Стрес и дистрес по време на бременност: „Просто се чувствам сякаш съм счупена. Аз съм най-лошата бременна жена някога"

Това са думите на жена, интервюирана от д-р Александра Станева и колеги, докато провеждаха проучване за това как жените преживяват и тълкуват психологическите беда докато са бременни.

Проучването е докладвано в Международното издание на Health Care for Women International през юни 2017 г.

Това, което научиха, е, че за много жени изпитването на дистрес по време на бременност се сблъсква с нереалистични културни очаквания и подхранва прекомерна вина.

Жените съобщават, че се чувстват напълно отговорни за благосъстоянието на своите бебета.

С нарастващото внимание на медиите към вредното въздействие на стреса върху плода, някои жени вярват, че трябва да останат щастливи и спокойни през цялата си бременност, а ако не го направят, това е тяхна вина.

И така, какво всъщност ни казват досегашните изследвания за ефекта от антенатален дистрес на майката върху потомството?

Първо, няколко думи за термина „дистрес“.

В контекста на изследванията върху ефектите от антенаталните психологически състояния на майката върху потомството, „дистресът“ обхваща майчината тревожност, депресия и възприеман стрес.

Това е така, защото досегашните проучвания са установили, че някое от тях или всяка смес от тях има подобни ефекти върху потомството.

Въпреки че има някои разлики, повечето изследователи смятат, че е по-ценно да ги разгледат заедно.

ЗДРАВЕ НА ДЕТЕТО: НАУЧЕТЕ ПОВЕЧЕ ЗА МЕДИЧИЛД, ПОСЕЩАВАЩИ КАТА НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО

Дистрес по време на бременност: Примерен случай

Делия* е 28-годишна жена с повтаряща се тежка депресия и посттравматично стресово разстройство (ПТСР), произтичащи от продължителна емоционална, физическа и сексуална травма в детството.

Тя отглежда сама 2-годишната си дъщеря Кейша с ограничени финансови средства и жилищна несигурност.

Докато беше бременна с Кейша, тя беше силно стресирана и тежка депресирана.

Бременността я кара да се чувства уязвима и засилва симптомите на посттравматично стресово разстройство.

Преди това тя реагира добре на сертралин, но го преустанови, защото смята, че не трябва да приема лекарства по време на бременност.

Бременността й беше усложнена от прееклампсия, което беше плашещо.

Кейша се роди месец по-рано; тя беше здраво бебе, но суетлива.

Като малко дете тя е чувствителна и реагира със страх на нови ситуации.

Делия току-що научи, че е отново бременна.

Припомняйки колко трудна беше последната й бременност и как това може да се е отразило на Кейша, тя посещава психиатър, д-р Уилкинс, за идеи как да поддържа психичното здраве.

За да предоставим контекст за това как психиатърът може да помогне, ще прегледаме известна информация.

Хомеостаза, алостаза и алостатично натоварване

Като прелюдия към разбирането на ефектите от дистреса по време на бременност, това помага да се разбере как телата се справят със стреса като цяло.

Някои системи на тялото трябва да се поддържат в тесни граници, за да работят ефективно.

Примери за това са pH на кръвта и телесната температура.

Процесите, които поддържат тези системи в обхват, са известни като хомеостаза.

Стресът може да наруши хомеостазата.

За да се противопоставят на заплахите за хомеостазата, телата ни мобилизират оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA), симпатиковата нервна система и имунната система.

Тази мобилизация е известна като алостаза.

Например, симпатиковата нервна система подготвя тялото за битка или бягство, като активира сърцето, кръвоносните съдове и мускулите, а имунната система се подготвя да реагира на възможни рани или инфекция. Мобилизирането на тези реакции периодично подобрява здравето.

Упражнението е пример за здравословна алостаза.

Както при периодичните физически предизвикателства, периодичните когнитивни и/или емоционални предизвикателства могат да подпомогнат здравето.

На емоционално ниво, недостатъчното предизвикателство може да доведе до скука, афективно състояние, което може да накара човек да търси нови цели и положително стимулиране.

Обратно, когато алостатичните процеси се мобилизират многократно и хронично, ние плащаме цена.

