Турникет ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare la differenza tra la vita e la morte della persona.

 

Автори: Андреа Клементе, Мауро Милош, Алберто Ператонер
SSD 118 Триест - Dipartimento ad attività integrata di Спешен случай, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le ambulanze di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie massive giunzionali e degli arti aderendo alla campagna “Stop the bleed”, promossa dall'American College of Surgeon ed importata in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Масивно кървене e Турникет

Ogni anno a livello mondiale il trauma è responsabile di una consistentte percentuale di mortalità della popolazione.

Световната здравна организация е стимулирала през 2012 г. едновременно смъртта на 5,1 милиона души, поне 9,2% отстъпка и най-доброто състояние (тасото на смъртността от 83 каси около 100.000 XNUMX жители).

50% от хората заблуждават aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive anu (2) corrispondenti about about 18.000 decessi, di cui 7000 causati to incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da inforluni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 милион di ricoveri ospedalieri pari около 10% dei ricoveri годишно общо (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al system nervoso centrale.

L 'кръвоизлив è отговаря на 30-40% от смъртността на травма в амбициозна цивилизация или 33-56% при проверка при екстраоспедалиеро (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più efficace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto „травма триада на смъртта“ или „триада летале“: ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

In assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici и други компоненти acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi в Ирак и Афганистан abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di турникет e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica е държавно одобрение от Комитета за тактическа бойна обстановка (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistentte di ordigni esplosiED .

L'implementazione delle linee guida TCCC има детерминатор за значимост на ридузионен дел нумеро ди морти да еморагия по естремита (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, Queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, включително gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7)

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia i “first responders” ( poliziotti e вигили дел фуоко) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie масивен risulta spesso inadeguato, efficace solo quando viene effettuata una compressione manuale diretta che non è semper possible гарантиране в caso di feriti multipli o maxi emergenze (maxi emergenze).

Il tourniquet ha un unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dysanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato апликация un tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato aplikato dopo i primi sintomi dipot (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la needità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattori coinvolti nella.

Durante il conflitto във Виетнам с 9% delle morti è stato causato da disanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applyato è 87% спрямо 0% (9).

L'analisi di 6 studio internazionali ha riportato un tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state causate dalla vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come compianze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

След надлежно проучване в ambito militare è emerso che il tasso di усложнение dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complexzioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono obzirno il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

Кампанията „Stop the Bleed“ е щатска промоция за най-доброто състояние на групата на лаворо тра варие агенция от Министерството на националната сигурност, дел „Служба на Съвета за национална сигурност“ от Каса Бианка, с конституционна реституция на траул на пополазиона consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi incidententali della vita di tutti i giorni sia da eventi katastrosi di tipo naturale o terroristica.

Tra i principali promotori di questa campagna vi sono il “Committee on Trauma” dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controllato е съображение за prima causa di morte превенбилна да травма.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 минути.

Il personale sanitario del sistema 118 Триест е с участието на „Stop the Bleed“, внос в Италия от Società Italiana di Chururgia d'Urgenza e del Trauma, с универсално обединение и съпоставяне на пълни кореспондентски коррета, официални документи su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

В ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale гарантира бързото разглобяване на un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo стандарт rimane l 'accesso venoso periferico, ma in caso dipromissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, трудност за достъп до страницата на fattori Clinici квалифицирана вазокостриция periferica nel paziente в шок ипотермико, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesitosoosoosoosoeosoosoeosoosondo

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arestis cardiaci или sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare immediato.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti in shock emorragico sono richiesti, in media, 20 minutes per ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s срещу 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospealiero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85% срещу 60% ; 2 минути срещу 8 минути) (23), inoltre la procedure non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationC Council raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

Една част от април 2019 г. е система за достъп до интраосео EZ-IO® и е с резолюция на операцията, която е подложена на амбуланс на соксорсо аванзато на системата 118 на ASUITS, предшестващо формиране на дефилмери и дивулгация по оперативна операция, предшестваща самостоятелна автомата на ерата.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Разнообразното студио е хансо димострато на EZ-IO® и е ефективност на системата за репертиментиране на интраосео: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) идват анше quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in endini di farmacocinetica ed efficacia Clinica (30) ed il tasso di усложнение è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, доклад за случая

Alle 18.35 il system 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG per rispondere ad un кодис джало traumatico a domicilio.

Всички 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 секунди.

Ai piedi dell'assistita ера представя una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Всички 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per suptoto nel trasporto della persona assistita, вземайки предвид lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Възможността за гарантиране на ефективното компресиране на директното компресиране и деактивиране на приказка, венозно непосредствено позициониране на Combat Application Touriniquet (CAT) за интермондация на еморагия и състезания, които не са индивидуализирани в други фокуси, еморрагични.

Veniva iperesteso il capo ed aplicato O2 con FiO2 100% con scomparsa del respiro russante.

