Управление на болката при педиатричен пациент: как да се подходи към ранените или болките деца?

By Кристиано Антонино On Mar 20, 2022

Управление на болката при деца: болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, което възниква от действително или потенциално увреждане на тъканите

Оценката и лечението на болката при остро увреденото дете е предизвикателство в контекста на множество фактори, влияещи върху представянето на пациента и конкуриращите се приоритети за лечение.

Независимо от това, нелекуваната или недостатъчно лекувана болка след травма води до усложнения, като хиповентилация, намалена оксигенация, повишена реакция на стрес, повишен сърдечносъдов дебит и мускулно напрежение и ригидност. Болката също пречи на съня, почивката и лечението.

Оценка на болката при ранени деца

Оценката на болката при пострадалото дете е трудна. При по-млади пациенти болката и беда може да са неразличими.

Остро наранените и травмирани деца може да не сътрудничат при оценката на болката, особено в отсъствието на родител или настойник. интоксикация, колие обездвижване, нараняване на главата и нужда от вентилация могат допълнително да усложнят оценката на болката.

Трябва да се търси самоотчет за болката, но не винаги може да бъде постижим поради горните причини или просто поради етапа на развитие.

Независимо от избрания подход е важно:

Бъдете системни;
Изберете подходящ за развитието инструмент за оценка на болката;
Документирайте констатациите, действайте и преоценете.

Редовната оценка на болката е свързана с подобрено управление на болката и повишено удовлетворение от пациенти, семейства и здравни специалисти.

Последователното използване и запознаването на персонала с избран инструмент за оценка в рамките на отделните центрове е ключът към успешното управление на болката, заедно с преоценката след аналгетична интервенция.

Детска болест. Малко бебе прикрепя интравенозна тръба към ръката на пациента в болничното легло. Бебето е болно и плаче на мама

Инструменти за оценка на болката при деца

Съществуват много различни видове инструменти за оценка на болката и те са разгледани отделно по-долу.
В идеалния случай използваните инструменти за болка трябва да имат общо число за последователност и яснота (напр. всички от 10).
За да получите най-добри резултати от инструментите за оценка на болката, те трябва да бъдат обяснени на детето, а не просто да се показват, и трябва да се очаква отговор, напр. „Това е начин да ми кажете колко силна болка имате. Показва от липса на болка до много болка. Можете ли да ми покажете колко силна болка имате в момента? ще даде по-добри резултати от „Какъв е вашият резултат за болка?“

Самоотчет или цифрова скала за оценка

За деца над 7 години, които са словесни и числителни
Попитайте детето дали има болка.
Обяснете скалата и помолете детето да оцени тежестта на болката си.

Използването на цифрови скали за оценка или самоотчитане е по-трудно по време на епизоди на тежка остра болка. Вместо това опитайте да попитате: „Няма ли болка, малко болка или много болка?“ или използвайте скала за лица или поведенческа болка.

*Използва се с разрешение на Американската агенция за изследвания и качество в здравеопазването (AHRQ), наследник на Агенцията за политика и изследвания в здравеопазването (AHCPR).

Практическа точка: Показването на детето на цифрова скала за оценка (0-10, където 0 е липса на болка, а 10 е най-силната болка) ще направи това по-лесно, отколкото ако детето трябва да си представи скала.

Скала за болка при деца

За вербални деца на възраст от 4 до 12 години
Попитайте детето дали има болка.
Обяснете скалата и помолете детето да оцени тежестта на болката си.

Практическа точка: По-големите деца, които са по-малко числови, може да предпочетат да използват скала за болка по лицето пред цифрова скала.

Деца под 3 години рядко могат да използват везни за лица, но много малки деца все още могат да дадат основен доклад за „малко боли“ или „много боли“.

Скала за поведенческа болка

За деца, които не могат да се самоотчитат
Скалата FLACC се препоръчва за оценка на болката при малки деца с остра болка

FLACC скала

Всяка категория (лице, крака, активност, вик, утеха) се оценява отделно по скала 0-2, за общ резултат между 0 и 10.

