Аспирационен синдром: превенция и спешна интервенция

Аспирационният синдром в повечето случаи е внезапно навлизане на киселинно стомашно съдържимо в дихателните пътища (аспирация), което причинява изгаряне на дихателните пътища и често е придружено от развитие на критично състояние на пациента.

Това животозастрашаващо усложнение е описано за първи път от SL Mendelssohn през 1946 г. като спешно състояние поради масивна аспирация на стомашно съдържимо при жени, раждащи под обща анестезия.

Въпреки че оттогава са минали повече от 7 десетилетия, много въпроси относно превенцията, спешната диагностика и лечението на синдрома остават нерешени, което се доказва от високата смъртност от ≥40-50% [4].

Аспирационен синдром: етиология и патогенеза

Развитието на синдрома се основава на аспирация на стомашно съдържание, което води до химическо изгаряне на дихателните пътища и алвеолите след излагане на солна киселина със свойствата на силна киселина, както и запушване на дихателните пътища от повръщане.

Развива се обструктивна форма (асфиксия) на остра дихателна недостатъчност с възможност за фатален изход в рамките на минути, по-рядко - часове и дни.

Смята се, че 20-30 ml стомашен сок, който има ниско pH, са достатъчни за развитието на синдрома на Менделсон, за да навлезе в дихателните пътища.

Химичното изгаряне на лигавицата на дихателните пътища е придружено от увреждане на епитела на трахеята, бронхите, бронхиолите, стените на алвеолите и ендотела на белодробните капиляри.

Степента на вредния ефект зависи пряко от киселинността и количеството аспириран стомашен сок.

В резултат на киселинно изгаряне се получава екстравазация на плазмената част от кръвта в белодробния интерстициум, както и в кухината на алвеолите, което води до белодробен оток и развитие на остър дихателен дистрес синдром.

Повишеният оток на лигавицата на бронхите и бронхиолите бързо води до бронхопулмонална обструкция, проявяваща се с дифузен бронхиолоспазъм и препълване на алвеолите с течност.

Деструктивни промени в белите дробове, изразяващи се в увреждане на епителния и ендотелния слой и оток, могат да възникнат под въздействието на стомашен сок при pH 2.5-5.0, както и при навлизане на жлъчка, стомашни ензими и други агресивни компоненти в дихателните пътища [1 ].

При масивна аспирация на стомашно или езофагеално съдържимо пациентът може бързо да развие асфиксия, при което механичният фактор е от първостепенно значение; в същото време има запушване на трахеята, бронхите и бронхиолите.

Освен на обструкция, тези белодробни макроструктури са изложени на химически атаки, които влошават тежестта на увреждането на белодробните тъканни структури.

Възможна е аспирация на стомашно съдържимо или регургитация на съдържанието на хранопровода при нарушение на съзнанието (наркоза, интоксикация, седация, кома, хоризонтално положение на пациента).

При всички пациенти преди спешна операция, по време на раждане, се предполага наличие на съдържимо в стомаха, когато е нарушена евакуацията му от стомаха към червата.

При пациенти с кардиоспазъм и кардиостеноза, при които обикновено е показана планова операция под анестезия, почти винаги има течност в хранопровода.

Аспирацията се улеснява от повишено интраабдоминално и вътрестомашно налягане, напр. при увеличен обем на корема поради остра стомашна експанзия, различни видове остра чревна непроходимост, остър панкреатит, перитонит и др.

Регургитацията и аспирацията често са предразположени от декомпенсирана пилорна стеноза с язвена и ракова етиология, както и атония на сърдечния сфинктер при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест.

Ако не се извърши навременна декомпресия на стомаха и хранопровода, по време на анестезия настъпва масивна аспирация на стомашно съдържимо, най-често по време на интубация, която често е придружена от спиране на сърцето.

Клинични и диагностични характеристики на аспирационния синдром

Аспирационният синдром се характеризира с остра дихателна недостатъчност, причинена от ларингоспазъм или бронхоспазъм, астматично състояние.

