Медицинският термин "остър корем" се отнася до клинична картина на много интензивна и внезапна болка в корема

В областта на медицината някои оспорват термина остър корем, предпочитайки термина „остра коремна болка“, за да се подчертае ролята на основния симптом, болката.

Острият корем е тревожен звънец, който не бива да се подценява, тъй като често се появява при сериозни усложнения в хода на някои заболявания, не само коремни, като чревни перфорации, ендокухинарни кръвоизливи и остър некротичен панкреатит.

В други случаи острия корем може вместо това да представлява един от моментите в хода на патологично събитие, като се проявява в случай на остър холецистит, бъбречна колика и остър апендицит.

Класификация на причините за остър корем

Въпреки че се появява в корема, острия корем не е непременно свързан със заболявания на органите, съдържащи се в тази кухина и по този начин е възможно да се разграничат причините

• ендокоремна: когато са ангажирани разположените там органи: черва, черен дроб, панкреас;
• екстраабдоминално: от далечни органи: бъбреци, гръдна аорта, сърце, бял дроб;
• системни или общи: в случай на патологии, които не са конкретно свързани с един орган, а засягат организма като цяло.

Такава разнообразна етиология обяснява честотата, изчислена на повече от 10%, с която се наблюдава при спешното отделение услуги.

Може да отшуми спонтанно или, в случаи на интернистична значимост, след фармакологична терапия, но най-често изисква бързо хирургично лечение и следователно представлява една от най-честите причини за постъпване в отделения за спешна хирургия.

Симптоми, свързани с остър корем

Острият корем се проявява със симптоми, при които преобладава болката.

Други знаци са свързани по различен начин с него, като напр повръщане, нарушение на чревната функция, двигателно безпокойство, треска, тахикардия, хипотония и дори шок.

Болка

Това е най-важният симптом и представлява отговора на стимулите на a

• химични: вещества, отделяни по време на възпалителни или некротични процеси или влизащи в контакт с перитонеума след перфорации или кръвоизливи (солна киселина, кръв, жлъчка, панкреатичен сок)
• механични: поради разтягане на капсулата на паренхиматозните органи, остра дилатация на кухи органи или спазъм на гладката им мускулатура, компресия и инфилтрация на сетивните нервни окончания.

Болката е важен симптом, но сложността на нейния произход и разнообразието от прояви я правят ненадеждна за целите на диагнозата със сигурност.

Той обаче винаги трябва да бъде внимателно изследван от анамнестична и клинична гледна точка, тъй като за някои заболявания неговите характеристики могат да бъдат патогномонични:

А) време и начин на възникване: болката може да се появи внезапно, с брутален характер, бързо достигаща своя върхов, както в случай на чревна перфорация (пациентът често я нарича "удар с кама") или чревен инфаркт , в други случаи може да има по-малко интензивен характер и по-постепенна еволюция, както при апендикуларно възпаление.

Б) местоположение:

• Болката в началните етапи може да бъде локализирана в квадранта, представляващ кожната проекция на засегнатия орган. Остър холецистит може да започне с болка, ограничена в десния хипохондриум; перфорация на дуоденална язва с болка в десния хипохондриум или епигастриума. При патологията на яйчниците болката ще бъде локализирана в съответната илиачна ямка; към дясната илиачна ямка или илео-цекалната ямка, болезнената симптоматика на апендицит или на десния уретерален камък също ще бъде отнесена.
• В други случаи болката, първоначално неясна, дълбока и насочена към средната линия, по-късно ще се локализира в определена област. Пример за това е остър апендицит, който може да се прояви с дифузна, недобре дефинирана, периумбиликална болка (протопатична висцерална болка) и по-късно да се очертава до дясната илиачна ямка, нейното анатомично място (епикритична париетална соматична болка, вторична по отношение на париетално перитонеално засягане).
• Друг път пространствената референция на болката може да бъде подвеждаща, което води дори до сериозни диагностични грешки. Перфорацията на стомаха обикновено започва с остра болка, подобна на кама в епигастралната област, която с течение на времето може да се локализира в илео-цекалната ямка (където перитонеумът се стимулира от стомашния сок, който се е събрал там поради към гравитацията след бягство от перфорацията), симулиращи патологии, по-относими към тази област, като апендикула или яйчник. При панкреатит или холецистит болката може да бъде отнесена към гръбначен или дясна подлопатна област съответно. Честите аномалии на позицията и морфологията на червеобразния апендикс са отговорни за атипични апендикуларни картини с болка в десния хипохондриум, симулираща жлъчна колика, или болка, локализирана в ретро- или надпубисната област, предполагаща пикочен мехур или гинекологична патология, свързана с прекомерна дължина на органът, който издава върха си съответно в субхепаталната или тазовата област.

