UK / Спешно отделение, педиатрична интубация: процедурата с дете в тежко състояние

Интубацията в педиатричното отделение за спешна помощ е страшно нещо. За критично болни деца, които се нуждаят от интубация, тя рядко се практикува извън отделението за критични грижи

С централизирането на услугите намаляват възможностите за практикуване на тези умения. Тези, които работят в DGH, може да имат по-малко шансове да практикуват тези умения - и когато го правят, може да са в извънредна ситуация

Това може да бъде подпомогнато чрез сътрудничество с педиатрични екипи за извличане, които могат да предоставят дистанционни съвети за тези, които не са в среда, докато не пристигне екипът за извличане. Въпреки това, цялостното ръководство може да бъде все още в местния отбор.

Скорошна статия на Kanaris et al. има за цел да даде съвети как да осигурим безопасна, бърза успешна интубация заедно с някои от често срещаните клопки и как да ги преодолеем (което е в основата на тази публикация).

Педиатрична интубация в спешното отделение: 3Ps- Планиране | Подготовка | Процедура

Важно е правилното планиране да се извършва дори в извънредна ситуация. Много неща трябва да се случат бързо.

Първата стъпка трябва да се съсредоточи върху обучението и симулацията на тези процедури – в идеалния случай на някое от посочените по-горе места.

Относно педиатричната интубация в спешното отделение: реанимирайте, преди да интубирате

Интубирането на критично болното дете е рискована процедура. Индукцията има много реален шанс да причини сърдечен арест при индукция.

Това е още по-вероятно, ако детето не е било правилно реанимирано.

Прилагането на течности (10ml/kg аликвоти – до 40-60ml/kg) при деца с хипотония и тахикардия или кръв при деца, които са имали кръвозагуба е важно.

Съгласно новите насоки на Resus council, балансираните изотонични кристалоиди, напр. Plasmalyte, сега са първият избор.

Може да се наложи и периферна инотропна подкрепа с адреналин/норадреналин.

При детето, което е шокирано, получаването на IV достъп вероятно ще бъде трудно – IO достъпът може да бъде бърза, лесна и ефективна алтернатива.

Това може да се разглежда като временен „централен достъп“, който може да бъде особено полезен при ED resus.

Поставянето на централна линия в тази среда може да отнеме време и може да отвлече вниманието на екипа от други приоритетни действия.

ЗДРАВЕ НА ДЕТЕТО: НАУЧЕТЕ ПОВЕЧЕ ЗА МЕДИЧИЛД, ПОСЕЩАЙТЕ СТЕНДА НА АВАРИЙНО ЕКСПО

Да поговорим за наркотици...

Както много неща в педиатрията, няма „перфектно“ лекарство или комбинация от лекарства за анестезия при спешни случаи.

Комбинацията, която се препоръчва и на която разчитат екипите за критични грижи, е кетамин (1-2 mg/kg) (+/- фентанил 1.5 микрограма/кг) и рокуроний (1 mg/kg).

Анестезиологите, които може да са по-запознати с възрастните, може да са свикнали да използват лекарства като пропофол или тиопентон.

И двете имат значителни вазодилататорни ефекти и наистина трябва да бъдат запазени само за деца БЕЗ никакви признаци на ШОК.

Възрастните колеги също може да са по-удобни с използването на суксаметоний, отколкото на рокуроний.

Суксаметоний действа бързо, осигурявайки парализа за 30-60 секунди.

Действа бързо, но не трае дълго (2-6 минути), може също да причини брадикардия и освобождаване на калий.

Рокуроний, когато се използва в правилната доза, може да има сравнително подобно начало на действие (40-60 секунди) без нежелани странични ефекти.

Рокурониумът може също да бъде обърнат, ако е необходимо, със сугамадекс, ако е необходимо.

Местоположение, местоположение и местоположение

Преминаването от ED към кината за улесняване на интубацията може да бъде обезсърчително.

Това може да е за предпочитане поради запознаване с оборудване и пространство на интубиращия екип, потенциално повече пространство и възможност за използване на анестетични газове в случай на затруднен дихателен път.

Някои съоръжения, напр. видео ларингоскоп, също могат да бъдат по-достъпни в CCU/театри.

Въпреки това, винаги съществува риск от потенциално влошаване по време на пътуването от resus до някъде другаде.

След като сте заседнали в асансьора с критично нестабилно дете, не е желателно да бъдете в него.