Практическа точка: Скалата FLACC също е полезен инструмент за по-големи деца, които не могат да се самоотчитат, като деца с когнитивни увреждания или интелектуални затруднения. Полагащите грижи могат също да предоставят ценна информация за оценката на тези пациенти.

Инструментите за оценка на болката при деца (FPS-R, цифрова скала за оценка и FLACC) се предлагат от RCH на малки розови ламинирани карти, които се вписват в персонала.

Физиологични признаци на болка при деца

Физиологичните признаци на болка могат да се видят само за кратко след появата или влошаването на болката и могат бързо да се върнат към нормалното.

Някои от тези признаци включват: тахикардия, хипертония, тахипнея, изпотяване, разширени зеници, изпотяване и промени в цвета на кожата.

При травма тези физиологични признаци могат да се дължат на много причини, различни от болка, като шок, хиповолемия, тревожност, страх или гняв.

Практическа точка: Физиологичните признаци [G1] са най-полезни за оценка на процедурната болка, където има очевидна връзка във времето между болезнения стимул и наблюдаваните промени.

Липсата на тези признаци НЕ означава, че детето няма болка.

Управление на болката при деца: принос на родителите

Попитайте родителя или полагащия грижи за отговорите и поведението на детето им.

може да попитате:

Как обикновено се държи вашето дете?
Какъв тип темперамент има вашето дете?
Как обикновено реагира вашето дете на болка или стресови ситуации?
Мислите ли, че детето ви боли? Колко?

Важно е да се признае, че някои родители или лица, полагащи грижи, може никога да не са виждали детето си да изпитва силна болка преди, така че може да не разпознаят признаците.

Научно е доказано, че полагащите грижи и медицинският персонал подчертават болката в сравнение с индивидуалния резултат на детето.

Родителите може също така да подценяват болката на детето си поради други фактори: страх от опиоиди, нежелание на детето им да има наркотици, собствени чувства, минали преживявания с болка и управление на болката, желание детето им да бъде смело или облекчение, че се грижиш за тяхното дете.

Управление на болката при ранени деца

Управлението на болката при травма трябва да бъде интегрирано в систематичния подход, описан в това ръководство.

В случай на умерена до тежка травма, когато резултатите от първичното проучване налагат IV достъп, IV опиоидите ще бъдат аналгетичният метод на избор.

При тези пациенти може да се използва и вътрекостният път.

Неопиоидните аналгетици трябва да се използват за техния щадящ опиоид ефект.

Парацетамол трябва да се прилага перорално на пациенти, които са в съзнание и са стабилни; IV формулировката може да се използва при тежко наранени пациенти.

НСПВС са противопоказани при остра умерена до тежка травма, тъй като употребата им може да доведе до тромбоцитна дисфункция и бъбречно увреждане, ако бъбречният кръвоток е компрометиран.

Въпреки това, перорален ибупрофен може да се прилага, ако няма опасения за кървене или потенциал за бъбречно увреждане.

Принципи за управление на болката

Общите принципи за управление на болката при деца, съгласно насоките на СЗО (2012)[3], са следните:

– Използвайте аналгетични лечения на две стъпки в зависимост от нивото на тежест на болката на детето:

при лека болка използвайте парацетамол и ибупрофен като първа опция
при умерена до силна болка трябва да се обмисли опиоид

– Лекувайте болката на редовни интервали:

децата трябва да получават редовна аналгезия за постоянна болка, за разлика от прилагането на базата „при необходимост“.
„спасителни дози“ трябва да са налични за периодична и пробивна болка

– Лекувайте болката по подходящия начин:

аналгетиците трябва да се прилагат на децата по най-простия, най-ефективния и най-малко болезнен начин
когато не се изисква IV достъп, но пациентът изпитва силна болка, като например при изолирано нараняване на крайник, интраназалния фентанил е добра алтернатива на IV морфин
IM инжекции НЕ се препоръчват за аналгезия след травма (болезнено приложение и променлива абсорбция при хемодинамичен компромис)

– Персонализирайте лечението на болката към индивидуалното дете:

Опиоидните аналгетици трябва да се титрират индивидуално, тъй като няма предвидима или максимално правилна доза
използвайте други методи за намаляване на болката, съобразени със специфично нараняване (вижте раздел аналгезия за специфични ситуации по-долу)
използвайте нефармакологични методи като разсейване (вижте Помагане на деца с болка)

Безопасно даване на опиоиди

Парентералните опиоиди са златният стандарт за управление на болката при умерена до тежка травма.

