Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Управление на вентилатора: вентилиране на пациента

By Кристиано Антонино On Февруари 24, 2023

Инвазивната механична вентилация е често използвана интервенция при остро болни пациенти, които се нуждаят от дихателна поддръжка или защита на дихателните пътища

Вентилаторът позволява да се поддържа обмен на газ, докато се прилагат други лечения за подобряване на клиничните условия

Тази дейност прави преглед на показанията, противопоказанията, управлението и възможните усложнения на инвазивната механична вентилация и подчертава значението на междупрофесионалния екип при управлението на грижите за пациенти, нуждаещи се от вентилационна поддръжка.

Необходимостта от механична вентилация е една от най-честите причини за приемане в интензивно отделение.[1][2][3]

НОСИЛКИ, ГРЪБНАЧНИ ДЪСКИ, БЕЛОДРОБНИ ВЕНТИЛАТОРИ, ЕВАКУАЦИОННИ СТОЛОВЕ: ПРОДУКТИ НА SPENCER В ДВОЙНИЯ ЩАНД НА EMERGENCY EXPO

Важно е да разберете някои основни термини, за да разберете механичната вентилация

Вентилация: Обмен на въздух между белите дробове и въздух (околен или подаван от вентилатор), с други думи, това е процесът на придвижване на въздуха навътре и навън от белите дробове.

Най-важният му ефект е отстраняването на въглеродния диоксид (CO2) от тялото, а не увеличаването на съдържанието на кислород в кръвта.

В клинични условия вентилацията се измерва като минутна вентилация, изчислена като дихателна честота (RR) по дихателен обем (Vt).

При механично вентилиран пациент съдържанието на CO2 в кръвта може да се промени чрез промяна на дихателния обем или дихателната честота.

Оксигенация: Интервенции, които осигуряват повишена доставка на кислород към белите дробове и по този начин към кръвообращението.

При механично вентилиран пациент това може да се постигне чрез увеличаване на фракцията на вдишвания кислород (FiO 2%) или положителното крайно експираторно налягане (PEEP).

PEEP: Положителното налягане, оставащо в дихателните пътища в края на дихателния цикъл (края на издишването), е по-голямо от атмосферното налягане при механично вентилирани пациенти.

За пълно описание на употребата на PEEP вижте статията, озаглавена „Положително налягане в края на издишването (PEEP)“ в библиографските справки в края на тази статия

Дихателен обем: Обемът въздух, който влиза и излиза от белите дробове във всеки дихателен цикъл.

FiO2: Процент на кислород във въздушната смес, която се доставя на пациента.

поток: Скорост в литри в минута, с която вентилаторът извършва вдишвания.

съвместимост: Промяна в обема, разделена на промяната в налягането. В респираторната физиология, пълното съответствие е смесица от съответствието на белия дроб и гръдната стена, тъй като тези два фактора не могат да бъдат разделени при един пациент.

Тъй като механичната вентилация позволява на лекаря да променя вентилацията и оксигенацията на пациента, тя играе важна роля при остра хипоксична и хиперкапнична дихателна недостатъчност и тежка ацидоза или метаболитна алкалоза.[4][5]

Физиология на механичната вентилация

Механичната вентилация има няколко ефекта върху белодробната механика.

Нормалната респираторна физиология функционира като система с отрицателно налягане.

Когато диафрагмата се натиска надолу по време на вдишване, в плевралната кухина се генерира отрицателно налягане, което от своя страна създава отрицателно налягане в дихателните пътища, които изтеглят въздух в белите дробове.

Същото интраторакално отрицателно налягане намалява налягането в дясното предсърдие (RA) и генерира ефект на засмукване върху долната празна вена (IVC), увеличавайки венозното връщане.

Прилагането на вентилация с положително налягане променя тази физиология.

Положителното налягане, генерирано от вентилатора, се предава към горните дихателни пътища и евентуално към алвеолите; това от своя страна се предава към алвеоларното пространство и гръдната кухина, създавайки положително налягане (или поне по-ниско отрицателно налягане) в плевралното пространство.

Увеличаването на налягането в RA и намаляването на венозното връщане генерират намаляване на предварителното натоварване.

Това има двоен ефект на намаляване на сърдечния дебит: по-малко кръв в дясната камера означава, че по-малко кръв достига до лявата камера и по-малко кръв може да бъде изпомпана, намалявайки сърдечния дебит.

