова коагулация);
- микроангиопатична хемолитична анемия;
- аномалии на коагулацията.
Д) засягане на сърцето:
- тахикардия;
- брадикардия;
- слабост;
- артериална хипотония;
- намален каротиден пулс;
- различни видове аритмия;
- сърдечен арест.
Е) засягане на бъбреците:
- олигурия;
- анурия;
- признаци на остра бъбречна недостатъчност.
Ж) повлияване на имунната система
- променена функция на левкоцитите;
- треска и втрисане (септичен шок).
H) повлияване на метаболизма:
- хипергликемия (ранна фаза);
- хипертриглицеридемия;
- хипогликемия (напреднала фаза);
- метаболитна ацидоза;
- хипотермия.
I) засягащи белите дробове:
- диспнея (глад за въздух)
- тахипнея
- брадипнея;
- хипоксемия.
Стенозата на коронарните артерии, която стана очевидна по време на аутопсията на субекти, починали от необратим шок, засяга главно общия ствол на лявата коронарна артерия, която доставя две/трети от сърдечния мускул.
Диагнозата на кардиогенния шок се основава на различни инструменти, включително:
- анамнеза;
- обективно изследване;
- лабораторни изследвания;
- кръвна картина;
- хемогазаанализ;
- компютърна томография;
- коронарография;
- белодробна ангиография;
- електрокардиограмата;
- рентгенова снимка на гръдния кош;
- ехокардиограма с цветен доплер.
Анамнезата и обективният преглед са важни и трябва да се направят много бързо
В случай на пациент в безсъзнание, анамнезата може да бъде взета с помощта на членове на семейството или приятели, ако има такива.
При обективен преглед пациентът с шок често е блед, със студена, лепкава кожа, тахикардия, с намален каротиден пулс, нарушена бъбречна функция (олигурия) и нарушено съзнание.
По време на диагностиката е необходимо да се осигури проходимост на дихателните пътища при пациенти с нарушено съзнание, да се постави обектът в противошокова позиция (легнало), да се покрие пострадалият, без да се изпотява, за да се предотврати липотимия и по този начин допълнително влошаване на шоковото състояние.
При кардиогенен шок възниква следната ситуация:
- предварително натоварване: увеличава се;
- следнатоварване: рефлексивно се увеличава;
- контрактилитет: намален;
- централен венозен satO2: понижен;
- Концентрация на Hb: нормална;
- диуреза: намалена;
- периферно съпротивление: повишено;
- сензориум: нормално или объркано състояние.
Напомняме на читателя, че систоличният дебит зависи от закона на Старлинг от преднатоварването, следнатоварването и контрактилитета на сърцето, които могат да бъдат наблюдавани клинично индиректно чрез различни методи:
- преднатоварване: чрез измерване на централното венозно налягане чрез използването на катетъра Swan-Ganz, като се има предвид, че тази променлива не е в линейна функция с предварителното натоварване, но това също зависи от твърдостта на стените на дясната камера;
- постнатоварване: чрез измерване на системното артериално налягане (по-специално диастоличното, т.е. „минималното“);
- контрактилитет: чрез ехокардиограма или миокардна сцинтиграфия.
Другите важни параметри в случай на шок се проверяват чрез:
- хемоглобин: чрез хемохром;
- насищане с кислород: с помощта на сатуратор за системната стойност и чрез вземане на специална проба от централен венозен катетър за венозна сатурация (разликата с артериалната стойност показва консумацията на кислород от тъканите)
- артериално кислородно налягане: чрез хемогазаанализ
- диуреза: чрез катетър на пикочния мехур.
По време на диагностиката пациентът се наблюдава непрекъснато, за да се провери как се развива ситуацията, като винаги се запазва 'ABC правило“, т.е. проверка
- проходимост на дихателните пътища
- наличие на дишане;
- наличие на циркулация.
Тези три фактора са жизненоважни за оцеляването на пациента и трябва да бъдат проверени – и ако е необходимо, установени отново – в този ред.
Еволюция
След като процесът, отключващ синдрома, е започнал, тъканната хипоперфузия води до многоорганна дисфункция, която увеличава и влошава състоянието на шок: различни вещества се изливат в циркулационния поток от вазоконстриктори като катехоламини, до различни кинини, хистамин, серотонин, простагландини, свободни радикали, активиране на системата на комплемента и фактор на туморна некроза.
Всички тези вещества не правят нищо, освен да увреждат жизненоважни органи като бъбреците, сърцето, черния дроб, белите дробове, червата, панкреаса и мозъка.
Тежкият кардиогенен шок, който не е лекуван навреме, има лоша прогноза, тъй като може да доведе до необратима кома и смърт на пациента.