В) характер и вид: болката може да бъде непрекъсната, типична за възпалителни патологии или периодична с характеристиките на коликите, ако е свързана със заболявания на кухите вътрешни органи като червата, уретера, жлъчните пътища. Проявява се като спазъм при началните форми на чревна непроходимост, като колан или пръчка при панкреатит или пиърсинг, подобен на кинжал при перфоративни патологии.

Г) интензивност и еволюция: болката, като субективен симптом, се изпитва по различен начин от пациентите по отношение на техния капацитет на толерантност или прага на възприемане. Въпреки това, при някои патологии, некротичен панкреатит, дисекция на аневризма на аортата, чревен инфаркт, картината на болката е драматична.

Д) Възбудимост. Болката като симптом е субективна, но може да бъде оценена и като обективен признак, като я предизвика с определени маневри или чрез упражняване на натиск в определени области:

• Маневрата на Мърфи. Състои се от дълбока палпация на десния хипохондриум чрез огъване на върховете на пръстите, така че да се закачи крайбрежната дъга. Дълбокото вдишване, на което пациентът е поканен чрез спускане на диафрагмата, позволява контакт на пръстите с чернодробния ръб и жлъчния мехур. При наличие на патология на жлъчния мехур и жлъчните пътища, маневрата причинява болка и принуждава пациента да спре да вдишва. Маневрата в този случай се нарича положителна.
• Маневра на Джордано. Изследващият удря с улнарния ръб на ръката бъбречната лоджия на пациента в седнало положение и с огънат хобот. Положителен е, когато ударът причинява силна болка и това се случва при наличие на патологии на бъбреците или уретера.
• Маневра на Блумберг. Тази маневра се състои в леко опиране на пръстите на ръката върху коремната стена на пациента, постепенното потъване (първа фаза) и след това внезапно повдигане (втора фаза). За положителна се казва, ако болката, която пациентът изпитва по време на първата фаза на маневрата и която е умерена, във втората фаза нараства по интензитет и става насилствена. Това е пряк признак на перитонит.
• Ровзинг маневра. Натиска се с пръстите и дланта на ръката на нивото на лявата илиачна ямка. След това ръката се движи прогресивно нагоре, за да се компресира низходящото дебело черво. Ако маневрата предизвиква болка в дясната илиачна ямка, се казва, че е положителна и е непостоянен признак на остър апендицит.
• psoas маневра. В случаите, когато пациентът държи бедрото сгънато над таза в анталгично положение, принудителното разгъване на крайника предизвиква болка в илиачната ямка от същата страна. Друга маневра, която е положителна при апендицит, се състои в компресиране на дясната илиачна ямка при едновременно повдигане на крайника на пациента с твърдо коляно. Полученото свиване на псоасния мускул оказва натиск върху цекума и възпаления апендикс, причинявайки болка.
• натиск върху специфични точки: върху точката на МакБърни в случай на остър апендицит, в изкопа на Дъглас, до която може да се достигне при жената с вагинално изследване и при мъжа с ректално изследване, в случай на перитонит.

Други симптоми на остър корем

А) Повръщане.

• Може да се прояви като невровегетативен феномен, свързан с гадене и изпотяване.

Често е придружено от болка, която отшумява след епизода на повръщане. Това е типично явление за жлъчни колики.

В някои случаи бележи симптоматично начало на заболяването. Гаденето и повръщането често са първите и единствени симптоми на ранен стадий на апендицит. Това може да доведе до прибързана диагноза „лошо храносмилане“. Също така допринася за тази грешка, която може да има сериозни последици, е появата на по-късна дата на болка от типа, който нарекохме висцерална протопатична и следователно се съобщава, че е дълбока и локализирана в околопъпната област, а не в дясната илиачна ямка, анатомичното място на апендикса!

• Може да има обструктивен характер. В тези случаи видът, количеството и качеството на повръщането ще послужат за идентифициране на нивото на оклузията.

При високи оклузии тя ще бъде ранна и се състои основно от стомашни сокове. Наличието или отсъствието на жлъчка (която се секретира на нивото на втората дуоденална част) ще помогне за по-нататъшно разграничаване на нивото на обструкция.

При средно-ниски, чревни и коликови обструкции, повръщането ще се появи по-късно, често придобивайки фекалоидни конотации и става по-рядко или липсващо при ректални обструкции.