Морфинът е най-често срещаният избор от първа линия, тъй като е лесно достъпен.

Пациентите може да са получавали опиоиди по време на предболничната помощ и допълнителните дози могат да бъдат титрирани.

Даване на опиоиди чрез интравенозен болус:

Осигурява бързо начало на ефекта, в рамките на 5-10 минути
Това е най-добрият начин за бързо облекчаване на болката, особено след травма.
За да приложите, разделете дозата и я давайте на стъпки, като титрувате до ефект.
Коригирайте дозата, ако вече са дадени успокоителни, тъй като могат да предизвикат респираторна депресия
Давайте с повишено внимание при ниско кръвно налягане, хиповолемия или шок, но НЕ спирайте.

Даване на опиоиди по интраназален път

Има подобно начало на действие като интравенозно приложение
Това е най-добрият път, ако няма интравенозна канюла, но изисква повече сътрудничество от страна на пациента
Титрува се по-малко, отколкото чрез IV път

Мониторинг след прилагане на опиоиди:

Включва следните наблюдения:

Ниво на седация (ранен признак на депресия на централната нервна система)
Дихателна честота: скорост, дълбочина и усилие +/- сатурации на O2, като се има предвид, че респираторната депресия е късен признак
Сърдечен ритъм
Оценка на болката

Практическа точка: Ако пациентът все още изпитва болка след получаване на натоварваща доза, ако се приеме, че няма компромис с дихателните пътища или намалено ниво на съзнание, може да се титруват допълнителни IV опиоиди. Допълнителни дози морфин трябва да се дават на не по-малко от 10-минутни интервали, като се използват 10-20% от натоварващата доза. Може да се посочи повторно натоварване, ако болката е силна.

Управление на индуцирана от опиоиди респираторна депресия (OIRD) или вентилаторно увреждане (OIVI)

Ако дишането е потиснато:

Спрете да прилагате опиоиди
Стимулирайте пациента (разклатете внимателно, обадете се по име, помолете да диша)
Дайте кислород
Ако е необходимо, приложете ниска доза налоксон (Narcan): 2 mcg/kg, (максимум 100 mcg)

Ако пациентът не може да бъде събуден или има апнея, следните опиоиди:

Прилагане на реанимационна доза налоксон (Narcan): 10 mcg/kg IV (макс. 400 mcg)
Може да се повтори веднъж след 2 минути (максимум 800 mcg)
Наблюдавайте внимателно пациента
Може да се наложи да се повтаря на всеки 20-60 минути поради кратка продължителност на действие на налоксон

Други агенти

– Кетамин

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Използва се като аналгетичен агент от втора или трета линия при голяма травма ED, обикновено при деца на възраст 2 години и повече (избягвайте при деца <12 месеца)
Аналгетична натоварваща доза = максимум 0.5 mg/kg IV; продължително дозиране 0.1-0.2 mg/kg IV на всеки 10 минути (т.е. 10% от дозата на анестетика)

– Бензодиазепини

Използва се заради техните мускулни релаксиращи, анксиолитични и седативни свойства (напр. ескалиращ дистрес, който не реагира на титриране на опиоиди)
Мидазоламът има бързо начало и осигурява антеградна амнезия
Доза на мидазолам = 0.05-0.1 mg/kg IV (макс. 5 mg); 0.5 mg/kg PO (макс. 20 mg)

ЗДРАВЕ НА ДЕТЕТО: НАУЧЕТЕ ПОВЕЧЕ ЗА МЕДИЧИЛД, ПОСЕЩАВАЩИ КАТА НА АВАРИЙНОТО ЕКСПО

Аналгезия за специфични ситуации

IV вмъкване/венепункция

EMLA или аметокаинов гел преди процедурата (вижте таблицата по-горе), ако времето позволява
Устройството Coolsense (където е налично) охлажда кожата и е ефективно в рамките на минути след прилагане