По-ниското предварително натоварване означава, че сърцето работи в по-малко ефективна точка от кривата на ускорение, генерирайки по-малко ефективна работа и допълнително намалявайки сърдечния дебит, което ще доведе до спад на средното артериално налягане (САН), ако няма компенсаторен отговор чрез повишено системно съдово съпротивление (SVR).

Това е много важно съображение при пациенти, които може да не са в състояние да увеличат SVR, като например при пациенти с дистрибутивен шок (септичен, неврогенен или анафилактичен).

От друга страна, механичната вентилация с положително налягане може значително да намали работата на дишането.

Това от своя страна намалява притока на кръв към дихателните мускули и го преразпределя към най-критичните органи.

Намаляването на работата на дихателните мускули също намалява генерирането на CO2 и лактат от тези мускули, което спомага за подобряване на ацидозата.

Ефектите от механичната вентилация с положително налягане върху венозното връщане могат да бъдат полезни при пациенти с кардиогенен белодробен оток

При тези пациенти с обемно претоварване, намаляването на венозното връщане директно ще намали количеството генериран белодробен оток, намалявайки десния сърдечен дебит.

В същото време намаляването на венозното връщане може да подобри свръхразтягането на лявата камера, поставяйки я в по-благоприятна точка на кривата на Frank-Starling и вероятно подобрявайки сърдечния дебит.

Правилното управление на механичната вентилация също изисква разбиране на белодробното налягане и белодробния комплайанс.

Нормалният белодробен комплайанс е около 100 ml/cmH20.

Това означава, че в нормален бял дроб прилагането на 500 ml въздух чрез вентилация с положително налягане ще повиши алвеоларното налягане с 5 cm H2O.

Обратно, прилагането на положително налягане от 5 cm H2O ще генерира увеличение на белодробния обем с 500 mL.

Когато се работи с анормални бели дробове, съответствието може да бъде много по-високо или много по-ниско.

Всяко заболяване, което разрушава белодробния паренхим, като емфизем, ще увеличи съответствието, докато всяко заболяване, което генерира по-твърди бели дробове (ARDS, пневмония, белодробен оток, белодробна фиброза) ще намалят белодробния комплайънс.

Проблемът с твърдите бели дробове е, че малките увеличения на обема могат да генерират големи увеличения на налягането и да причинят баротравма.

Това създава проблем при пациенти с хиперкапния или ацидоза, тъй като може да се наложи да се увеличи минутната вентилация, за да се коригират тези проблеми.

Увеличаването на дихателната честота може да управлява това увеличение на минутната вентилация, но ако това не е осъществимо, увеличаването на дихателния обем може да увеличи налягането на платото и да създаде баротравма.

Има две важни налягания в системата, които трябва да имате предвид при механична вентилация на пациент:

Пиковото налягане е налягането, постигнато по време на вдишване, когато въздухът се избутва в белите дробове и е мярка за съпротивление на дихателните пътища.
Налягането на платото е статичното налягане, достигнато в края на пълно вдишване. За измерване на налягането на платото трябва да се направи инспираторна пауза на вентилатора, за да се позволи на налягането да се изравни в системата. Налягането на платото е мярка за алвеоларното налягане и белодробния комплайанс. Нормалното налягане на платото е по-малко от 30 cm H20, докато по-високото налягане може да предизвика баротравма.

Показания за механична вентилация

Най-честата индикация за интубация и механична вентилация е в случаите на остра дихателна недостатъчност, хипоксична или хиперкапнична.

Други важни индикации са намалено ниво на съзнание с невъзможност за защита на дихателните пътища, респираторен дистрес, който е неуспешен при неинвазивна вентилация с положително налягане, случаи на масивна хемоптиза, тежък ангиоедем или всеки случай на компрометиране на дихателните пътища, като изгаряния на дихателните пътища, сърдечен арест и шок.

Чести елективни индикации за механична вентилация са хирургия и невромускулни нарушения.

Противопоказания

Няма директни противопоказания за механична вентилация, тъй като тя е животоспасяваща мярка при критично болен пациент и на всички пациенти трябва да се предложи възможност да се възползват от нея, ако е необходимо.

Единственото абсолютно противопоказание за механична вентилация е, ако това противоречи на заявеното от пациента желание за изкуствени животоподдържащи мерки.

Единственото относително противопоказание е, ако е налична неинвазивна вентилация и се очаква използването й да разреши необходимостта от механична вентилация.

