Гражданското неподчинение и лекарите - протестиращи срещу блокадата на Medicaid
Чарлз ван дер Хорст, дм  NEJM

На май 6, 2013, бях арестуван от полицията в Северна Каролина пред вратите на щатската камара на Сената, протестирайки срещу решението на нашия законодател да се откаже от разширяването на Medicaid по Закона за достъпни грижи (ACA). За практикуващ лекар и професор по медицина това беше необичаен обрат на събития в академична кариера. Но като се има предвид, че държавите на 23 са решили да не разширяват Medicaid, намирам за по-малко изненадващо, че бях арестуван, отколкото че повече здравни специалисти не са излезли на улиците, за да протестират срещу вредата, която се нанася на нашите пациенти от решения, водени от партизанска политика.
В Северна Каролина много лекари, медицински сестри и други здравни специалисти се застъпваха за преминаването на ACA, писаха редакционни писма и писма до законодатели и проведоха митинг с пациенти пред университета в болниците в Северна Каролина. Когато ACA бе подписана през март 2010 и отново, когато Върховният съд на САЩ потвърди това през юни 2012, въздъхна облекчено. Вече няма да се притесняваме, че нашите пациенти не могат да си позволят лекарствата, от които се нуждаят. Превантивните грижи, предоставени без комасации, биха могли да намалят скъпото допускане и да облекчат хроничния недостиг на болнични легла. Предоставянето на безплатни контрацептиви би намалило броя на нежеланите бременности, които обвързват тийнейджърските майки с непреодолима бедност. Вярвахме, че тези и много други предимства означаваха началото на нова ера в американското здравеопазване.
След преминаването на ACA, 23 милиона до 28 милиона американци са получили достъп до здравно осигуряване чрез застрахователни борси, разширения на Medicaid и мандата децата да могат да останат в политиките на своите родители до възрастта на 26.1 Няколко проучвания показват много конкретна полза от разширяването на застраховката: намалена смъртност.2 Ако разширяването на Medicaid в Северна Каролина постигне подобни резултати, стотици смъртни случаи могат да бъдат предотвратени годишно. По-малко осезаемо милиони граждани са вдигнали тежест от раменете си и вече могат да се чувстват свободни да се променят работни места или да продължат по-малко доходоносни кариери като предприемачи или художници, уверени, че няма да им се наложи да минат без здравно осигуряване.
Въпреки това много държави са решили да не разширяват Medicaid, въпреки че федералното правителство носи 100% от разходите за първите 3 години и никога по-малко от 90% след това. Тези решения са оставили 5 милиони американци - повечето от тях работещите бедни, с доходи под нивото на федералната бедност - в "Medicaid gap". 3 Виждам много такива пациенти в моята практика.
През февруари 2013, преди да бъде приет закон в Северна Каролина, блокирайки разширяването на медицината, здравните работници и неправителствените организации за пациентите проведоха пресконференция в сградата на Общото събрание в Северна Каролина. След това публикувахме редакционна статия, в която се твърди, че разширяването на Medicaid ще е от полза за Северна Каролина в дългосрочен план. Нашият законодателен орган оранжеше. Така че на април 29, 2013, започнаха протестите "Моралният понеделник", опитвайки се да променят умовете на губернатора Пат МакКрори, председателя на камарата Том Тилис и законодателите в Северна Каролина. За академичните среди такова търсене може да звучи безумно, но протестите (заедно със здравия разум) помогнаха на няколко консервативни републикански губернатори да променят мнението си за разширяването на Medicaid. Ян Брейвър (R-AZ), Джон Кашич (Р-ОХ) и Рик Скот (Р-ФЛ) бяха кампании срещу ACA, но в крайна сметка подкрепиха нейното изпълнение. Надявахме се, че протестите в Северна Каролина ще имат подобен ефект.