Полученото износване е известно като алостатично натоварване.

Високото алостатично натоварване включва физиологична дисрегулация на множество телесни системи, която допринася за заболяването.

Бременността сама по себе си е физиологичен стрес.

Понякога се нарича естествен стрес тест, който разкрива уязвимостта към сърдечно-съдови заболявания, диабет, депресия и други състояния.

Добавянето на психологически стрес, травма и/или хронични социални напрежения като икономическа лишения и расизъм може да доведе до значително алостатично натоварване по време на бременност.

Това може да повлияе на вероятността от неблагоприятни резултати от бременността и може да повлияе на развитието на плода.

Точно както различните модели на стрес могат да бъдат здравословни или нездравословни за хората като цяло, досегашните изследвания показват, че различните модели на антенатален стрес могат или да насърчават, или да възпрепятстват здравословното развитие на плода.

Здравословен стрес по време на бременност

Как могат изследователите да разберат как фетусите реагират, когато майките им са стресирани?

Една особено полезна улика е как се променя сърдечната честота на плода в отговор на стреса на майката.

За да възстановите хомеостазата при стрес, е важно някои параметри да варират гъвкаво (например сърдечен ритъм), за да поддържат други (например кръвното налягане) постоянни.

Поради тази причина вариабилността на сърдечната честота на плода е индикатор за здравето.

Когато бременната жена изпитва лек до умерен периодичен стрес, нейният плод реагира с временно увеличаване на вариабилността на сърдечната честота.

Този отговор на стреса на майката се засилва с узряването на плода и става все по-добре съчетан с движението на плода.

Тези промени предполагат, че плодът става все по-умел в нормалната алостаза, което може да насърчи здравословното развитие по-късно в живота.

Изследване на д-р Джанет ДиПиетро, ​​публикувано в Journal of Adolescent Health от август 2012 г., показва, че новородените, които са били изложени на лек до умерен периодичен стрес при майката в утробата, имат по-бърза нервна проводимост, в съответствие с хипотезата, че излагането на здравословен стрес в утробата ускорили тяхното невронно развитие.

По подобен начин малките деца, които са били изложени на лек до умерен периодичен майчински дистрес в утробата, показват по-напреднало двигателно и когнитивно развитие.

Нездравословен стрес по време на бременност

За разлика от благоприятните ефекти на периодичния лек до умерен стрес при майката върху развитието на плода, тежкият и/или хроничен дистрес на майката е свързан с по-високи рискове за неблагоприятни перинатални резултати и дългосрочни неблагоприятни ефекти върху потомството. Разликата може да бъде открита още в утробата.

Фетусите на бременни жени, които имат висока тревожност, са склонни да имат сърдечна честота, която е по-реактивна към остри стресови фактори.

Фетусите на бременни жени с нисък социално-икономически статус са склонни да имат намалена вариабилност от удар до удар.

Когато страданието на майката достигне нивото на клинично диагностицирано заболяване, което остава нелекувано, могат да настъпят дългосрочни неблагоприятни ефекти.

Например, нелекуваната антенатална голяма депресия е свързана с повишен риск от преждевременно раждане и ниско тегло при раждане.

Бебетата и малките деца, изложени на депресия на майката в утробата, показват прекомерен плач; намалено двигателно и езиково развитие; и повече страдание, страх и срамежливост, отколкото потомството, което не е изложено на депресия на майката.

Децата и юношите, изложени на антенатална депресия на майката, имат повишен риск от емоционални, поведенчески и когнитивни проблеми.

Епигенетика и фетално програмиране

Има все повече доказателства, че вътреутробните експозиции на околната среда могат да „програмират“ плода да се развива по определен начин.

Предполага се, че това програмиране дава еволюционното предимство на използването на вътрематочни сигнали за предсказване на това, което очаква във външния свят и съответно за развитие.

Пример е, че когато жените са бременни по време на глад, тяхното потомство има по-голяма вероятност да имат наднормено тегло и да изпитат намален глюкозен толеранс по-късно в живота.

Предполага се, че изложените на глад фетуси са развили „пестелив фенотип“, за да се адаптират към бедна на ресурси среда.