Това трябва да започне първо, тъй като има по-малко усложнения от механичната вентилация.

Трябва да се предприемат редица стъпки, за да се започне механична вентилация

Необходимо е да се провери правилното поставяне на ендотрахеалната тръба.

Това може да се направи чрез капнография в края на прилива или чрез комбинация от клинични и радиологични находки.

Необходимо е да се осигури адекватна сърдечно-съдова подкрепа с течности или вазопресори, както е посочено за всеки отделен случай.

Уверете се, че са налични адекватна седация и аналгезия.

Пластмасовата тръба в гърлото на пациента е болезнена и неудобна и ако пациентът е неспокоен или се бори с тръбата или вентилацията, ще бъде много по-трудно да се контролират различните параметри на вентилация и оксигенация.

Режими за вентилация

След като интубирате пациент и го свържете към вентилатора, е време да изберете кой режим на вентилация да използвате.

За да се прави това последователно в полза на пациента, трябва да се разберат няколко принципа.

Както бе споменато по-рано, съответствието е промяната в обема, разделена на промяната в налягането.

При механична вентилация на пациент можете да изберете как вентилаторът да доставя вдишвания.

Вентилаторът може да бъде настроен да доставя предварително определено количество обем или предварително определено количество налягане и зависи от лекаря да реши кое е най-полезно за пациента.

Когато избираме доставяне на вентилатор, ние избираме коя ще бъде зависимата променлива и коя ще бъде независимата променлива в уравнението за белодробно съответствие.

Ако изберем да започнем пациента на вентилация с контролиран обем, вентилаторът винаги ще доставя едно и също количество обем (независима променлива), докато генерираното налягане ще зависи от съответствието.

Ако съответствието е лошо, налягането ще бъде високо и може да настъпи баротравма.

От друга страна, ако решим да започнем пациента на вентилация с контролирано налягане, вентилаторът винаги ще доставя същото налягане по време на дихателния цикъл.

Дихателният обем обаче ще зависи от белодробния комплайънс и в случаите, когато комплайънсът се променя често (както при астма), това ще генерира ненадеждни дихателни обеми и може да причини хиперкапния или хипервентилация.

След като избере режима на дишане (налягане или обем), лекарят трябва да реши кой режим на вентилация да използва.

Това означава да изберете дали вентилаторът ще подпомага всички вдишвания на пациента, някои от вдишванията на пациента или нито един и дали вентилаторът ще доставя вдишвания, дори ако пациентът не диша сам.

Други параметри, които трябва да се имат предвид, са скоростта на дишане (поток), формата на вълната на потока (забавящата се форма на вълната имитира физиологичните вдишвания и е по-удобна за пациента, докато квадратните вълни, при които потокът се доставя с максимална скорост по време на вдишване, са по-неудобни за пациента, но осигуряват по-бързо време на вдишване) и скоростта, с която се извършват вдишванията.

Всички тези параметри трябва да се регулират, за да се постигне комфорт на пациента, желаните кръвни газове и да се избегне улавяне на въздух.

Има няколко режима на вентилация, които се различават минимално един от друг. В този преглед ще се съсредоточим върху най-често срещаните режими на вентилация и тяхната клинична употреба.

Режимите на вентилация включват подпомагащ контрол (AC), поддържане на налягането (PS), синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIMV) и вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища (APRV).

Асистирана вентилация (AC)

Помощният контрол е мястото, където вентилаторът подпомага пациента, като осигурява подкрепа за всяко вдишване, което пациентът поема (това е помощната част), докато вентилаторът има контрол върху дихателната честота, ако тя падне под зададената честота (контролна част).

В помощния контрол, ако честотата е зададена на 12 и пациентът диша на 18, вентилаторът ще подпомогне с 18-те вдишвания, но ако честотата падне до 8, вентилаторът ще поеме контрола върху дихателната честота и ще направи 12 вдишвания за минута.

При вентилация за подпомагане и контрол вдишванията могат да се доставят с обем или налягане

Това се нарича вентилация с контролиран обем или вентилация с контролирано налягане.

За да бъдем прости и да разберем, че тъй като вентилацията обикновено е по-важен проблем от налягането и контролът на обема е по-често използван от контрола на налягането, за останалата част от този преглед ще използваме термина „контрол на обема“ взаимозаменяемо, когато говорим за помощен контрол.

Помощният контрол (контрол на силата на звука) е избраният режим, използван в повечето интензивни отделения в Съединените щати, тъй като е лесен за използване.