Очен преглед

Аметокаин 0.5% капки (+/- циклоплегик за намаляване на спазма на ириса)

назофаринкса

Ко-фенилкаин спрей или лигнокаин спрей

Постоянни уринарни катетри

Лигнокаинов гел (мъжки И женски)

Рани

Инфилтрация на лигнокаин на мястото

Практическа точка: Намалете болката при инжектиране на локална анестезия, като използвате възможно най-малката игла, затопляте разтвора и инжектирате бавно.

Поставяне на дренаж

EMLA или аметокаинов гел преди процедурата, ако времето позволява
Инфилтрация на лигнокаин на мястото
Помислете за процедурна седация (вижте раздела за процедурите по-долу)

Счупвания на крайници

Имобилизирайте с шина или тракция
Повдигнете крайника, когато е възможно, или намерете най-удобното позициониране
IN фентанил осигурява бързо облекчаване на силна болка преди/без IV достъп
Помислете за извършване на блокада на бедрен нерв за фрактура на бедрената кост, като в идеалния случай използвате бупивакаин (напр. 1.5 – 2 mg/kg) за по-дълго време.

Бърнс

Първа помощ Инструкцията е да охладите изгореното място за 20 минути в хладна течаща вода. След това нанесете пластмасова (прилепваща) обвивка за изгаряне на раната, за да подпомогнете обезболяването
IN фентанил или IV морфин са добри възможности за осигуряване на бърза аналгезия
Помислете за процедурна седация (вижте раздела за процедурите по-долу), за да приложите или смените превръзката

Практическа точка: При фрактури и периферни изгаряния трябва да се има предвид компартмент синдром, ако болката и нуждите от опиоиди се увеличават бързо.

Наранявания на главата

Преценете дали представянето се дължи на болка срещу объркване
Помислете за IV парацетамол като интервенция от първа линия, когато е налична, и след това титрирайте малки количества IV морфин, за да се постигне ефект
Обърнете особено внимание при употребата на морфин при хипотензия, хиповолемия, шок и влошаване на съзнанието

Вентилирани пациенти

Пациентите може да се нуждаят от седация, за да понасят ETT
Помислете за следните инфузии, особено ако сте парализирани:

Морфин 10-40 mcg/kg/h или фентанил 0.3-1.2 mcg/kg/h, и

Мидазолам 1-4 mcg/kg/min

Нефармакологично управление на болката

Следващият списък очертава какво може да се направи, за да се помогне на децата да се справят с болката си.[4]

Присъствие на родител или друго специално лице. Децата се чувстват по-сигурни с родителите си там.
Проста и точна информация за случващото се. Обяснявайте нещата бавно, на много малки части и повтаряйте толкова често, колкото е необходимо.
На децата трябва да се помага да задават въпроси и да изразяват чувства.
Даване на дете контрол върху лечението. Например дете, което решава дали да седне в скута или в стол за инжекция вероятно ще почувствате по-малко болка, отколкото дете, което няма избор.
Дълбокото и равномерно дишане може да помогне за намаляване на болката и да позволи на детето известен контрол.
Отвличане на вниманието на детето от болката. Говоренето, видеоигрите, дихателните упражнения, духането на балончета, телевизията, музиката, изскачащите книги, четенето и четенето са разсейващи.
Използвайте въображението на детето, за да преминете от тревожно и уплашено към отпуснато и спокойно. Фокусирането на вниманието на детето върху познато минало занимание или разказването или четенето на любима история може да помогне.
Използвайте предложения за облекчаване на болката, като например: „Оставете болката просто да се отцеди надолу и от тялото ви в леглото и далеч… добре… това е, оставете я“. Използвайте собствения език на детето и любимите дейности или преживявания на детето.
Да играеш/да си глупав. Децата се отпускат и забравят за тревогите си, когато играят.
Релаксацията е полезна за подрастващите. Специално обучение може да бъде дадено от психолог, медицинска сестра или друг здравен специалист. Релаксацията може да намали безпокойството, гаденето и повръщане и болка.
Успокояващо докосване. Това включва гали, повиване, задържане, люлеене, гали, гушкане и масажиране. Гушкането е собственото средство за болка от природата.
Топлината, студът и вибрациите могат да облекчат болката. Ледът, увит в кърпа, облекчава някои болестни и процедурни болки. Топлината е полезна при мускулни болки. Вибрацията, било чрез леко потупване или друг механичен метод, може да блокира болката.
Положителна обратна връзка. Напомнете на детето „вие се справяте страхотно“ или „почти сме готови“.