Повръщането е отговорно, в най-тежките случаи, за хидро-електролитния и киселинно-алкалния дисбаланс

А) Промени в алвуса. Човек може да намери:

• диария: при някои апендицит и перитонит
• запушване на изпражненията и газове: при чревни оклузии и някои перитонити
• melaena: при кръвоизливи от горните части на червата (стомах, дванадесетопръстник, тънки черва)
• ректорагия: при кръвоизливи в долната част на червата (дебелото черво и ректума)

Б) Шок. Може да се появи по време на остра абдоминална картина, предизвикана от особено тежки или нелекувани патологии:

в) сърдечно-съдови, като инфаркт на миокарда или чревен инфаркт,

D) интраабдоминална хеморагия, като разкъсване на далака или извънматочна бременност

E) ендо-луминална хеморагична кървене поради стомашно-дуоденално, чревно, дебело черво кървене

Е) септичен и токсичен поради перитонеална реабсорбция на определени вещества: гной (инфекции), некротичен материал (инфекции и тумори), чревна канализация (перфорации).

Диагностика на остър корем

Диагнозата на остър корем, която е очевидна при наличието на клинична картина, локализирана в корема и характеризираща се с болезнени симптоми, е само отправна точка в понякога много сложен път, насочен към установяване на

• дали коремната картина е от медицински или хирургичен характер и съответно местоназначението на пациента, който трябва да бъде насочен от спешното отделение към съответните отделения: обща медицина, спешна хирургия, коронарно интензивно отделение, съдова хирургия
• дали ситуацията, в случаите на хирургична релевантност, позволява да се изчака формулирането на етиологична диагноза и по този начин да се направи „целенасочена“ хирургична индикация, или по-скоро изисква спешна и незащитима интервенция, която пренебрегва установяването на задействащата причина. Тази „обща“ хирургична индикация обикновено се използва в случай на:

1. протичащ ендокавитарен кръвоизлив: увреждане на паренхиматозни органи далак и черен дроб, извънматочна бременност
2. перфорация на кухи вътрешности: стомах, дванадесетопръстник, черва, жлъчни пътища
3. съдов беда на органи: удушаване на вътрешни хернии, волвулус, образуване на цикатрициални юздички, чревен инфаркт.

Въпреки че днес в повечето случаи инструменталните и лабораторни изследвания са тези, които дават решаващи елементи за диагностика, класическата семейотика запазва своето значение.

От наблюдението на пациента и сравняването на данните, които той предлага с тези, предоставени от инструментални изследвания, зависи определянето на правилния диагностичен път, избора на спешно хирургично лечение или определянето на определени фармакологични терапии, които, когато се прилагат навреме, може да промени прогнозата за сериозни заболявания като сърдечен удар или диабетна кетоацидоза.

Медицинска история

Анамнестични данни могат да бъдат събрани директно от пациента или, в случай на неспособността му да ги представи, от членове на семейството или евентуални лица, които се грижат за тях.

Той предоставя важни улики: анамнезата за пептично заболяване ще сочи към възможно перфоративно усложнение, една от сърдечна аритмия към чревен инфаркт, травматично събитие ще предполага нараняване на вътрешни органи, което води до хемоперитонеум.

Физическо изследване

• Оглед на пациента: позволява оценка на тена на пациента, външния вид, декубитуса, степента на дистрес.

По време на жлъчна или бъбречна колика пациентът ще изглежда неспокоен и възбуден, ако при перитонит ще покаже силно разстроено лице, „peritonitis facies” и характерната позиция при страничен декубитус със сгънати бедра в таза.

• Семейотика на корема.

1. инспекция: използва се за оценка на степента на раздуване на стената, наличието на някакви хернии, лапароцели или чревни сраствания с белези от предишна операция, които по различни причини причиняват чревна непроходимост.
2. перкусия: с която могат да се подчертаят области на „тъпост“ поради разливане на течност или „тимпанизъм“ поради наличието на въздух, свободен в кухината или изолиран в големи количества в разширените чревни бримки поради оклузивни явления.
3. аускултация: полезна при определяне на наличието и степента на чревна перисталтика и всякакви хидро-въздушни шумове.
4. палпация: решаваща при установяване

• позитивността на определени маневри: знак на Мърфи, знак на Блумберг, знак на Ровсинг,
• болезнеността на определени точки: кистозна, McBurney
• началото на контрактурата на стената, която става твърда, с "древесна" консистенция и която представлява важен признак на перитонит.

5. Ректално изследване и гинекологичен преглед. С което подчертана нежност към натиск при издълбаването на Дъглас.

6. Откриване: на честотата и характеристиките на артериалния пулс и дишане, кръвно налягане, телесна температура.