Четири настройки (дихателна честота, дихателен обем, FiO2 и PEEP) могат лесно да се регулират във вентилатора. Обемът, доставен от вентилатора при всяко вдишване при асистиран контрол, ще бъде винаги един и същ, независимо от дишането, инициирано от пациента или вентилатора, и налягането в белите дробове на съответствието, пиковото или платото.

Всяко вдишване може да бъде замерено (ако дихателната честота на пациента е по-ниска от настройката на вентилатора, машината ще доставя вдишвания на зададен интервал) или задействано от пациента, в случай че пациентът започне да вдишва сам.

Това прави помощния контрол много удобен режим за пациента, тъй като всяко негово усилие ще бъде допълнено от вентилатора

След извършване на промени в вентилатора или след пускане на пациент на механична вентилация, трябва внимателно да се проверят газовете в артериалната кръв и да се проследи кислородната сатурация на монитора, за да се определи дали трябва да се направят допълнителни промени в вентилатора.

Предимствата на AC режима са повишен комфорт, лесна корекция на респираторната ацидоза/алкалоза и ниска работа на дишане за пациента.

Недостатъците включват факта, че тъй като това е режим на обемен цикъл, наляганията не могат да бъдат директно контролирани, което може да причини баротравма, пациентът може да развие хипервентилация с подреждане на дишането, autoPEEP и респираторна алкалоза.

За пълно описание на асистирания контрол вижте статията, озаглавена „Вентилация, асистиран контрол“ [6], в частта за библиографски справки в края на тази статия.

Синхронизирана прекъсната задължителна вентилация (SIMV)

SIMV е друг често използван модалност на вентилация, въпреки че използването му е изчезнало поради по-малко надеждни приливни обеми и липса на по-добри резултати от AC.

„Синхронизирано“ означава, че вентилаторът адаптира подаването на своите вдишвания към усилията на пациента. „Интермитентно“ означава, че не е задължително всички вдишвания да се поддържат, а „задължителна вентилация“ означава, че, както в случая с CA, се избира предварително определена честота и вентилаторът доставя тези задължителни вдишвания всяка минута, независимо от дихателните усилия на пациента.

Задължителните дишания могат да бъдат задействани от пациента или времето, ако RR на пациента е по-бавен от RR на вентилатора (както в случая с CA).

Разликата от AC е, че при SIMV вентилаторът ще доставя само вдишванията, за които е зададена честотата; всички вдишвания, поети от пациента над тази честота, няма да получат дихателен обем или пълна опора на пресора.

Това означава, че за всяко вдишване, поето от пациента над зададената RR, дихателният обем, доставен от пациента, ще зависи единствено от податливостта и усилието на белия дроб на пациента.

Това е предложено като метод за „трениране“ на диафрагмата с цел поддържане на мускулния тонус и по-бързо отвикване на пациентите от вентилатора.

Многобройни проучвания обаче не показват полза от SIMV. В допълнение, SIMV генерира повече дихателна работа от AC, което има отрицателно въздействие върху резултатите и генерира респираторна умора.

Общото правило, което трябва да следвате, е, че пациентът ще бъде освободен от вентилатора, когато той или тя е готов, и никакъв специфичен режим на вентилация няма да го направи по-бързо.

Междувременно е най-добре да поддържате пациента възможно най-удобен и SIMV може да не е най-добрият режим за постигане на това.

Вентилация за поддържане на налягането (PSV)

PSV е режим на вентилация, който разчита изцяло на активирани от пациента вдишвания.

Както подсказва името, това е режим на вентилация, управляван от налягане.

В този режим всички вдишвания се инициират от пациента, тъй като вентилаторът няма резервна скорост, така че всяко вдишване трябва да се инициира от пациента. В този режим вентилаторът превключва от едно налягане към друго (PEEP и поддържащо налягане).

PEEP е налягането, оставащо в края на издишването, докато поддържащото налягане е налягането над PEEP, което вентилаторът ще прилага по време на всяко вдишване, за да поддържа вентилацията.

Това означава, че ако пациентът е настроен на PSV 10/5, той ще получи 5 cm H2O PEEP и по време на вдишване ще получи 15 cm H2O подкрепа (10 PS над PEEP).

Тъй като няма резервна честота, този режим не може да се използва при пациенти със загуба на съзнание, шок или сърдечен арест.

