কখনও কখনও এটা ভাবার মতো বিষয় যে আমরা যা শুনি, দেখি এবং অনুভব করি সেগুলি আমরা যেমন ভেবেছিলাম ঠিক তেমনই কিনা। ডঃ অ্যালান গার্নার আপনার ইন্দ্রিয়ের দিকে তাকান যখন আপনি বুকে প্রবেশ করেন এবং ভাবতে থাকেন যে আমরা ভাবতে চাই যতটা সোজা সামনের সবকিছু কি না?

চলুন শুরু করা যাক এই পোস্টটি আগে থেকে জানিয়ে দেওয়া যে এটি বুকের ক্ষত সম্পর্কে। আপনি যা ভাবছিলেন তা যদি না হয় তবে অন্য কোথাও দেখার সময়।

আমি যে বিষয়ে আলোচনা করতে চাই তা হল ক্ষেত্রের টান নিউমোথোরাক্সের ক্লিনিকাল নির্ণয়। আলোচনার কারণ হল যে আমি বিশ্বাস করি এটি উপায় ওভার-নির্ণয়। 6 বছর আগে যখন আমি যুক্তরাজ্যে কাজ করতাম তখন মনে হচ্ছিল টেনশন প্রায়শই নির্ণয় করা হচ্ছে এবং প্রদত্ত কারণটি ছিল শব্দ কারণ তারা ফোর্সেপ দিয়ে প্লুরার লঙ্ঘন করেছিল। যেহেতু রোগীর তখন ইতিবাচক চাপ বায়ুচলাচল ছিল তখন শব্দটি অবশ্যই প্লুরাল স্পেস থেকে বাতাস বের হয়ে আসছে কারণ তাদের ইন্ট্রাথোরাসিক চাপ পুরো শ্বাসযন্ত্রের চক্র জুড়ে ইতিবাচক ছিল তাই না?

মনে রাখবেন কীভাবে আমরা হাসপাতালের পরিবেশে ক্লিনিকাল পরীক্ষায় জড়িত শব্দগুলির উপর নির্ভর করতে পারি না কারণ সেগুলি খুব অবিশ্বস্ত? ওয়েল আমি এই এক সবসময় সঠিক ছিল বলা হচ্ছে. 'সর্বদা' ওষুধের একটি বড় শব্দ

আমি অন্তত এমন একটি ক্ষেত্রেও সচেতন যেখানে কম বেগের অস্ত্র থেকে একক এপিগ্যাস্ট্রিক বন্দুকের গুলিতে আহত একজন রোগীর ইনটিউবেশন এবং তারপর দ্বিপাক্ষিক আঙুলের থোরাকোস্টমি ছিল। সেই সময়ে মন্তব্যটি ছিল যে প্রি-হাসপিটাল ডাক্তার, যিনি নিঃসন্দেহে সরল বিশ্বাসের সাথে এটি করেছিলেন, বলেছিলেন যে থোরাকোস্টমিগুলির সময় তারা একদিকে একটি নিউমোথোরাক্স এবং অন্যদিকে একটি উত্তেজনা খুঁজে পেয়েছিল।

যাইহোক, ইমেজিং এবং সার্জারিতে প্রক্ষিপ্তটি সরাসরি অগ্ন্যাশয়ে ফিরে গিয়েছিল এবং হেমিথোরাক্স বা ডায়াফ্রামের কাছাকাছি কোথাও ছিল না। প্রকৃতপক্ষে বুকের যে কোনো অংশে শনাক্ত করা একমাত্র আঘাত ছিল থোরাকোস্টমি ক্ষত। আবার একজন ইনটুবেটেড রোগী তাই ইন্ট্রাথোরাসিক প্রেসার নিশ্চয়ই ইতিবাচক হয়েছে? যদি ফুসফুস নিচে অনুভূত হয় তাহলে এটি একটি নিউমোথোরাক্স হতে হবে? আর প্লুরা ভাঙার শব্দ হলে নিশ্চয়ই টেনশন হতো?