Неща, които не помагат при болката и могат да я влошат[4]:

Лъжа на децата за болезнени процедури.
Присмиване или подигравка на детето, като казвате неща като „Само бебетата плачат“.
Използване на игли като заплаха. Лъжите и заплахите учат децата да не се доверяват и да се страхуват.
Фалшиво успокоение. Да кажеш, че няма да боли, когато знаеш, че ще бъде.
Имате много високи очаквания към детето. Не е полезно очакванията да бъдат толкова високи, че децата да се чувстват стресирани от тях.
Говорим твърде много за чувствата. Казването „Знам, че се притесняваш/уплашиш“ може да намали способността на детето да се справя.
Фокусиране твърде много върху болката или потенциалната болка. Да кажеш „много ще боли“ е лоша идея. Първо, може да не е; второ, насърчава децата да очакват най-лошото.

ПРОЦЕДУРНА СЕДАЦИЯ

След като се стабилизира, пациентите с травма може да се нуждаят от седация за процедурите, които трябва да се извършват в остра обстановка.

Процедурите, подходящи за процедурна седация, включват съдов достъп, възстановяване на разкъсване, превръзка при изгаряне, поставяне на дренаж на гръдния кош, намаляване на фрактурата и отстраняване на чуждо тяло.

Азотен оксид

Може да се използва като единствен агент при процедури, свързани с болка и тревожност
Има предимството на бързото начало и компенсиране на ефекта заедно с амнестични свойства
Повишен риск от усложнения на дихателните пътища при деца под 2 години
Трябва да се комбинира с аналгетик за извършване на много болезнени процедури
Използването на азотен оксид в концентрация 50-70% е безопасно
Може да доведе до разширяване на задържания въздух: избягвайте при травма на гръдния кош (където има възможност за пневмоторакс) и при нараняване на главата, ако има риск от вътречерепен въздух (пневмоцефалия).

Ketamine

Мощен успокояващ, амнестичен, аналгетичен и анестетичен агент
Не намалява респираторното задвижване при стандартни дози
Повишен риск от усложнения на дихателните пътища при деца под 12 месеца
Изисква присъствието на лекар, компетентен по дихателните пътища
Натоварваща доза от 1-1.5 mg/kg IV за 1-2 минути, допълнителни нарастващи дози от 0.5 mg/kg IV, ако седацията е неадекватна или е необходима по-продължителна седация

ДРУГИ СЪОБРАЖЕНИЯ

Необходимостта от управление на болката при педиатрична травма се простира отвъд острото представяне.

Подостри до дългосрочни проблеми, свързани с болка, включват някои от следните:

Опиоидно намаляване и отбиване

Веднъж способни да понасят перорален прием, пациентите могат да преминат от парентерални към перорални опиоиди
За преминаване към перорален опиоид, изчислете общата интравенозна еквивалентна доза морфин, дадена през последните 24 часа
Ако се дава повече от 0.5 mg/kg/ден интравенозно еквивалент на морфин, 50-80% от общата доза се дава като дългодействаща с опиоид с незабавно освобождаване, предписан като спасение. Съотношението на прикрит към перорален морфин от IV е 3 пъти, а за превръщане в перорален оксикодон е 2 пъти.
Targin е дългодействаща формулировка с по-малко странични ефекти при запек (CR Oxycodone в комбинация с CR naloxone) и се използва за предпочитане пред CR Oxycodone =Oxycontin (където е наличен).
Гранулите MS Contin се използват за предпочитане, когато назогастралната или назоедженалната сонда е начинът за приложение.
Жертвите на големи травми може да са получавали парентерални опиоиди за продължителен период от време и са изложени на риск от отнемане. Тези пациенти трябва да бъдат отбити от перорални опиоиди с 10-20% на ден в продължение на 5-10 дни.

