Респираторен дистрес синдром (ARDS): терапия, механична вентилация, наблюдение

Синдромът на остър респираторен дистрес (оттук и съкращението „ARDS“) е респираторна патология, причинена от различни причини и характеризираща се с дифузно увреждане на алвеоларните капиляри, водещо до тежка дихателна недостатъчност с артериална хипоксемия, рефрактерна на прилагане на кислород

По този начин ARDS се характеризира с намаляване на концентрацията на кислород в кръвта, която е устойчива на O2 терапия, т.е. тази концентрация не се повишава след прилагане на кислород на пациента.

Хипоксемичната дихателна недостатъчност се дължи на лезия на алвеоларно-капилярната мембрана, което повишава белодробната съдова пропускливост, което води до интерстициален и алвеоларен оток.

НОСИЛКИ, ВЕНТИЛАТОРИ НА БЕЛ ДРОБИ ДРУГИ, ЕВАКУАЦИОННИ КРЕСЛА: ПРОДУКТИ НА СПЕНСЪР НА ДВОЙНАТА ЩИПКА НА СПЕШНОТО ЕКСПО

Лечението на ARDS е основно поддържащо и се състои от

  • лечение на горната причина, която е предизвикала ARDS;
  • поддържане на адекватна тъканна оксигенация (вентилация и кардиопулмонална помощ);
  • хранителна подкрепа.

ARDS е синдром, предизвикан от много различни ускоряващи фактори, водещи до подобно увреждане на белите дробове

При някои от причините за ARDS не е възможно да се намеси, но в случаите, когато това е осъществимо (като в случай на шок или сепсис), ранното и ефективно лечение става от решаващо значение за ограничаване на тежестта на синдрома и за увеличаване на шансовете на пациента за оцеляване.

Фармакологичното лечение на ARDS е насочено към коригиране на основните нарушения и осигуряване на подкрепа за сърдечно-съдовата функция (напр. антибиотици за лечение на инфекции и вазопресори за лечение на хипотония).

Оксигенацията на тъканите зависи от адекватното освобождаване на кислород (O2del), което е функция от нивата на кислород в артериите и сърдечния дебит.

Това означава, че вентилацията и сърдечната функция са от решаващо значение за оцеляването на пациента.

Механичната вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP) е от съществено значение за осигуряване на адекватна артериална оксигенация при пациенти с ARDS.

Вентилацията с положително налягане обаче може, във връзка с подобрената оксигенация, да намали сърдечния дебит (виж по-долу). Подобряването на артериалната оксигенация е от малка или никаква полза, ако едновременното повишаване на интраторакалното налягане предизвиква съответно намаляване на сърдечния дебит.

Следователно максималното ниво на PEEP, поносимо от пациента, обикновено зависи от сърдечната функция.

Тежкият ARDS може да доведе до смърт поради тъканна хипоксия, когато максималната флуидна терапия и вазопресорни средства не подобряват адекватно сърдечния дебит за даденото ниво на PEEP, необходимо за осигуряване на ефективен белодробен газообмен.

При най-тежките пациенти и особено при тези, подложени на механична вентилация, често се получава състояние на недохранване.

Ефектите от недохранване върху белите дробове включват: имуносупресия (намалена активност на макрофагите и Т-лимфоцитите), отслабена респираторна стимулация чрез хипоксия и хиперкапния, нарушена функция на сърфактант, намалена междуребрена и диафрагмална мускулна маса, намалена сила на свиване на дихателните мускули по отношение на тялото. катаболна активност, като по този начин недохранването може да повлияе на много критични фактори, не само за ефективността на поддържащата и поддържаща терапия, но и за отбиване от механичен вентилатор.

Ако е възможно, ентералното хранене (прилагане на храна през назогастрална сонда) е за предпочитане; но ако чревната функция е компрометирана, става необходимо парентерално (интравенозно) хранене, за да се влеят достатъчно протеини, мазнини, въглехидрати, витамини и минерали.

Механична вентилация при ОРДС

Механичната вентилация и PEEP не предотвратяват директно или лекуват ARDS, а по-скоро поддържат пациента жив, докато основната патология не бъде разрешена и адекватната белодробна функция не бъде възстановена.

Основата на непрекъснатата механична вентилация (CMV) по време на ARDS се състои от конвенционална „зависима от обема“ вентилация, използваща дихателни обеми от 10-15 ml/kg.

В острите фази на заболяването се използва пълна респираторна помощ (обикновено чрез вентилация с „помощ-контрол“ или периодична принудителна вентилация [IMV]).

Частична респираторна помощ обикновено се дава по време на възстановяване или отбиване от вентилатора.

PEEP може да доведе до възобновяване на вентилацията в зоните на ателектаза, трансформирайки преди това шунтирани белодробни зони във функционални дихателни единици, което води до подобрена артериална оксигенация при по-ниска фракция на вдишвания кислород (FiO2).

Вентилацията на вече ателектатични алвеоли също повишава функционалния остатъчен капацитет (FRC) и белодробния комплайнс.