স্পষ্টতই দ্বিতীয় ক্ষেত্রে লক্ষণগুলি বিভ্রান্তিকর ছিল তাই এখানে কী ঘটছে? নিউমোথোরাক্সের প্রাথমিক নির্ণয়ের চ্যালেঞ্জগুলিকে এক সেকেন্ডের জন্য একপাশে রেখে আঙুল দিয়ে অনুভূতি এবং কানের কাছে শব্দের উপর ফোকাস করা যাক। এটা কি হতে পারে যে আমরা বিশ্বাস করার জন্য নেতৃত্ব দিয়েছি এমন কিছু প্রমাণ আমাদের বলে যে আমরা নিউমোথোরাক্সের সাথে কাজ করছি অভিজ্ঞ, প্রশিক্ষিত চিকিত্সকদের বিভ্রান্ত করতে পারে?

ডাইভিং ইন

সম্ভবত আমি বেশিরভাগের চেয়ে আরও কয়েকটি বুক ড্রেন করেছি। আংশিকভাবে এটি প্রাক-হাসপিটাল স্পেসে 20 বছরেরও বেশি সময় থাকার কারণে তবে 25 বছর আগে আমি যখন রেজিস্ট্রার ছিলাম তখন আমি সম্ভবত আরও বেশি করেছি। আমি 6 মাস শ্বাসযন্ত্রের চিকিত্সকদের জন্য কাজ করেছি এবং আমি এমন রোগীদের প্রচুর ড্রেন (প্রধানত ম্যালিগন্যান্ট ইফিউশনের জন্য) রেখেছি যাদের অবশ্যই আমার শুরু করার আগে নিউমোথোরাক্স ছিল না। বাতাস ছুটে যাওয়ার সাথে সাথে প্লুরা ভেঙ্গে যাওয়ার মতো একটি শব্দ শোনা সাধারণ ছিল। তবে এটি অবশ্যই স্বতঃস্ফূর্তভাবে রোগীদের বায়ুচলাচলের মধ্যে ছিল এবং এটি ভিন্ন তাই না?

স্পষ্টতই আমরা যে গর্তটি শুনছি তা বায়ু প্রবেশ করছে বা বাতাস বের হচ্ছে কিনা তা নির্ধারণ করার জন্য আমরা যে গর্তটি তৈরি করেছি তাতে বাতাসের গতিবিধি কী হয় তা দেখার জন্য আমাদের শারীরবিদ্যায় ফিরে যেতে হবে।

প্রাথমিক স্তরে ফিরে আসা

ট্রান্সপালমোনারি চাপ হল চাপের গ্রেডিয়েন্ট যা স্বাভাবিক বায়ুচলাচল চালায়। এটি মধ্যে পার্থক্য অ্যালভিওলার চাপ এবং ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপ মধ্যে শ্বাসযন্ত্র.

P_tp = পি_alv - পি_ip. যেখানে পি_tp ট্রান্সপালমোনারি চাপ, পি_alv অ্যালভিওলার চাপ এবং পি_ip ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপ।

(আপনি যদি এই বিষয়ে আরও একটু বেশি চান তবে ফাস্ট লেনের দুর্দান্ত জীবন ট্রান্সপালমোনারি চাপের উপর কিছুটা রয়েছে এখানে.)

এছাড়াও এটি দেখা যাচ্ছে যে আপনি শ্বাসযন্ত্রের শারীরবৃত্তিতে জন ওয়েস্টের ক্লাসিক পাঠ্যপুস্তকের একটি গুগল পূর্বরূপ পেতে পারেন। একটি মুহূর্ত যান এবং উপভোগ করুন 4 পৃষ্ঠায় চিত্র 9-59। 

আপনি প্যানেল B থেকে দেখতে পাচ্ছেন (আমি এটা বোঝাতে চেয়েছিলাম, যান এবং দেখুন) যে ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপ প্রায় -5 এবং -8 সেমিএইচ এর মধ্যে পরিবর্তিত হয়₂স্বাভাবিক শ্বাস-প্রশ্বাসের সময় মধ্য-ফুসফুসের স্তরে O. এটি সর্বদা নেতিবাচক এবং এটি ফুসফুসের ইলাস্টিক রিকোয়েলের কারণে যা বুকের প্রাচীর দ্বারা বিরোধিতা করা হচ্ছে। এটি ফুসফুসের নির্ভরশীল অঞ্চলে কম নেতিবাচক (আলভিওলারের আকার হ্রাস করা) এবং শীর্ষে আরও নেতিবাচক (অ্যালভিওলার আকার বৃদ্ধি)।