Невропатична болка

Жертвите на травма могат да изпитат невропатична болка в резултат на термични или механични наранявания на нервите.
Антиневропатичните лекарства могат да намалят нуждите от опиоиди при ноцицептивна болка и са по-ефективни от опиоидите при управление на невропатичната болка, като амитриптилин 0.5-2 mg/kg и габапентиноиди, напр. габапентин 5-10 mg/kg bd до tds.
Намаляването на дозата при бъбречно увреждане е важно.

Неврогенен сърбеж

Неврогенният сърбеж се среща при 80-100% от изгарянията
Фармакологичните стратегии, използвани за лечение на сърбеж при изгаряния, включват: антихистамини, амитриптилин, локални лечения като локални анестетици, колоидна овесена каша, алое вера и овлажнител, ондансетрон и габапентиноиди

Нарушение на съня, тревожност и депресия

Пациентите с травма са изложени на висок риск от нарушение на съня поради няколко причини:

реакция на физиологичен стрес, психологически стрес и нарушаване на съня поради изискванията за грижи
Помислете за нефармакологични и фармакологични мерки за регулиране на цикъла сън-събуждане (напр. добра хигиена на съня, светлинна терапия, бензодиазепини [краткосрочна употреба] и мелатонин 0.1 mg/kg nocte, когато има такива)
Тревожността и депресията са често срещани след тежка травма и засягат преживяването на болката
Антидепресантните лекарства могат да се предписват и се използват за техните психотропни, както и антиневропатични ефекти

Препратки

Craig KD et al: Промени в развитието в израженията на болка при бебета по време на имунизационни инжекции. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Поведенчески дистрес при деца с рак, подложени на медицински процедури: съображения за развитие. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

Насоки на СЗО за фармакологично лечение на персистираща болка при деца с медицински заболявания. Женева: Световна здравна организация; 2012 г. Достъпно от: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Болката, болката изчезва: помагаме на деца с болка. Макграт, Финли, Ричи и Даудън, 2-ра, 2003 г.

Допълнителна информация

Уебсайтове

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Служба за управление на болката при деца, RCH, Мелбърн.

pediatric-pain.ca/ – Центърът за изследване на педиатричната болка

www.iasp-pain.org/ – Международна асоциация за изследване на болката

Книги/Статии от списания

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM и Zempsky WT. Оксфордски учебник по педиатрична болка. Oxford University Press, Първо издание, 2013 г. Съдържа глава 18, която е посветена на управлението на болката при педиатрични травми и изгаряния с преглед на литературата и подробности относно фармацевтичното управление.

Twycross A, Dowden и Stinson J. Управление на болката при деца: Клинично ръководство за медицински сестри и здравни специалисти. John Wiley & Sons Ltd., второ издание, 2014 г. Лесно за употреба ръководство с практически подход към педиатричната болка; включва глави за оценка на болката, лечение на остра и процедурна болка.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R и Trinca J. Управление на остра болка: научни доказателства. Австралийски и новозеландски колеж по анестезиологи и Факултет по медицина на болката, четвърто издание, 2015 г. Изчерпателен и актуален преглед на набор от доказателства в управлението на остра болка, цял раздел (глава 9), посветен на педиатричния пациент, включително инструменти за оценка, аналгетици, блокажи и нефармакологични интервенции.

Насоки на СЗО за фармакологично лечение на персистираща болка при деца с медицински заболявания. Женева: Световна здравна организация; 2012 г. Предлага се от: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Международни насоки за управление на болката при деца, добър преглед и лесно четене.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE и др. Актуализация на фармакологичното управление на процедурната седация за деца. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Скорошен преглед на различни процедурни седативни агенти и схеми, които да се използват при остра обстановка.