Здравните проблеми възникват, когато има несъответствие между вътреутробната среда и външния свят – например, когато индивид, който е развил бавен метаболизъм в отговор на вътрешноутробно недохранване, израства в среда, пълна с храна.

Има доказателства, че феталното програмиране се случва и в отговор на психологически дистрес на майката.

Ако плодът се роди в свят, изпълнен с постоянни опасности, той може да бъде адаптивен да разработи силно реактивна система за реакция на стрес.

Изглежда, че това се случва с потомството на жени, които изпитват продължителни, клинично значими нива на тревожност, депресия и стрес по време на бременност.

При бебетата излагането на значителен майчин дистрес в утробата е свързано с повишена физиологична и поведенческа реактивност към стрес, като рутинно удряне на петата при раждането.

С течение на времето хипер-отзивчивите физиологични реакции на потомството могат да допринесат за лошо здраве.

Смята се, че феталното програмиране се осъществява чрез епигенетични пътища - фактори на околната среда, задействащи молекулярни процеси, които променят експресията на феталните или плацентарните гени.

Основна предпазливост по отношение на изследванията на феталното програмиране е, че е трудно да се разграничат ефектите на вътреутробната среда от други влияния.

Проучванията са изследвали реактивността на новороденото към стреса, мозъчната свързаност и темперамента, за да се отделят in utero от влиянията на околната среда след раждането.

Например, новородени на жени, които са имали нелекувана антенатална депресия, показват намалена свързаност между префронталната кора и амигдалата.

Това е свързано с повишена реактивност на сърдечния ритъм, когато са били фетуси.

Това, което е особено трудно за разграничаване, са общите генетични тенденции.

Вероятно генетичните и епигенетичните фактори взаимодействат, за да придадат различни нива на устойчивост и уязвимост.

Разлики между половете в отговор на вътреутробно майчински дистрес

Изследване на д-р Катрин Монк и нейния екип, публикувани на 26 ноември 2019 г., в PNAS показват, че жените с клинично значими нива на антенатален дистрес е по-малко вероятно да раждат момчета, отколкото жените с нормални нива на дистрес.

Това и други изследвания показват, че женските фетуси могат да се адаптират по-ефективно към вътреутробните стресови фактори като цяло, включително възпаление и недохранване.

Следователно женските фетуси са по-склонни да оцелеят.

Въпреки това, те могат да бъдат по-уязвими към последващи предизвикателства, свързани с психичното здраве, в резултат на вътреутробно излагане на майчински дистрес.

Социалната подкрепа може да повлияе на този ефект на пола.

Бременните жени в беда с високи нива на социална подкрепа са по-склонни да раждат синове, отколкото бременните жени с ниски нива на социална подкрепа.

Предаване на несгоди между поколенията

Точно както има изразени неравенства в предаването на богатство между поколенията, може да има изразени неравенства в предаването на здравето между поколенията.

Резултатите от бременността се влияят не само от остри стресови фактори по време на бременността, но и от минали травми на бременната жена и кумулативен стрес през целия живот.

Те от своя страна се оформят от хронични екологични натоварвания като икономически лишения, расизъм, дискриминация по пол и излагане на насилие.

Бременността на жени, които изпитват множество пресечни зони на неравностойно положение, могат да бъдат особено засегнати.

Концепцията за пресичане на несгоди може да се приложи и в утробата.

Плодът, който е изложен на значителен дистрес на майката, може също да бъде изложен на други неблагоприятни влияния, като замърсители и лошо хранене.

Област на настоящото изследване е дали предаването на неблагоприятно положение между поколенията се случва отчасти чрез епигенетични промени.

При животински модели, родителските епигенетични промени, предизвикани от стреса на околната среда, могат да бъдат предадени на следващите поколения.

Все още не е ясно дали това се случва при хората.

Възможно е също така de novo епигенетични промени да възникнат в плода поради неблагоприятни последици за психичното здраве на майката от предишни травми на майката или продължаващо неблагоприятно положение.

Например, има доказателства, че реактивността на стреса на майката се засилва от предишни травми и висок кумулативен стрес.

Има също така предварителни данни, които предполагат, че предаването на неблагоприятно положение между поколенията може да се случи чрез генетични промени в плацентата.