এর বায়ু যোগ করা যাক

একটি ছোট নিউমোথোরাক্সের পরিস্থিতিতে প্লুরাল স্পেসের বাতাস ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপকে কম নেতিবাচক করে তোলে এবং তাই বায়ুচলাচলের জন্য চালনার চাপের পার্থক্য হ্রাস পায়। যদি নিউমোথোরাক্স সম্পূর্ণরূপে বাতাসের জন্য উন্মুক্ত থাকে যেমন একটি খোলা থোরাকোস্টোমি ক্ষত দিয়ে ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপ বায়ুমণ্ডলীয় চাপের সমান হয়, ফুসফুসের ইলাস্টিক রিকোয়েল সম্পূর্ণ পতন ঘটায় এবং বুকের প্রসারণের মাধ্যমে বায়ুচলাচল অসম্ভব - ইতিবাচক বায়ুপথের চাপ প্রয়োগ করতে হবে।

এটি নিউমোথোরাক্সের পরিস্থিতি নয় যা আমাকে বিশেষভাবে উদ্বিগ্ন করে। যদি এগুলি হাইপোক্সিক বা হাইপোটেনসিভ হয় এবং রোগীর নিউমোথোরাক্স থাকে তবে বুকটি কম্প্রেস করা উচিত - একটি সম্পূর্ণ নো-ব্রেইনার। প্রশ্ন হল কেন ভাল চিকিত্সকরা স্বাভাবিক বুককে ডিকম্প্রেস করছেন এবং ভাবছেন যে সেখানে একটি নিউমোথোরাক্স বা এমনকি একটি উত্তেজনা ছিল যখন ছিল না? ফিজিওলজি কি আমাদের সেখানে নিয়ে যায়?

রোগী এক

প্রথমে স্বাভাবিক শ্বাস-প্রশ্বাস এবং নিউমোথোরাক্স নেই এমন নন-ইন্টুবিটেড রোগীর কথা বিবেচনা করা যাক। এই ম্যালিগন্যান্ট নির্গমন রোগীদের অবস্থা আমি বছর আগে ড্রেন নির্বাণ ছিল. এখানে অ্যালভিওলার চাপ কখনও cmH এর বেশি নয়₂ও বা দুটি ইতিবাচক বা নেতিবাচক। তবে ইন্ট্রাপ্লুরাল চাপ -5 থেকে -8 cmH₂O. তাই শ্বাস-প্রশ্বাসের কোন পর্যায়ে আপনি প্লুরার লঙ্ঘন করেছেন তা বিবেচ্য নয়, প্লুরাল স্থান এবং বায়ুমণ্ডলের মধ্যে চাপের গ্রেডিয়েন্ট নেতিবাচক এবং বায়ু ছুটে আসবে।

যখন অ্যালভিওলার চাপ নেতিবাচক হয় তখন অনুপ্রেরণায় গ্রেডিয়েন্ট বড় হয় (এবং তাই মোট চাপ প্রায় -8 cmH হয়₂O) এবং মেয়াদ শেষ হওয়ার সময় কম নেতিবাচক যখন এটি -5 cmH এর মতো বেশি হয়₂O. যদিও এটা সবসময় নেতিবাচক। শ্বাস-প্রশ্বাসের চক্রের কোন অংশে আপনি প্লুরার লঙ্ঘন করেছেন তা বিবেচ্য নয়, বায়ু প্লুরাল স্পেসে প্রবাহিত হবে এবং ফুসফুসের ইলাস্টিক রিকোয়েল এটিকে ধসে ফেলবে। আমি প্রায়ই যেমন একটি শব্দ আপনি শুনতে শুনতে, এটা বাতাস ছুটে আসছে, ক্লাসিক চোষা বুকের ক্ষত. একটি iatrogenic এক.