Като цяло целта на CMV с PEEP е да се постигне PaO2 по-голям от 60 mmHg при FiO2 по-малък от 0.60.

Въпреки че PEEP е важен за поддържане на адекватен белодробен газообмен при пациенти с ARDS, странични ефекти са възможни.

Може да възникне намален комплайънс на белите дробове поради алвеоларно свръхразтягане, намалено венозно връщане и сърдечен дебит, повишено PVR, повишено постнатоварване на дясната камера или баротравма.

Поради тези причини се препоръчват „оптимални“ нива на PEEP.

Оптималното ниво на PEEP обикновено се определя като стойността, при която се получава най-добрият O2del при FiO2 под 0.60.

PEEP стойностите, които подобряват оксигенацията, но значително намаляват сърдечния дебит, не са оптимални, тъй като в този случай O2del също е намален.

Парциалното налягане на кислорода в смесената венозна кръв (PvO2) предоставя информация за оксигенацията на тъканите.

PvO2 под 35 mmHg е показателно за неоптимална тъканна оксигенация.

Намаляването на сърдечния дебит (което може да се случи по време на PEEP) води до ниско ниво на PvO2.

Поради тази причина PvO2 може да се използва и за определяне на оптимален PEEP.

Неуспехът на PEEP с конвенционален CMV е най-честата причина за преминаване към вентилация с инверсно или високо съотношение вдишване/издишване (I:E).

В момента вентилацията с обратно съотношение I:E се практикува по-често от високочестотната вентилация.

Той осигурява по-добри резултати при парализиран пациент и време на вентилатора, така че всеки нов дихателен акт да започне веднага щом предишното издишване достигне оптималното ниво на PEEP.

Дихателната честота може да бъде намалена чрез удължаване на инспираторната апнея.

Това често води до намаляване на средното интраторакално налягане, въпреки повишаването на PEEP и по този начин предизвиква подобрение на O2del, медиирано от увеличаване на сърдечния дебит.

Високочестотна вентилация с положително налягане (HFPPV), високочестотна осцилация (HFO) и високочестотна „струйна“ вентилация (HFJV) са методи, които понякога могат да подобрят вентилацията и оксигенацията, без да се прибягва до високи обеми на белите дробове или налягания.

Само HFJV се прилага широко при лечението на ARDS, без значителни предимства пред конвенционалната CMV, като PEEP е категорично демонстриран.

Мембранната екстракорпорална оксигенация (ECMO) е изследвана през 1970-те години на миналия век като метод, който може да гарантира адекватна оксигенация, без да се прибягва до каквато и да е форма на механична вентилация, оставяйки белите дробове свободни да се лекуват от лезиите, отговорни за ARDS, без да го подлагат на стрес, представен от положително налягане вентилация.

За съжаление, пациентите са толкова тежки, че не реагират адекватно на конвенционалната вентилация и следователно отговарят на условията за ECMO, имаха толкова тежки белодробни лезии, че все още претърпяха белодробна фиброза и никога не възстановиха нормалната белодробна функция.

Отбиване на механична вентилация при ОРДС

Преди да свалите пациента от апарата за вентилация, е необходимо да се установят неговите или нейните шансове за оцеляване без дихателна помощ.

Механични показатели като максимално инспираторно налягане (MIP), жизнен капацитет (VC) и спонтанен дихателен обем (VT) оценяват способността на пациента да транспортира въздух в и извън гръдния кош.

Нито една от тези мерки обаче не предоставя информация за устойчивостта на дихателните мускули да работят.

Някои физиологични показатели, като pH, съотношение на мъртво пространство към дихателен обем, P(Aa)O2, хранителен статус, сърдечно-съдова стабилност и киселинно-алкален метаболитен баланс отразяват общото състояние на пациента и способността му да понася стреса от отбиване от вентилатора .

Отбиването от механична вентилация става постепенно, за да се гарантира, че състоянието на пациента е достатъчно, за да се осигури спонтанно дишане, преди отстраняването на ендотрахеалната канюла.

Тази фаза обикновено започва, когато пациентът е медицински стабилен, с FiO2 по-малко от 0.40, PEEP от 5 cm H2O или по-малко и респираторните параметри, споменати по-рано, показват разумен шанс за възобновяване на спонтанната вентилация.

IMV е популярен метод за отбиване на пациенти с ARDS, тъй като позволява използването на скромен PEEP до екстубация, което позволява на пациента постепенно да се справи с усилията, необходими за спонтанно дишане.

По време на тази фаза на отбиване е важно внимателното наблюдение, за да се гарантира успех.

Промените в кръвното налягане, повишената сърдечна или дихателна честота, намаленото артериално насищане с кислород, измерено чрез пулсова оксиметрия, и влошаването на умствените функции - всички те показват неуспех на процедурата.

Постепенното забавяне на отбиването може да помогне за предотвратяване на неуспех, свързан с мускулно изтощение, което може да възникне по време на възобновяването на автономното дишане.

Мониторинг по време на ОРДС

Мониторингът на белодробната артерия позволява измерване на сърдечния дебит и изчисляване на O2del и PvO2.