Текущите обеми зависят единствено от усилието на пациента и белодробния комплайанс.

PSV често се използва за отвикване от вентилатора, тъй като той просто увеличава дихателните усилия на пациента, без да осигурява предварително определен дихателен обем или дихателна честота.

Основният недостатък на PSV е ненадеждността на дихателния обем, който може да генерира задържане на CO2 и ацидоза, както и високата натовареност на дишането, която може да доведе до респираторна умора.

За да се реши този проблем, беше създаден нов алгоритъм за PSV, наречен вентилация с поддържана обемна вентилация (VSV).

VSV е режим, подобен на PSV, но в този режим текущият обем се използва като контрол на обратната връзка, тъй като опората на пресора, предоставена на пациента, се регулира постоянно според текущия обем. При тази настройка, ако дихателният обем намалее, вентилаторът ще увеличи опората на пресора, за да намали дихателния обем, докато ако дихателният обем се увеличи, опората на пресора ще намалее, за да поддържа дихателния обем близо до желаната минутна вентилация.

Някои данни сочат, че използването на VSV може да намали времето за асистирана вентилация, общото време за отбиване и общото време на Т-образната част, както и да намали нуждата от седация.

Вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища (APRV)

Както подсказва името, в режим APRV вентилаторът доставя постоянно високо налягане в дихателните пътища, което осигурява оксигенация, а вентилацията се извършва чрез освобождаване на това налягане.

Подобни публикации

Капнографията във вентилаторната практика: защо се нуждаем от...

Mar 24, 2023

Как да изберем и използваме пулсов оксиметър?

Mar 21, 2023

Медицинско оборудване: Как да четем монитор за жизнени показатели

Mar 18, 2023

Вентилатори, всичко, което трябва да знаете: разлика между...

Mar 18, 2023

Този режим наскоро придоби популярност като алтернатива за пациенти с ARDS, които са трудни за оксигениране, при които другите режими на вентилация не успяват да постигнат целите си.

APRV се описва като непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) с периодична фаза на освобождаване.

Това означава, че вентилаторът прилага непрекъснато високо налягане (P високо) за определен период от време (T високо) и след това го освобождава, като обикновено се връща до нула (P ниско) за много по-кратък период от време (T ниско).

Идеята зад това е, че по време на T високо (покриващо 80%-95% от цикъла) има постоянно алвеоларно набиране, което подобрява оксигенацията, тъй като времето, поддържано при високо налягане, е много по-дълго, отколкото по време на други видове вентилация (стратегия за отворени бели дробове ).

Това намалява повтарящото се надуване и изпускане на белите дробове, което се случва при други режими на вентилация, предотвратявайки предизвикано от вентилатора увреждане на белите дробове.

През този период (T високо) пациентът е свободен да диша спонтанно (което го прави комфортно), но ще изтегли ниски дихателни обеми, тъй като издишването срещу такова налягане е по-трудно. След това, когато се достигне T high, налягането във вентилатора пада до P low (обикновено нула).

След това въздухът се изтласква от дихателните пътища, позволявайки пасивно издишване, докато се достигне T ниска и вентилаторът направи още едно вдишване.

За да се предотврати колапс на дихателните пътища през този период, ниската T се задава за кратко, обикновено около 0.4-0.8 секунди.

В този случай, когато налягането на вентилатора е настроено на нула, еластичният откат на белите дробове изтласква въздуха навън, но времето не е достатъчно дълго, за да излезе целият въздух от белите дробове, така че налягането в алвеолите и дихателните пътища не достига нула и не настъпва колапс на дихателните пътища.

Това време обикновено се настройва така, че ниското T да приключи, когато потокът на издишване спадне до 50% от първоначалния поток.

Вентилацията на минута следователно ще зависи от T low и дихателния обем на пациента по време на T high

Показания за употреба на APRV:

ARDS трудно се окислява с AC
Остра белодробна травма
Следоперативна ателектаза.

Предимства на APRV:

APRV е добър начин за белодробна защитна вентилация.

Възможността за задаване на високо P означава, че операторът има контрол върху налягането на платото, което може значително да намали честотата на баротравма.

Когато пациентът започне своите дихателни усилия, има по-добро разпределение на газа поради по-доброто съвпадение на V/Q.

Постоянното високо налягане означава повишено набиране (стратегия за отворени бели дробове).

APRV може да подобри оксигенацията при пациенти с ARDS, които трудно се оксигенират с AC.