Ако като екип се вземе решение за прехвърляне на пациента, внимателното планиране на това от кого и от какво може да се нуждаете по отношение на персонал и оборудване е от съществено значение.

Осигуряването на наблюдение: пулсова оксиметрия, ЕКГ, NIBP при цикликата и разбира се, съгласно новата капнография на съвета за възстановяване, която се прилага преди движение, е от решаващо значение.

Беден работник обвинява инструментите си... Но трябва да се уверите, че имате правилните.

В критична във времето извънредна ситуация, с новосъбран екип, наличието на правилното оборудване е жизненоважно.

Контролният списък за интубация позволява на хората да съберат подходящото оборудване, без човек да има нужда да поема това като когнитивно натоварване.

Има много примери за контролни списъци с оборудване за интубация. Разгледайте препратките за някои примери.

Освен че имате контролен списък за интубация, добра идея е да имате и контролен списък, който да действа като вид лист за влизане/излизане на СЗО, който може да включва необходимото оборудване.

Какъв размер маншети?

Тръбите с маншет са златният стандарт при критично болни деца >3 кг.

Педиатрична интубация в спешното отделение: оксигенация, оксигенация и още оксигенация

Когато става въпрос за оксигениране на пациента преди или между опитите за интубация, може да се използва стандартна торба-клапан-маска или анестетична верига.

Нещо, което трябва да обмислите, може да е поставянето на детето на овлажнен кислород с висок поток (100%) чрез HFNC, за да се подобри оксигенацията преди и между опитите.

Ако това отнема твърде много време или назалния апарат засяга уплътнението на маската за лице, тогава не го правете.

Целта е 3 минути предварително оксигениране преди интубацията – при по-малки/по-болни деца шансът за апнеична десатурация е висок, тъй като те се реят на критичната скала извън кривата на дисоциация на кислород-хемоглобин.

Важно е да имате NGT, който може да се аспирира често, е важно за намаляване на пълния стомах (било то със стомашно съдържание или въздух) и предотвратяване на шиниране на диафрагмата, както и намаляване на риска от аспирация.

Винаги помнете основната цел – да обогатите пациента с кислород. Направете крачка назад, ако е необходимо, за да напомните на себе си и на екипа за крайната цел.

Може да успеете да оксигенирате чрез по-прости методи и по този начин да избегнете множество опити за интубация.

„Техниката Vortex“ може да бъде полезна като визуална помощ, която да напомня на екипа да направи крачка назад.

Можете да поддържате дихателни пътища с помощни средства и да опаковате пациента, докато не пристигне още помощ.

Работата в екип прави съня работа

Да имаш добре пробит и квалифициран екип е мечтата. В действителност знаем, че това може да не винаги е така.

Полезни са кратки въведения с изясняване на ролите и кратък план за действие (включително план Б, В и дори D), ако нещата не вървят точно както е планирано.

Изяснете кой ръководи и прехвърлете ръководството за кратко по време на самата интубация, ако е необходимо.

Разпределете член на екипа, който да следи часовника по време на интубация.

Това може да попречи на интубатора да стане твърде „фокусиран върху задачата“.

Отново „оксигенирането“, а не „интубацията“ е крайната цел тук.

Както при всяка високорискова процедура, симулацията е от съществено значение, съчетана с разбор след самото събитие, за да се види кои части са работили добре и какви точки на обучение могат да бъдат направени.

Прочетете още:

Ендотрахеална интубация при педиатрични пациенти: устройства за супраглотичните дихателни пътища

Събудете се предразположено, за да предотвратите интубация или смърт при пациенти с Covid: Проучване в респираторната медицина Lancet

източник:

Не забравяйте балончетата

Избрани препратки

Някои безплатни ресурси за контролен списък за интубация са както следва. Благодарим на общността на DFTB за насочването към тези полезни контролни списъци:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

Инструменти за педиатрична реанимация | Педиатрична спешна помощ в Куинсланд (health.qld.gov.au)

План на дихателните пътища и изхвърляне на комплекта – KI Doc (kidocs.org)

Ананди Сингх, Джили Боден и Вики Къри. 2021 Resuscitation Council UK Ръководство: Какво е новото в педиатрията?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Предлага се на: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

Методът на вихъра: http://vortexapproach.org/downloads – Много наистина полезна информация/ разпечатки, които могат да се използват на количка за ресус!

Може да харесате също и