Съобразявайки се със състоянието на шока и обещанието, невъзможността да се повтори повторно при достъпа до венозния периферик, за cui, до приложното приложно условие, позицията на вената да се достъпи интраосео в седалката с омерална дестра с система EZ-IO® преди 45 мм.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e Facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Позицията на монитора на ЕКГ резултата FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 non rilevabili.

Si procedeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, OSAS in CPAP notturna, fibrillazione atriale в TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: тапазол 5 mg руда 8, бисопрололо 1,25 mg 8 g, дилтиазем 60 mg, дилтиазем 8 mg кумадин secondo INR.

Всички руди 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% с FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000 mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in барела.

В ambulanza la paziente si presentava с GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% с FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale унищожава risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva neposredtamente posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Визуализирайте миораменто деи параметри витали и процедирайте терапевтичен аналгетик с фентанест 0,1 мг и венивано инфузия в общо 500 мл разтвор на физиология и 200 мл ди рингерацетат.

От 19.25 насам, амбуланса, с медика и бордо, партива в кодекс росо срещу Пронто Соккорсо на Катинара.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza пристига в PS всички или 19.30.

Dal primo emocromo risultava: емоглобина 5 g / dL, глобули роси 2.27 x 103 µL, ематокрито 16,8%, ментра за квантова ригуарда за коагулационен цикъл: INR 3.55, секунда 42,3, съотношение 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un totale di 7 unità di emazie koncentrate e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

НА ОДОБРЕНИЕ: 

ТУРНИКЕТ, IL DIBATTITO E 'ACCESO: CONGRESSO INTERNAZIONALE DUE NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASUIT

VISITA IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

ТУРНИКЕТ: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

БИБЛИОГРАФИЯ PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

1. Световна здравна организация. Размерът и причините за наранявания. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. в Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). в Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Въздействие на кръвоизлива върху резултата от травма: преглед на епидемиологията, клиничните прояви и терапевтичните съображения. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Смъртта на бойното поле (2001-2011 г.): Последици за бъдещето на боевите грижи. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Отговорът на Бостънския маратон: защо се получи толкова добре? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Ролята на Министерството на националната сигурност в засилването и прилагането на реакцията на активни стрелци и умишлени масови жертви. Бик. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Устройства за контрол на кръвоизлива: Турникети и хемостатични превръзки. Бик. Am. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Оцеляване с използване на спешен турникет за спиране на кървене при големи травми на крайниците. Ан. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Еволюцията на реанимационните стратегии при масивен травматичен кръвоизлив. Крит. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Базирано на доказателства предхоспитално ръководство за контрол на външния кръвоизлив: Американски колеж по хирурзи по травма. Prehosp. Emerg. Грижа18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Използване на турникет при бойни травми: военен опит в Обединеното кралство. J. Spec. Опер. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Кратка история на турникета. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Оцеляване на жертвите на битки с използване на авариен турникет за спиране на кървенето в крайниците. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Вътрекостен достъп. Неонатални спешни случаи Практика. Водач. Resusc. Трансп. Крит. Грижи за новородени бебета39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Вътрекостен достъп в доболничната обстановка: Преглед на литературата. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Лион, Р. М. и Доналд, М. Вътрекостен достъп в доболничната обстановка - идеална опция от първа линия или най-доброто спасяване? Реанимация84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Проспективна оценка на трудността на периферния венозен достъп при спешна помощ. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Вътрекостен срещу интравенозен съдов достъп по време на извънболничен сърдечен арест: Рандомизирано контролирано проучване. Ан. Emerg. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Използване на вътрекостни устройства при травма: Проучване на специалисти по травма в Канада, Австралия и Нова Зеландия. Мога. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Сравнение на интравенозния и вътрекостния достъп на доболничния медицински спешен персонал със и без ХБРЯ защитно оборудване. Реанимация81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Сравнение на вътрекостния с централния венозен съдов достъп при възрастни при реанимация в спешното отделение с недостъпни периферни вени. Реанимация83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Използване на вътрекостен достъп при възрастни: систематичен преглед. Крит. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Насоки на Европейския съвет за реанимация за реанимация 2015: Раздел 3. Подкрепа за възрастни за напреднали. Реанимация95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Насоки на Европейския съвет за реанимация за реанимация 2015 г. Раздел 6. Поддържане на живота в детска възраст. Реанимация95, 223–248 (2015).
27. Helm, М. и сътр. Внедряване на вътрекостно устройство EZ-IO® в спешната медицинска служба на Германия. Реанимация88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Четири години система EZ-IO® в извънболничната спешна обстановка. Цент. Евро. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. Прилагане на вътрекостно устройство EZ-IO® в доболнична спешна служба: Проспективно проучване и преглед на литературата Реанимация84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Има ли вътрекостно равно на интравенозно? Фармакокинетично проучване. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).