Проучване на Кели Брънст, д-р и нейни колеги, публикувано в Биологична психиатрия на 15 март 2021 г., установи, че жените, които са преживели по-високи нива на кумулативен стрес през целия си живот, имат по-високи нива на плацентарни митохондриални мутации.

Могат ли епигенетичните промени да бъдат обърнати?

Идеята за увреждащи здравето промени в генната експресия, които се предават завинаги от поколение на поколение, рисува мрачно песимистична картина.

За щастие, доказателствата сочат, че свързаните с бедствията епигенетични промени могат да бъдат обърнати.

Например, плъхове, които са били изложени на антенатален стрес, имат намалена аксонална плътност и променено поведение.

Предоставянето на обогатена среда на бременните плъхове и тяхното потомство (повишено социално взаимодействие, по-големи клетки и разнообразни обекти за катерене) облекчава тези неблагоприятни ефекти.

Изследвания при хора показват, че хората, изложени на неблагоприятна среда в утробата, могат да постигнат психично здраве, но може да се нуждаят от повече подкрепа.

Те също така може да се наложи да работят по-усилено за поддържане на психичното здраве чрез непрекъснати грижи за себе си.

Хората, които са били изложени на значителни майчини страдания в утробата, също могат да имат значителна устойчивост; в края на краищата майките им са оцелели.

Детоксикиращ стрес по време на бременност: Как може да помогне психиатърът на Delia?

След оценка на Делия, д-р Уилкинс видя, че тя има тежък депресивен епизод и активни симптоми на ПТСР в контекста на хронично напрежение в околната среда.

Д-р Уилкинс е наясно, че това ниво на антенатален дистрес може да увеличи риска от усложнения при бременност и неблагоприятни резултати както за Делия, така и за нейното бебе. Докато първият му импулс беше да предпише сертралин, той осъзна колко е важно да се постави сцената с психообразование и изграждане на връзка. Ето какво направи той:

Потвърди притесненията й и подкрепи трудното й решение да дойде да го види.

Обяснява разликата между здравословния и нездравословния стрес по начин, който изяснява, че Делия не е виновна, че е наранила бебето си.

Обяснено пристрастие към пропускане, което е тенденцията да се тревожим повече за рисковете от нещата, които правим (например приемане или предписване на лекарства), отколкото за рисковете да не направим нищо (например, да оставим симптомите нелекувани).

Предизвика притесненията й относно нелекувани симптоми и опасенията й относно лекарствата.

Обсъждани перинатални рискове от нелекувани симптоми спрямо рискове от сертралин на езика, с който Delia може да се отнася.

Обяснява ролята на психотерапията като алтернатива или допълнителна интервенция.

С тези обяснения Делия реши да възобнови сертралин.

Тя хареса идеята за междуличностна психотерапия, но не можа да присъства лично поради липса на пари за грижи за деца и транспорт.

Д-р Уилкинс организира психотерапия чрез телездраве.

Сертралинът и психотерапията бяха чудесно начало, но предвид постоянното напрежение, което Делия изпитваше, д-р Уилкинс смяташе, че не са достатъчни.

Той обясни концепцията за превръщане на хроничния стрес в периодичен стрес чрез създаване на „оазиси“ на спокойствие в иначе стресиращ живот.

Той попита Делия как може да направи това. Тя отбеляза, че танците и четенето на графични романи са дейности, които намира за приятни и релаксиращи и че не е правила нито едно от тях, откакто се е родила Кейша.

Сега, когато видя как тези дейности могат да подобрят нейното здраве и това на бебето й, тя спря да ги разглежда като „загубено време“.

Тя се съгласи да прави това няколко пъти седмично, докато Кейша дреме.

Тя също така идентифицира, че и тя, и Кейша се чувстват спокойни, докато оцветяват, така че реши, че могат да направят повече от това заедно.

Д-р Уилкинс също насочи Делия към социален работник, който й помогна да идентифицира жилищни и финансови ресурси, намалявайки част от нейното хронично напрежение в околната среда.