Диференциална диагноза

При наличие на остър корем трябва да се вземат редица важни решения, които обикновено се случват в този ред:

А) Установяване дали това е вярна или фалшива хирургична коремна картина, както често се нарича тази в резултат на заболявания на вътрешните болести:

• Порфирия, Колагенови заболявания, Хемолитични кризи, Диабетна кетоацидоза, Урологични патологии, Белодробен инфаркт, Остра глисонова дистензия

Б) В контекста на патологии от хирургичен интерес, разпознайте ситуации, изискващи незабавна намеса:

• Перитонит в ход

от флогистичен процес, засягащ орган: апендикс, жлъчен мехур, черва, салпинги и др.

от перфорация на кух орган: стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва, дебелото черво, жлъчния мехур, апендикса...

• Ендокавитарен кръвоизлив: руптура на далака или черния дроб, извънматочна бременност...
• Съдов дистрес: чревен инфаркт, херниална стриктура, адхезионни юзди

За останалите решават „ако“ и „кога“ да се намесят.

Хирургическият корем не означава непременно хирургично лечение или поне спешно лечение.

По принцип използването на елективно хирургично лечение е за предпочитане пред спешното лечение, тъй като позволява планирането на операцията и следователно извършването на целеви лапаратомии, но преди всичко позволява на пациентите да бъдат адекватно подготвени.

Освен това много патологии, дори сериозни, могат да отзвучат спонтанно или след медицинска терапия.

Емблематичен случай е апендикуларната патология.

Апендицитът е една от водещите причини за хирургична заболеваемост, има непредвидим ход, в много случаи е труден за диагностициране и изисква внимателна диагностична оценка в диференциален смисъл; в крайна сметка това изисква бдително изчакване.

Следователно диференциалната диагноза има най-трудната задача.

За щастие, това може да бъде подпомогнато от множество инструментални изследвания, по-специално компютърна томография и лабораторни изследвания, но със сигурност основата на всяко решение остава клиничното наблюдение на пациента, защото позволява да се схване момента, когато, както беше споменато, остър коремен картината се превръща в хирургична коремна спешност: когато е налице контрактура на коремната стена, няма повече време за обсъждане на температурата, която може да е нормална, за измерване на пулс десет пъти, което изглежда успокояващо, за радост, защото повръщането не се е влошило . Времето за консултации и бърборене отмина, когато със сигурност е време за скалпела.

Обща терапия за остър корем

Всеки остър корем трябва да се лекува от самото начало с поредица от мерки, насочени към предотвратяване или коригиране на хидроелектролитния дисбаланс, причинен от заболявания като чревна обструкция или повръщане и диария, също свързани с други заболявания, за подпомагане на сърдечната дейност и волемия, и при осигуряване на адекватно покритие с антибиотици.

Лечението на болката заслужава отделен дискурс, тъй като въпреки че е подходящо и често неизбежно, то трябва да се предприема със съзнанието, че прилагането на този вид лекарства може да промени вида на болката и да прикрие сериозни ситуации като появата на перитонит.

Специфична терапия

Има много медицински състояния, които могат да доведат до остър корем и всяко изисква своя собствена специфична терапия.

По отношение на хирургичните трябва да се прави разлика между „проучвателни“ и „лечебни“ интервенции.

Последните, насочени към контролиране и елиминиране на отключващата причина, зависят от съществуващата патология: туморна, възпалителна, дегенеративна.

Така наречените „проучвателни“ лапаротомични операции обаче също са предназначени да бъдат лечебни.

През последните години лапароскопската хирургия става все по-важна и е предпочитана от много хирурзи пред традиционната отворена хирургия.

Всъщност, въпреки че е противопоказан или неподходящ в определени ситуации като хеморагични или перфоративни състояния и в напреднали оклузивни състояния, той има много предимства:

• От диагностична гледна точка, това е идеалното решение, тъй като позволява да се изследва цялата коремна кухина чрез минимален път за достъп.
• Тъй като е минимално инвазивен, той има по-малко въздействие върху общото състояние на пациента и избягва сериозни последствия, свързани с традиционните лапаратомии като лапароцеле.
• От терапевтична гледна точка, това дава възможност за бързо разрешаване на определени патологични ситуации като лизис на сраствания между вътрешните органи или отстраняване на стенозиращи мостове, както и за адекватно справяне с много други.

Когато се окаже недостатъчна или неподходяща, тя може бързо да бъде „преобразувана“ в традиционна лапаратомия.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Какво причинява коремната ви болка и как да я лекувате

Чревни инфекции: Как се заразява с Dientamoeba Fragilis?

Подкрепа за ранно парентерално хранене намалява инфекциите след тежка коремна хирургия

Източник:

Медицина онлайн