Протичане на кардиогенен шок
Три различни фази обикновено могат да бъдат идентифицирани при шока:
- начална компенсаторна фаза: сърдечно-съдовата депресия се влошава и тялото задейства компенсационни механизми, медиирани от симпатиковата нервна система, катехоламините и производството на локални фактори като цитокини. Началната фаза е по-лесно лечима. Ранната диагноза води до по-добра прогноза, но често е трудна, тъй като симптомите и признаците могат да бъдат замъглени или неспецифични на този етап;
- фаза на прогресиране: компенсаторните механизми стават неефективни и перфузионният дефицит към жизненоважни органи се влошава бързо, причинявайки тежки патофизиологични дисбаланси с исхемия, клетъчно увреждане и натрупване на вазоактивни вещества. Вазодилатацията с повишена тъканна пропускливост може дори да доведе до дисеминирана вътресъдова коагулация. По тази тема прочетете: Дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC): причини и терапии
- фаза на необратимост: това е най-тежката фаза, при която изразените симптоми и признаци улесняват диагностиката, която обаче, извършена на този етап, често води до неефективни терапии и лоша прогноза. Може да настъпи необратима кома и намалена сърдечна функция, до сърдечен арест и смърт на пациента.
Терапия: при пациенти с кардиогенен шок лечението често е много сложно
Лечението на аритмиите е синхронизирана електрическа кардиоверсия при тахиаритмия и транскутанна стимулация или инфузия на изопреналин при брадиаритмия.
Дефицит на помпа поради структурно сърдечно заболяване, некроза/исхемия, дилатативно сърдечно заболяване, миокардиопатия изисква инфузия на амини (добутамин или допамин) и, при наличие на миокарден инфаркт, механично повторно отваряне на запушената коронарна артерия чрез ангиопластика.
Първоначалната клинична стабилизация е последвана от мониториране с катетър на Swan-Ganz, което ще направи възможно, чрез проверка на сърдечния дебит и белодробното налягане, да се модулира приложението на лекарството според хемодинамичните отговори.
Лекарствена терапия
Вазодилатиращи вещества като натриев нитропрусид и нитроглицерин могат да се използват във форми с потисната систолна функция или инфаркт на миокарда.
В повечето случаи обаче се използват симпатикомиметични вещества като допамин и добутамин, които чрез поддържане на артериалното налягане подобряват органната перфузия и по този начин намаляват периферното съпротивление, като намаляват производството на локални вазоконстриктивни вещества.
СПАСИТЕЛНО РАДИО В СВЕТА? ПОСЕТЕТЕ РАДИОСТАКАТА НА EMS НА EMERGENCY EXPO
Аортен контрапулсатор
Механичната опора, която може да осигури използването на аортния контрапулсатор, се използва при форми, включващи исхемичен сърдечен мускул: остра митрална недостатъчност и исхемичен руптурен интервентрикуларен дефект. Тази поддръжка дава възможност за свързващо решение, което ще позволи операцията да бъде извършена във възможно най-доброто състояние.
Хирургична терапия
Хирургическата интервенция е задължителна при механични дефекти, както се съобщава, и човек се възползва от кратки периоди на латентност между началото на медицинската терапия и евентуалната механична подкрепа.
Прогноза
Патологията, за съжаление, има лоша прогноза при почти 80% от нелекуваните болнични случаи (в някои случаи тази цифра достига 100%).
Прогнозата се подобрява с много бързото диагностициране и лечение.
Особено важно е да се стабилизира пациентът с първоначалното лечение, за да има време за по-специфични диагностични изследвания и по-специфични терапии.
ОБУЧЕНИЕ: ПОСЕТЕТЕ ЩАПКА НА МЕДИЦИНСКИ КОНСУЛТАНТИ DMC DINAS В СПЕШНОТО ЕКСПО
Оцеляване
В случай на кардиогенен шок преживяемостта три години след диагностицирането е около 40%, което означава, че от 10 пациенти, страдащи от кардиогенен шок, 4 са все още живи 3 години след диагностицирането.
Какво да правя?
Ако подозирате, че някой страда от шок, свържете се с номера за спешна помощ.
Междувременно поставете човека в противошокова позиция или Положение в Trendelenburg, което се постига чрез поставяне на пострадалия легнал на пода, легнал, наклонен на 20-30° с глава на пода без възглавница, с леко повдигнат таз (напр. с възглавница) и повдигнати долни крайници.
Прочетете още:
Компенсиран, декомпенсиран и необратим шок: какво представляват и какво определят
Реанимация при удавяне за сърфисти
Бързото и мръсно ръководство за шок: разлики между компенсирани, декомпенсирани и необратими
Дефибрилатор: какво представлява, как работи, цена, напрежение, ръчен и външен
ЕКГ на пациента: Как да разчетем електрокардиограма по прост начин
Признаци и симптоми на внезапен сърдечен арест: Как да разбера дали някой има нужда от CPR
Възпаления на сърцето: миокардит, инфекциозен ендокардит и перикардит
Бързото намиране и лечение - причината за инсулт може да предотврати още: Нови насоки
Предсърдно мъждене: Симптоми, на които трябва да внимавате
Синдром на Wolff-Parkinson-White: какво представлява и как да го лекуваме
Имате ли епизоди на внезапна тахикардия? Може да страдате от синдром на Wolff-Parkinson-White (WPW)
Преходна тахипнея на новороденото: преглед на неонаталния синдром на мокри бели дробове
Тахикардия: Има ли риск от аритмия? Какви разлики съществуват между двете?
Бактериален ендокардит: Профилактика при деца и възрастни
Еректилна дисфункция и сърдечно-съдови проблеми: Каква е връзката?
Прекардиален удар в гърдите: значение, кога да го направите, насоки
Хирургия на усложнения от инфаркт на миокарда и проследяване на пациента