APRV може да намали нуждата от седиране и невромускулни блокиращи агенти, тъй като пациентът може да се чувства по-комфортно в сравнение с други модалности.

Недостатъци и противопоказания:

Тъй като спонтанното дишане е важен аспект на APRV, то не е идеално за силно седирани пациенти.

Няма данни за употребата на APRV при невромускулни нарушения или обструктивни белодробни заболявания и употребата му трябва да се избягва при тези популации пациенти.

Теоретично, постоянното високо интраторакално налягане може да генерира повишено налягане в белодробната артерия и да влоши интракардиалните шънтове при пациенти с физиология на Eisenmenger.

Необходима е силна клинична аргументация, когато се избира APRV като режим на вентилация пред по-конвенционалните режими като AC.

Допълнителна информация относно подробностите за различните режими на вентилация и тяхната настройка можете да намерите в статиите за всеки конкретен режим на вентилация.

Използване на вентилатор

Първоначалната настройка на вентилатора може да варира значително в зависимост от причината за интубация и целта на този преглед.

Има обаче някои основни настройки за повечето случаи.

Най-често срещаният режим на вентилация, който се използва при новоинтубиран пациент, е AC режимът.

AC режимът осигурява добър комфорт и лесен контрол на някои от най-важните физиологични параметри.

Започва с FiO2 от 100% и намалява, ръководен от пулсова оксиметрия или ABG, според случая.

Доказано е, че вентилацията с нисък дихателен обем предпазва белите дробове не само при ARDS, но и при други видове заболявания.

Започването на пациента с нисък дихателен обем (6 до 8 mL/Kg идеално телесно тегло) намалява честотата на индуцирано от вентилация белодробно увреждане (VILI).

Винаги използвайте стратегия за защита на белите дробове, тъй като по-високите дихателни обеми имат малка полза и увеличават напрежението на срязване в алвеолите и могат да предизвикат увреждане на белите дробове.

Първоначалният RR трябва да е удобен за пациента: 10-12 bpm са достатъчни.

Едно много важно предупреждение се отнася до пациенти с тежка метаболитна ацидоза.

При тези пациенти вентилацията на минута трябва поне да съответства на вентилацията преди интубация, тъй като в противен случай ацидозата се влошава и може да предизвика усложнения като сърдечен арест.

Потокът трябва да започне при или над 60 L/min, за да се избегне autoPEEP

Започнете с нисък PEEP от 5 cm H2O и го увеличете според поносимостта на пациента към целта за оксигенация.

Обърнете специално внимание на кръвното налягане и комфорта на пациента.

ABG трябва да се получи 30 минути след интубацията и настройките на вентилатора трябва да се коригират според резултатите от ABG.

Пиковото и платото налягания трябва да се проверяват на вентилатора, за да се уверите, че няма проблеми със съпротивлението на дихателните пътища или алвеоларното налягане, за да се предотврати предизвикано от вентилатора увреждане на белите дробове.

Трябва да се обърне внимание на кривите на обема на дисплея на вентилатора, тъй като показанието, показващо, че кривата не се връща до нула при издишване, е показателно за непълно издишване и развитие на авто-PEEP; следователно незабавно трябва да се направят корекции на вентилатора.[7][8]

Отстраняване на неизправности на вентилатора

С добро разбиране на обсъжданите концепции, управлението на усложненията на вентилатора и отстраняването на неизправности трябва да станат втора природа.

Най-честите корекции, които трябва да се направят във вентилацията, включват хипоксемия и хиперкапния или хипервентилация:

Хипоксия: оксигенацията зависи от FiO2 и PEEP (висока T и висока P за APRV).

За да се коригира хипоксията, увеличаването на някой от тези параметри трябва да увеличи оксигенацията.

Трябва да се обърне специално внимание на възможните неблагоприятни ефекти от повишаване на PEEP, което може да причини баротравма и хипотония.

Увеличаването на FiO2 не е безпокойство, тъй като повишеният FiO2 може да причини оксидативно увреждане в алвеолите.

Друг важен аспект от управлението на съдържанието на кислород е определянето на цел за оксигенация.

Като цяло е малко полезно да се поддържа насищане с кислород над 92-94%, освен например в случаи на отравяне с въглероден окис.

Внезапното спадане на насищането с кислород трябва да предизвика съмнение за неправилно позициониране на тръбата, белодробна емболия, пневмоторакс, белодробен оток, ателектаза или развитие на слузни тапи.