Тези оплаквания обикновено се появяват след аспирация или след 1-6 часа, по-рядко – 12 часа, изразяващи се в повишена тревожност на пациента, експираторна диспнея, тахикардия и цианоза.

В повечето случаи аспирационният синдром е придружен от спадане на кръвното налягане (BP) и други нарушения на сърдечно-съдовата система, до спиране на сърцето.

Има персистираща цианоза, която не се изчиства дори при подаване на кислород в концентрация от 100%.

При аускултация на белите дробове се чува хрипове, а в долните отдели – пукащи хрипове.

С прогресията на острата дихателна недостатъчност, Pa02 намалява до 35-45 mm Hg. чл., белодробното съдово съпротивление се увеличава.

При по-нататъшно прогресиране на аспирационния синдром, неговите клинични прояви от белите дробове съответстват на клиниката на остър респираторен дистрес синдром.

Рентгеновото изследване при пациенти с аспирационен синдром може да разкрие т. нар. „увреден бял дроб“: области с намалена въздушност, дифузно потъмняване на белодробната тъкан.

При аспирация на стомашно съдържимо, което има умерена киселинна или неутрална реакция, синдромът може да протече относително благоприятно.

При малко количество аспирация често се ограничава до увреждане на долния лоб на десния бял дроб, което се проявява като клинична картина на дясната долнолобна пневмония.

Пациент с аспирационен синдром: спешно лечение

С развитието на аспирационния синдром е необходимо бързо да се спусне главата на леглото или операционната маса, за да се източи стомашното съдържимо от орофаринкса, след което да се почисти кухината му с електрическо засмукване или подложка, прикрепена с форцепс.

Необходимо е спешно да се интубира трахеята след предварително изследване на глотиса с ларингоскоп.

Повдигането на главата и торса в този момент може да предотврати възможността за повторно вдъхновение.

След поставяне на ендотрахеалната тръба в трахеята, маншетът й трябва да се надуе, което помага да се предотврати повторното навлизане на стомашно съдържимо в дихателните пътища.

Дори в рамките на първите няколко минути от аспирацията, пациентът се нуждае от сърдечно-съдова реанимация.

След интубация е необходимо бързо да се отстрани аспирата от дихателните пътища с помощта на катетър, поставен през ендотрахеална тръба и свързан към електрически аспиратор.

Трябва да се положат усилия за пълно отстраняване на аспирата от трахеята и бронхите.

Спешното изсмукване на аспирата от трахеята и бронхите, освен кашлица от пациентите, е много по-ефективно за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища от бронхоскопията, извършена 30-60 минути след засмукването.

След спешните терапевтични мерки е необходимо да се започне бронхиална промивка, за която се използва малко количество 0.9% разтвор на натриев хлорид (10-15 ml) с добавяне на натриев бикарбонат (1 флакон – 44 mmol). Общото количество на разтвора се довежда до 30-50 ml.

През началния период на бронхопулмонално засмукване обикновено се използва чист кислород.

При липса на ефективно спонтанно дишане се извършва изкуствена белодробна вентилация, като се поддържа артериална сатурация с кислород на 90-95%.

За да се елиминира шокът и бронхоспазъмът, хидрокортизонът се прилага интравенозно в доза 150-200 mg или дексаметазон в доза 4-8 mg, 10 ml 2.4% разтвор на аминофилин.

Показано е и въвеждане на антихистамини (30 mg дифенхидрамин или 20-40 mg супрастин), при ниско кръвно налягане – въвеждане на допамин в доза 10-15 mcg/kg – мин.

Необходимо е да се извършват вливания на изотонични електролити и колоидни разтвори, прясно замразена плазма (200-400 ml), 20% разтвор на глюкоза (10-20 ml) и хепарин в доза 5000-10,000 4 IU [XNUMX].

Когато състоянието на пациента се стабилизира, се препоръчва дезинфекционна бронхоскопия с помощта на фиброскоп, поставен през ендотрахеална тръба.

