Медиастиналните инфекции (наричани съвместно медиастинит) са свързани преди всичко с операция, перфорация на хранопровода и инфекциозно разпространение от съседни региони, като честотата варира в зависимост от клиничните условия. Следоперативният медиастинит е най-често наблюдаваното лице.

Когато се сблъскат с остър медиастинит, всички начинания на лечение трябва да бъдат съобразени с първичната патология и свързаните с нея клинични прояви

Докато операцията често се преследва в остри случаи на заболяването, в хроничните случаи полезността на хирургичното лечение е просто палиативна.

Като цяло е оправдан мултидисциплинарен специализиран подход, като се вземат предвид както общото състояние на пациентите, така и специфичната динамика и характеристики на заболяването, които са довели до медиастинит на първо място.

Необходими са ранна диагностика, окончателна първоначална терапия и планирано проследяване на компютърна томография след първоначално лечение, за да се оцени необходимостта от хирургична повторна интервенция.

Общи принципи на управление на медиастинита

Въпреки че лечението на медиастинита се ръководи от основната етиология на заболяването, някои елементи на грижа са общи за всички пациенти. Като доста тежка инфекция медиастинитът често преминава в септичен шок.

При пациенти с низходящ некротизиращ медиастинит има силна връзка между времето на постъпване в отделенията за интензивно лечение (и съответните оценки на тежестта) и общата смъртност.

Компрометиран дихателен път трябва да се очаква в началото на управлението, особено в случаите, за които е известно, че включват шия и горната част на медиастинума.

Поради локално подуване и заключване, фронталният достъп до дихателните пътища и ларингоскопската визуализация могат да бъдат нарушени.

Експертните насоки предвиждат, че анестезиологът трябва да управлява дихателните пътища (с добре очертан алтернативен план).

Подкрепя се обаче участието както на лицево-челюстен хирург, така и на отоларинголог по време на процеса на планиране на интубацията, но също така и тяхното присъствие по време на интубацията, за да се смекчат потенциалните трудности.

Антимикробно лечение

Когато се обмисля антимикробно лечение на медиастинит, то трябва да се ръководи от същите принципи, подобни на емпиричната антимикробна терапия при пациенти, приети в интензивното отделение.

Микробиологичните проби обаче трябва да бъдат събрани преди началото на антибиотиците.

Тъй като специфичните данни за ефикасността на антибиотиците при медиастинит са оскъдни, настоящите препоръки все още се базират най-вече на експертно мнение.

При медиастинит, причинен от дълбока инфекция на рани на гръдната кост, емпиричното антимикробно лечение трябва да обхване чувствителния към метицилин Staphylococcus aureus, грам-отрицателни бактерии от стомашно-чревен произход и коменсални бактерии. Обикновено се предписва широкоспектърен бета-лактам пеницилин.

Пациентите с медиастинит, дължащи се на перфорация на хранопровода, обикновено получават широкоспектърни антимикробни средства интравенозно, които покриват аеробни и анаеробни бактериални видове, които се намират в горната част на стомашно-чревния тракт.

Избраните лекарства включват цефалоспорини от трето поколение (обикновено с добавка на метронидазол).

И накрая, при медиастинит, който възниква поради низходящ некротизиращ медиастинит, емпиричното лечение трябва да обхваща аеробни и анаеробни бактерии, свързани с инфекции на ухото, носа и гърлото.

Препоръчва се подобна схема на гореспоменатия подход при перфорация на хранопровода, обикновено с добавяне на клиндамицин.

Медиастинит, хирургични подходи

Контролирането на инфекциозния източник и отстраняването на тъканите (когато е необходимо) са две основни стъпки в хирургичното лечение на медиастинит.

Стратегията се решава според основната причина и степента на заболяването.

Това обикновено се установява с използване на техники за изобразяване, по-конкретно изследвания с образно сечение.

Когато медиастинитът е разположен в горната част на медиастинума, обикновено е достатъчно да се извърши трансцервикален дренаж; от друга страна, случаите на заболяване, което се простира под трахеалната карина (хребет, отделящ отворите на два основни бронха), обикновено налагат цервикален / трансторакален дренаж.

Трябва да се подчертае, че забавянето между диагностицирането на състоянието и хирургичната интервенция е свързано с по-лоши резултати и следователно този период не трябва да бъде по-дълъг от 24 часа.

Профилактика на медиастинит

Безброй превантивни мерки са ефективни за намаляване на честотата на медиастинит.

Повечето от тях са в съответствие с основните мерки, които се използват за предотвратяване на инфекции на хирургични места - най-вече предоперативен скрининг, за да се изключи пренасянето на мултирезистентни микроорганизми.

Естествено, стриктното спазване на асептичните техники по време на операцията, антимикробната профилактика, подходящата хемостаза, прецизната хирургична техника, внимателното затваряне на гръдната кост и адекватното управление на раните са ключови за предотвратяването на нарастването на медиастинита, с всичките му потенциални ужасни последици.

Автор на статията: д-р Томислав Мештрович / News-Medical

Прочетете още:

Какво да знаете за травмата на шията при спешни случаи? Основи, признаци и лечения

Хемостатично устройство XStat, една от 10-те най-добри инвестиции през 2014 г.

Източници:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Медиастинит. В: Pollack Jr. CV (eds) Диференциална диагноза на сърдечно-белодробната болест. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019