Хиперкапния: За да се промени съдържанието на CO2 в кръвта, трябва да се промени алвеоларната вентилация.

Това може да стане чрез промяна на дихателния обем или дихателната честота (ниска T и ниска P в APRV).

Увеличаването на скоростта или дихателния обем, както и увеличаването на T low, увеличава вентилацията и намалява CO2.

Трябва да се внимава с увеличаване на честотата, тъй като това също ще увеличи количеството мъртво пространство и може да не е толкова ефективно, колкото дихателния обем.

При увеличаване на обема или честотата трябва да се обърне специално внимание на веригата поток-обем, за да се избегне развитието на авто-PEEP.

Високо налягане: Две налягания са важни в системата: пиково налягане и плато налягане.

Пиковото налягане е мярка за съпротивление и съответствие на дихателните пътища и включва тръбата и бронхиалното дърво.

Наляганията на платото отразяват алвеоларното налягане и следователно белодробния комплайанс.

Ако има повишаване на пиковото налягане, първата стъпка е да направите инспираторна пауза и да проверите платото.

Високо пиково налягане и нормално плато налягане: високо съпротивление на дихателните пътища и нормален комплаянс

Възможни причини: (1) Усукана ET тръба – Решението е да развиете тръбата; използвайте фиксатор за захапване, ако пациентът захапе тръбата, (2) Мукусна тапа-Решението е да се аспирира пациентът, (3) Бронхоспазъм-Решението е да се прилагат бронходилататори.

Висок пик и високо плато: Проблеми със съответствието

Възможните причини включват:

Интубация на главния ствол - Решението е да се прибере ET тръбата. За диагностициране ще намерите пациент с едностранни дихателни шумове и изключен контралатерален бял дроб (ателектатичен бял дроб).
Пневмоторакс: Диагнозата ще бъде направена чрез едностранно слушане на дишането и намиране на контралатерален хиперрезонансен бял дроб. При интубирани пациенти поставянето на гръдна тръба е наложително, тъй като положителното налягане само ще влоши пневмоторакса.
Ателектаза: Първоначалното лечение се състои от перкусия на гръдния кош и маневри за набиране. Бронхоскопията може да се използва в резистентни случаи.
Белодробен оток: Диуреза, инотропи, повишен PEEP.
ARDS: Използвайте вентилация с нисък дихателен обем и висок PEEP.
Динамична хиперинфлация или авто-PEEP: е процес, при който част от вдишания въздух не се издишва напълно в края на дихателния цикъл.
Натрупването на уловен въздух повишава белодробното налягане и причинява баротравма и хипотония.
Пациентът ще бъде трудно да се вентилира.
За да предотвратите и разрешите самостоятелно PEEP, трябва да се остави достатъчно време, за да може въздухът да напусне белите дробове по време на издишване.

Целта при управлението е да се намали съотношението инспираторно/експираторно; това може да се постигне чрез намаляване на дихателната честота, намаляване на дихателния обем (по-висок обем ще изисква по-дълго време за напускане на белите дробове) и увеличаване на инспираторния поток (ако въздухът се доставя бързо, времето за вдишване е по-кратко и времето за издишване ще бъде по-дълго при всяка дихателна честота).

Същият ефект може да се постигне чрез използване на квадратна форма на вълната за инспираторен поток; това означава, че можем да настроим вентилатора да доставя целия поток от началото до края на вдъхновението.

Други техники, които могат да бъдат приложени, са осигуряване на адекватна седация за предотвратяване на хипервентилация на пациента и използване на бронходилататори и стероиди за намаляване на обструкцията на дихателните пътища.

Ако авто-PEEP е тежък и причинява хипотония, изключването на пациента от вентилатора и оставянето на целия въздух да бъде издишан може да бъде животоспасяваща мярка.

За пълно описание на управлението на авто-PEEP вижте статията, озаглавена „Положително налягане в края на издишването (PEEP)“.

Друг често срещан проблем, срещан при пациенти, подложени на механична вентилация, е диссинхронията пациент-вентилатор, обикновено наричана „борба на вентилатора“.

Важните причини включват хипоксия, само-PEEP, неспазване на изискванията за оксигенация или вентилация на пациента, болка и дискомфорт.

След като изключите важни причини като пневмоторакс или ателектаза, помислете за комфорта на пациента и осигурете адекватна седация и аналгезия.