Бронхоскопията трябва да завърши с промиване на бронхите с глюкокортикоиден разтвор (хидрокортизон, дексаметазон) и въвеждане на антибиотици (гентамицин и др.).

Необходимо е да се поддържа пулс на кашлица, при който изпразването на бронхите е по-ефективно.

Не забравяйте да извършвате вибрационен масаж на гърдите, като наблюдавате дейността на дихателната и сърдечно-съдовата система.

След възстановяване на адекватното спонтанно дишане се извършва екстубация.

Аспирационен синдром: профилактика

Преди спешна операция медицинска сестра и лекар изпразват стомаха на пациента със сонда.

На пациентите не трябва да се дава вода или храна преди всяка операция, особено когато е необходима анестезия.

Не забравяйте да извършите премедикация, която включва въвеждане на атропин в доза от 0.1 mg на 10 kg телесно тегло.

При извършване на интубация трябва да се спазват следните мерки: задайте на главата повдигнато положение чрез натискане на перстневидния хрущял, което осигурява компресия на хранопровода между трахеята и гръбначния стълб (маневра на Селик).

Тази техника се използва веднага след предварително оксигениране със 100% кислород преди въвеждането на мускулни релаксанти и завършва след интубация на трахеята и надуване на маншета.

Ако има изтичане на стомашно съдържание във фаринкса по време на интубацията, в хранопровода трябва да се постави ендотрахеална тръба и маншетът да се надуе [4].

След саниране на орофаринкса трябва да се извърши интубация на трахеята с резервна ендотрахеална тръба.

След това в стомаха трябва да се постави сонда.

Трябва да се помни, че аспирацията на малко количество стомашно съдържание може да остане незабелязана, така че белите дробове са напълно изсушени по време и след анестезия.

След екстубация орофаринкса се изследва с ларингоскоп и при необходимост се извършва дебридмент.

Екстубацията се извършва само при възстановяване на мускулния тонус и съзнанието.

За съжаление във всички ръководства по анестезиология и реанимация на интубацията на трахеята се отдава основна роля при аспирационния синдром.

Клиничната практика обаче показва, че в тази критична ситуация не е възможно да се извърши интубация на трахеята в някои случаи по различни причини.

Следователно този метод не може да се счита за метод на „последна инстанция“.

Освен това може да се развие аспирационен синдром при лица, които не се нуждаят от анестезия (състояние на интоксикация, изтичане на съдържанието на хранопровода в орофаринкса по време на кардиоспазъм, остро разширение на стомаха и др.).

Такива пациенти без трахеална интубация или неуспешна интубация трябва да бъдат подложени на крикотиреоидотомия (коникотомия).

Горното ни позволява да заключим, че:

  • Аспирационният синдром е сериозно и животозастрашаващо състояние, което изисква бърза интубация на трахеята. Ако интубацията е неуспешна, на пациента се показва спешна трахеостомия и, ако това е невъзможно, е показана крикотиреоидотомия. Смъртността при аспирационен синдром достига ≥40-50%.
  • Спонтанна аспирация на стомашно съдържимо често се среща при остри хирургични заболявания на коремните органи (перитонит, остра чревна непроходимост и др.) При пациенти с течност в стомашната кухина по време на интубация, стомашно сондиране, след екстубация. Това усложнение е възможно при кардиоспазъм и кардиостеноза поради регургитация на съдържимо от разширения атоничен хранопровод, при недостатъчност на сърдечния сфинктер при пациенти с гастро-езофагеална рефлуксна болест и при пациенти, претърпели тотална гастректомия с образуване на диеюно-езофагеална.
  • Превантивните мерки включват повдигане на главата на леглото, поставяне на назогастрална сонда преди операцията. Трахеалната интубация трябва да се извърши с помощта на маневрата на Sellick и надуване на маншета с ендотрахеална тръба.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента

Ендотрахеална интубация при педиатрични пациенти: устройства за супраглотичните дихателни пътища

Седация и аналгезия: лекарства за улесняване на интубацията

Интубация под анестезия: как работи?

Източник:

Feldsher.ru

Може да харесате също и