রোগী দুই

আমি মনে করি না যে কেউ এখন পর্যন্ত জিনিসগুলির সাথে একটি সমস্যা হবে। তাহলে চলুন ইনটুবেটেড রোগীর দিকে এগিয়ে যাই যার নিউমোথোরাক্স নেই। আমি এখানে অনুমান করতে যাচ্ছি যে আমাদের ট্রমা রোগীর মধ্যে শ্বাসনালী প্রতিরোধের খুব বেশি কিছু নেই (যা বলার অপেক্ষা রাখে না যে তাদের অন্তর্নিহিত অবস্ট্রাকটিভ পালমোনারি ডিজিজ নেই, আপনার দেওয়া ইনডাকশন ওষুধের অ্যানাফিল্যাক্সিস বা একটি বড় ব্রঙ্কাসে বসে থাকা জমাট বাঁধা /ETT) কারণ এটি অনুমান করা যে আলোচনাটিকে কিছুটা সহজ করে তোলে যে প্রতিরোধের ন্যূনতম (ডালেক্স অনুসারে নিরর্থক) এবং আপনি আপনার ভেন্টিলেটর গেজে যে চাপটি দেখছেন তা মূলত সরাসরি অ্যালভিওলিতে প্রেরণ করা হয়।

আমাদের ট্রান্সপালমোনারি চাপ সমীকরণের দিকে তাকানো, যদি না শ্বাসনালীর চাপ এবং তাই অ্যালভিওলার চাপ প্রায় 5 cmH এর চেয়ে বেশি হয়₂O তাহলে গ্রেডিয়েন্টের সময় আপনি প্লুরা খুলবেন মানে বাতাস যাচ্ছে প্রবেশ করান প্লুরাল গহ্বর। (যদি তাদের উল্লেখযোগ্য শ্বাসনালী প্রতিরোধ ক্ষমতা থাকে তবে এটি অনেক বেশি শ্বাসনালী চাপের সাথে ঘটতে পারে)।

পিইইপি ছাড়াই একটি স্ট্যান্ডার্ড ভলিউম সাইকেলযুক্ত ভেন্টিলেটরের এই সময়ের চাপের চার্টের একটি দ্রুত আইবল আছে (এবং একটি স্ব-স্ফীত ব্যাগ আরও পরিবর্তনশীল ট্রেস প্রদান করবে)। এবং আমি ইচ্ছাকৃতভাবে এই চার্টে কোন PEEP আছে. হাইপোটেনসিভ ট্রমা রোগীর ক্ষেত্রে পিইইপিই প্রথম জিনিস হতে পারে না যাকে আমরা সবেমাত্র intubated করেছি যেখানে আমরা নিউমোথোরাক্সের সম্ভাবনা নিয়ে উদ্বিগ্ন।

স্বাভাবিক ফুসফুসের সাথে এখানে সর্বোচ্চ চাপ সম্ভবত প্রায় 20 সেমি এইচ₂O. মোট শ্বাসযন্ত্রের চক্রের কত অনুপাতে শ্বাসনালী চাপ (এবং তাই কম শ্বাসনালী প্রতিরোধের সাথে আমাদের রোগীর অ্যালভিওলার চাপ) 5 cmH এর নিচে হতে পারে₂ও? যদি আপনার ছোট্ট প্রি-হাসপিটাল ভেন্টিলেটরটির প্রায় 1:2 I:E অনুপাত থাকে যেমনটি বেশিরভাগের মতো হয়, তবে উত্তরটি বেশিরভাগই।

অন্য কথায়, যদি না আপনার PEEP কমপক্ষে 5 cmH হয়₂এমনকি আপনার ইনটিউবেটেড রোগীর মধ্যেও শ্বাস-প্রশ্বাসের চক্রের অর্ধেক অংশের জন্য ট্রান্সপালমোনারি চাপ নেতিবাচক। কমপক্ষে অর্ধেক শ্বসন চক্রের সময়, আপনি যদি প্লুরার লঙ্ঘন করার সময় একটি শব্দ শুনতে পান তবে আপনি বায়ু ছুটে যাওয়ার শব্দ শুনতে পাচ্ছেন ভিতরে.