Тези параметри са от съществено значение за лечението на възможни хемодинамични усложнения.

Мониторингът на белодробната артерия също така позволява измерване на наляганията на пълнене на дясната камера (CVP) и наляганията на пълнене на лявата камера (PCWP), които са полезни параметри за определяне на оптимален сърдечен дебит.

Белодробната артериална катетеризация за хемодинамично наблюдение става важна в случай, че кръвното налягане падне толкова ниско, че да се наложи лечение с вазоактивни лекарства (напр. допамин, норепинефрин) или ако белодробната функция се влоши до точката, при която се изисква PEEP от повече от 10 cm H2O.

Дори откриването на пресорна нестабилност, като изискващи инфузии на големи течности, при пациент, който вече е в несигурно сърдечно или дихателно състояние, може да изисква поставяне на катетър на белодробната артерия и хемодинамично наблюдение, дори преди да е необходимо вазоактивните лекарства администриран.

Вентилацията с положително налягане може да промени данните от хемодинамичния мониторинг, което води до фиктивно повишаване на стойностите на PEEP.

Високите стойности на PEEP могат да бъдат предадени на мониториращия катетър и да бъдат отговорни за повишаване на изчислените стойности на CVP и PCWP, което не отговаря на реалността (43).

Това е по-вероятно, ако върхът на катетъра е разположен близо до предната гръдна стена (зона I), като пациентът лежи по гръб.

Зона I е белодробната зона без наклон, където кръвоносните съдове са минимално разширени.

Ако краят на катетъра е разположен на нивото на един от тях, стойностите на PCWP ще бъдат силно повлияни от алвеоларното налягане и следователно ще бъдат неточни.

Зона III съответства на най-склонената белодробна област, където кръвоносните съдове са почти винаги разширени.

Ако краят на катетъра е разположен в тази област, направените измервания ще бъдат много слабо повлияни от вентилационните налягания.

Поставянето на катетъра на нивото на зона III може да се провери чрез рентгенова снимка на гръдния кош в странична проекция, която ще покаже върха на катетъра под лявото предсърдие.

Статичното съответствие (Cst) предоставя полезна информация за сковаността на белите дробове и гръдната стена, докато динамичното съответствие (Cdyn) оценява съпротивлението на дихателните пътища.

Cst се изчислява чрез разделяне на дихателния обем (VT) на статичното (плато) налягане (Pstat) минус PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat се изчислява по време на кратка инспираторна апнея след максимално вдишване.

На практика това може да се постигне чрез използване на командата за пауза на механичния вентилатор или чрез ръчно запушване на линията на издишване на веригата.

Налягането се проверява на манометъра на вентилатора по време на апнея и трябва да бъде под максималното налягане в дихателните пътища (Ppk).

Динамичното съответствие се изчислява по подобен начин, въпреки че в този случай се използва Ppk вместо статично налягане (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Нормалното Cst е между 60 и 100 ml/cm H2O и може да бъде намалено до около 15 или 20 ml/cm H20 при тежки случаи на пневмония, белодробен оток, ателектаза, фиброза и ARDS

Тъй като е необходимо определено налягане за преодоляване на съпротивлението на дихателните пътища по време на вентилация, част от максималното налягане, развивано по време на механичното дишане, представлява съпротивлението на потока, срещано в дихателните пътища и вентилаторните вериги.

По този начин Cdyn измерва цялостното увреждане на потока на дихателните пътища поради промени както в съответствието, така и в съпротивлението.

Нормалният Cdyn е между 35 и 55 ml/cm H2O, но може да бъде повлиян неблагоприятно от същите заболявания, които намаляват Cstat, а също и от фактори, които могат да променят резистентността (бронхоконстрикция, оток на дихателните пътища, задържане на секрети, компресия на дихателните пътища от неоплазма).

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Обструктивна сънна апнея: какво представлява и как да се лекува

Обструктивна сънна апнея: симптоми и лечение на обструктивна сънна апнея

Дихателната ни система: виртуална обиколка вътре в тялото ни

Трахеостомия по време на интубация при пациенти с COVID-19: проучване на съвременната клинична практика

FDA одобрява Recarbio за лечение на придобита от болница и свързана с вентилация бактериална пневмония

Клиничен преглед: Синдром на остър респираторен дистрес

Стрес и дистрес по време на бременност: Как да защитим майката и детето

Респираторен дистрес: Какви са признаците на респираторен дистрес при новородени?

Спешна педиатрия / неонатален респираторен дистрес синдром (NRDS): причини, рискови фактори, патофизиология

Доболничен интравенозен достъп и течна реанимация при тежък сепсис: Кохортно проучване за наблюдение

Сепсис: Проучване разкрива обикновения убиец, за който повечето австралийци никога не са чували

Сепсис, защо инфекцията е опасност и заплаха за сърцето

Принципи на управление на течности и управление при септичен шок: Време е да разгледаме четирите D и четирите фази на флуидната терапия

Източник:

Медицина онлайн

Може да харесате също и