На този априлски ден няколкостотин мирни протестиращи пееха песни и носеха плакати; 17 от тях бяха арестувани пред вратите на Генералната асамблея, включително лидер Преподобният Уилям Барбър II от Северна Каролина NAACP, историкът Тим ​​Тайсън и членът на факултета на Дюк и асистент лекарят Перри Морган. Следващият понеделник бях арестуван заедно с 32 други, включително адвокати, професори и активисти. До края на законодателната сесия през юли бяха арестувани повече от хора от 900 и хиляди пътуваха до Роли от цялата страна в понеделник следобед. С протестите и арестите, получаващи постоянна публичност, нашият управител, който беше избран с 54.6% от гласовете, видя как неговият процент на одобрение се понижи до 39%, докато законодателната власт спадна до 24%. популярни и известни в цялата страна. Нашите политически лидери не помръднаха, но протестите са образовали и информирали независимите гласоподаватели за въздействието на законодателните решения и подклаждали усилията си за регистрация на избиратели с ентусиазирани поддръжници.
Въпреки че личното ми решение да протестирах беше малко спонтанно, митингът не беше такъв. Събитието беше внимателно планирано от широка коалиция от северноамериканци, включително природозащитници, защитници на правата на глас, лидери в репродуктивното здраве, преподаватели, работници и имигранти, всички водени от NAACP в Северна Каролина. Протестът е организиран в традицията на гражданско неподчинение, чиято история се връща обратно през Мартин Лутър Кинг, младши и Махатма Ганди на Хенри Дейвид Торо. Лекарите и други здравни работници избраха да участват от неудовлетвореност от нашата неспособност да защитят най-бедните ни пациенти. Бихме могли да направим трудни диагнози за болничното обслужване и да изразим съпричастност към пациентите и техните семейства, но когато дойдоха да ги видят като амбулаторни или да се уверят, че техните предписания са изпълнени, ние бяхме безпомощни. Тези проблеми не са уникални за Северна Каролина.
Когато завърших медицинското училище в 1979, ние не се заклехме, но оттогава се стремях да възприема думите на Мойсей Маймонид като моята водеща философия: “Вечното провидение ме е определило да бдя над живота и здравето на Твоите създания. И „Запазете силата на моето тяло и на моята душа, че те винаги ще бъдат готови да помогнат и подкрепят богати и бедни, добри и лоши, врагове и приятели.” Моето тълкуване на тази молитва е, че не ми трябва само добър клиницист в болницата или клиниката, но също така се грижи за въздействието върху живота на пациентите ми в целия свят, независимо дали моята болница или държавното управление. За да бъда добър интернист, аз вярвам, че дори подспециалистите са длъжни да не пренебрегват познанията ни за вътрешната медицина, за да се фокусираме изключително върху белите дробове или черния дроб; трябва да обърнем внимание на целия пациент. По същия начин сега вярвам, че нашата грижа за нашите пациенти трябва да обхване ефектите от публичните политики, които водят до пряка вреда.
Като умишлено отхвърляме разширяването на Medicaid на хиляди трудолюбиви семейства от Северна Каролина, нашето държавно правителство изпращаше тези граждани на същата съдба, както много пациенти, на които се грижех по време на изследователски и служебни проекти в Африка. , Северна Каролина има висока детска смъртност (мярка, по която класираме 46th в страната), висока честота на ниско тегло при раждане (40th в страната) и висока честота на диабет (36th). Ние се нареждаме сред най-ниските състояния на 20 по отношение на преждевременната смърт (36th), смъртните случаи, свързани с рака (35th), и смъртните случаи от сърдечносъдови причини (31st) .5 Ние не сме здраво състояние. С толкова много лоши медицински резултати, които могат да бъдат предотвратени чрез достъп до добри грижи, как можем да не протестираме срещу решението да се откаже достъпът до здравно осигуряване на няколко стотин хиляди северни каролини? И как моите колеги в другите държави, които блокират разширяването на Medicaid, също не могат да говорят?
Изминаха повече от една година и ние здравните работници все още протестираме заедно с коалиция от учители, работници от Съюза, имигранти, природозащитници и хора от всички раси и религии - всички остават в знак, докато не обърнем тези политики. Като доставчици на здравни услуги знаем, че имаме задължение да защитаваме нашите пациенти не само от вредните заболявания, а от вредните политики и токсичните политики на сегашното ръководство в нашата държава. Пред лицето на голяма опасност за нашите пациенти и нашата държава, ние вярваме, че запазването на мълчанието не е опция.