Обмислете промяна на режима на вентилация, тъй като някои пациенти може да реагират по-добре на различни режими на вентилация.

Трябва да се обърне специално внимание на настройките на вентилацията при следните обстоятелства:

ХОББ е специален случай, тъй като белите дробове с чиста ХОББ имат висок комплаянс, което причинява висока тенденция за динамична обструкция на въздушния поток поради колапс на дихателните пътища и въздушно улавяне, което прави пациентите с ХОББ много склонни да развият авто-PEEP. Използването на стратегия за превантивна вентилация с висок поток и ниска дихателна честота може да помогне за предотвратяване на само-PEEP. Друг важен аспект, който трябва да се има предвид при хронична хиперкапнична респираторна недостатъчност (поради ХОББ или друга причина) е, че не е необходимо да се коригира CO2, за да се върне към нормалното, тъй като тези пациенти обикновено имат метаболитна компенсация за своите респираторни проблеми. Ако пациентът е вентилиран до нормални нива на CO2, неговият бикарбонат намалява и при екстубиране той бързо преминава в респираторна ацидоза, тъй като бъбреците не могат да реагират толкова бързо, колкото белите дробове и CO2 се връща към изходното ниво, причинявайки дихателна недостатъчност и реинтубация. За да се избегне това, целите за CO2 трябва да се определят въз основа на pH и предварително известната или изчислена базова линия.
Астма: Както при ХОББ, пациентите с астма са много предразположени към улавяне на въздуха, въпреки че причината е патофизиологично различна. При астма задържането на въздух се причинява от възпаление, бронхоспазъм и слузни тапи, а не колапс на дихателните пътища. Стратегията за предотвратяване на само-PEEP е подобна на тази, използвана при ХОББ.
Кардиогенен белодробен оток: повишеният PEEP може да намали венозното връщане и да помогне за разрешаването на белодробния оток, както и да насърчи сърдечния дебит. Загрижеността трябва да бъде да се гарантира, че пациентът е подходящ диуретик преди екстубация, тъй като премахването на положителното налягане може да предизвика нов белодробен оток.
ARDS е вид некардиогенен белодробен оток. Доказано е, че стратегия за отворен белодроб с висок PEEP и нисък дихателен обем подобрява смъртността.
Белодробната емболия е трудна ситуация. Тези пациенти са много зависими от преднатоварването поради рязкото повишаване на налягането в дясното предсърдие. Интубацията на тези пациенти ще повиши налягането на ревматоидния артрит и допълнително ще намали венозното връщане, с риск от ускоряване на шока. Ако няма начин да се избегне интубация, трябва да се обърне внимание на кръвното налягане и незабавно да започне прилагането на вазопресор.
Тежката чиста метаболитна ацидоза е проблем. Когато се интубират тези пациенти, трябва да се обърне специално внимание на тяхната минутна вентилация преди интубация. Ако тази вентилация не бъде осигурена, когато се започне механична поддръжка, pH ще спадне допълнително, което може да ускори сърдечния арест.

Библиографски препратки

Metersky ML, Kalil AC. Лечение на пневмония, свързана с вентилатор: Насоки. Clin Chest Med. 2018 Дек;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Свързана с вентилатор пневмония и събития в педиатричната интензивна терапия: Проучване в един център. Pediatr Crit Care Med. 2018 Дек;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Управление на пневмония, свързана с вентилация: Необходимост от персонализиран подход. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Познанията на медицинските сестри за интензивни грижи за, придържането към и бариерите пред специфичния за институцията комплект вентилатори. Am J Инфекциозен контрол. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Остра животозастрашаваща хипоксемия по време на механична вентилация. Curr Opin Crit Care. 2017 Дек;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Островът на съкровищата (Флорида): 28 април 2022 г. Контрол на подпомагане на вентилацията. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Препоръки от Насоките от 2016 г. за лечение на възрастни с пневмония, придобита в болница или свързана с вентилация. П Т. 2017 Дек;42(12):767-772. [PMC безплатна статия] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Механична вентилация при възрастни с остър респираторен дистрес синдром. Резюме на експерименталните доказателства за насоките за клинична практика. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Допълнение_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Мултидисциплинарни интервенции и непрекъснато подобряване на качеството за намаляване на непланираната екстубация в интензивни отделения за възрастни: 15-годишен опит. Медицина (Балтимор). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC безплатна статия] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Тестване на механични вентилатори и инкубатори за бебета в здравни институции. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]