Стрес и дистрес по време на бременност: клинични последици

Въпреки че са необходими много повече изследвания, за да се разбере напълно влиянието на стреса и стреса при майката върху резултатите от бременността и потомството, някои клинични последици вече са ясни:

• Не всички майчини страдания са токсични. Дистресът не се държи като тератоген, за който всякакво количество експозиция може да бъде проблематично. По-скоро доказателствата към днешна дата показват, че лекият до умерен, периодичен стрес насърчава здравословното развитие на плода, а по-тежкият, продължителен дистрес е свързан с неблагоприятни резултати.
• Не е напълно ясно къде да „начертаем границата“ между здравословните и нездравословните количества стрес. Въпреки това, едно основано на доказателства разграничение изглежда е между клинично значим дистрес (например голям депресивен епизод, тревожно разстройство) и дистрес, който не отговаря на критериите за психиатрично разстройство. Друго ключово разграничение е между дистрес, който е постоянен (например, произтичащ от продължаващи неравенства) и периодични стресови фактори в живота.
• Точно както физическото предизвикателство на упражненията е здравословно по време на бременност, управляемите емоционални предизвикателства са здравословни по време на бременност.
• Обратно, психиатричните разстройства по време на бременност могат да представляват значителни рискове, ако не се лекуват. Тези рискове трябва да се претеглят спрямо рисковете от психотропните лекарства и/или тежестта на лечението на психотерапията. Разбирането на това може да предпази от предубеждение за пропускане, което е склонността лекарите да се тревожат повече за рисковете от нещата, които правим (например, предписваме), отколкото рисковете, произтичащи от нашата бездействие.
• Важно е жените да знаят, че дори в случаите, в които тежък стрес е повлиял неблагоприятно върху тях и/или техните бебета, тези неблагоприятни ефекти вероятно могат да бъдат облекчени чрез последваща подкрепа и здравословни практики.

Последици за общественото здраве

• Фокусирането върху избора и поведението на жената е недостатъчно за подобряване на психичното здраве на майката, резултатите от бременността и развитието на потомството. Обществени фактори като расизъм, икономически лишения и неравенство между половете оказват силно влияние.
• Интерсекционната перспектива обяснява как различните социални неблагоприятни условия се преплитат и усилват един друг, за да повлияят на здравето на индивидите и популациите. Концепцията за интерсекционалност може също да помогне за осмисляне на безбройните взаимодействащи влияния върху психичното здраве на майката и плода по време на бременност.
• Перинаталният период е особено подходящо време за положително въздействие върху здравето на жените и тяхното потомство. Инициативите за обществено здраве, подкрепящи психичното здраве на майките, могат да бъдат особено влиятелни.
• Като естествен „стрес тест“, бременността може да разкрие уязвимостите на физическото и психическото здраве, които по-късно могат да се превърнат в хронични заболявания. Превантивните подходи по време на бременност и след раждането могат да помогнат на жените да поддържат по-здравословна траектория до края на живота си.

* Случаят с Delia се основава на комбинация от няколко пациенти, за да се гарантира поверителността на пациентите.

Литература:

Проучването на д-р Александра Станева и др. „„Просто се чувствам като разбита. „Аз съм най-лошата бременна жена на всички времена“: Качествено изследване на „неправилното“ преживяване на предродилния дистрес при жените“ е публикувано тук.

Публикувано е проучването на Джанет ДиПиетро, ​​д-р „Стресът на майката по време на бременност: съображения за феталното развитие“ тук.

Публикувано е изследването на Кели Брънст, д-р, и др., „Асоциации между стреса през целия живот на майката и мутациите на плацентарната митохондриална ДНК в градска мултиетническа кохорта“ тук.

Публикувано е проучването на д-р Катрин Монк и др., „Фенотипите на майчиния пренатален стрес се свързват с неврологичното развитие на плода и резултатите от раждането“ тук.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Сезонната депресия може да се случи през пролетта: Ето защо и как да се справите

Кортизоници и бременност: Резултати от италианско проучване, публикувано в Journal of Endocrinological Investigation

Траекториите на развитие на параноидно личностно разстройство (PDD)

Интермитентно експлозивно разстройство (IED): какво представлява и как да го лекуваме

Какво да знаем за офидиофобията (страх от змии)

Източник:

Американската психиатрична асоциация