ফুসফুসের ইলাস্টিক রিকোয়েলের কারণেই আপনি অনুভব করেন যে আপনি যখন ফোর্সেপগুলি টেনে বের করবেন এবং আপনার আঙুলটি ভিতরে ঢুকিয়ে দেবেন ততক্ষণে আপনি ফুসফুস ভেঙে পড়েছে, যদি না আপনি খেলতে কিছু পিইপ না করেন।

এখন আমি বলছি না এমন কোনো সময় আসেনি যখন বাতাস ছুটে আসেনি। আমি ওষুধে "সর্বদা" শব্দটি বেশি মনে করি না, মনে আছে? আমি শুধু পরামর্শ দিচ্ছি যে আমরা ফিজিওলজি সম্পর্কে যা জানি তা যুক্তি দেবে যে প্লুরা লঙ্ঘন করার সময় ট্রান্সপালমোনারি চাপের গ্রেডিয়েন্ট নেতিবাচক হওয়ার সময় অন্তত একটি শক্ত অনুপাত রয়েছে, যার মানে এমন ক্ষেত্রে একটি ভাল অনুপাত হওয়ার সম্ভাবনা রয়েছে যেখানে সেই "নির্দিষ্ট" ক্লিনিকাল লক্ষণগুলি কম নির্ভরযোগ্য হয়ে ওঠে।

সমস্ত খোলা থোরাকোটমির মায়ের সাথে এটির একটি প্রদর্শনের জন্য (একটি মৃতদেহের মধ্যে) চেক আউট করুন এই ভিডিও.

মৃতদেহটি intubated, একটি "উদার" প্লুরাল ডিকম্প্রেশন ক্ষত তৈরি করা হয়েছে, এবং প্রতিটি মেয়াদ শেষ হওয়ার সময় ফুসফুসটি ঠিক নিচে ভেঙে যায় যদি না পিইইপি প্রয়োগ করা হয়। এবং নোট করুন প্রতিটি মেয়াদ শেষ হওয়ার পরে পতন সম্পূর্ণ হয়েছে।

যতক্ষণ পর্যন্ত থোরাকোস্টমিটি বাতাসের সাথে অবাধে যোগাযোগ করার জন্য যথেষ্ট বড় হয় (এবং যদি আপনি একটি ড্রেনে রাখার পরিবর্তে খোলা "আঙুল" কৌশলের উপর নির্ভর করেন তবে এটি বড় হওয়া দরকার বা তারা পুনরায় টেনশন করতে পারে), যখন আপনি আপনার মেয়াদ শেষ হওয়ার সময় ফুসফুস ধসে পড়বে যদি না সেখানে যুক্তিসঙ্গত পরিমাণে পিইইপি স্প্লিন্টিং জিনিসগুলি বেশ চিত্তাকর্ষকভাবে খোলা থাকে।

আপনি ক্ষতটি তৈরি করার আগে থেকেই কিনা বা আপনি ফোর্সেপগুলি ছড়িয়ে দিয়ে যোগাযোগের গর্ত তৈরি করার সময় এটি ঘটেছিল কিনা তা ধসে পড়বে। গর্ত তৈরি করা এবং আঙুল দিয়ে ফুসফুস উপরে বা ফুসফুস নীচের অনুভূতি পাওয়ার মধ্যে সময় ফুসফুসটি ভেঙে পড়ার জন্য যথেষ্ট সময়। দেখে মনে হচ্ছে এই বিশেষ ক্লিনিকাল চিহ্নটি সম্ভবত ক্ষত তৈরি হওয়ার আগে খেলার অবস্থা সম্পর্কে আপনাকে কিছুই বলে না।

সুতরাং আওয়াজ প্রতারণামূলক হতে পারে এবং ফুসফুস ভেঙে পড়া অনুভব করার মানে হল যে প্লুরা খোলার সাথে সাথে ফুসফুসটি ফিরে এসেছে। আপনি কি গ্যারান্টি দিতে পারেন যে আপনি সেই গর্তটি তৈরি করার সময় রোগীর শ্বাসযন্ত্রের চক্রের কোন পর্যায়ে ছিল? যদি না আপনার কমপক্ষে 5 সেমিএইচ ছিল₂O (এবং আরও হতে পারে) যখন আপনি প্লুরার লঙ্ঘন করেছিলেন তখন উঁকি দিন।

এখন কি?

আবার, আমি "সর্বদা" বা "কখনই না" এর মতো জিনিস বলতে চাই না। আমি যা পরামর্শ দিচ্ছি তা হল এই ক্লিনিকাল লক্ষণগুলির চারপাশে অনেক বেশি ধূসর হতে পারে যা প্রথমে মনে হতে পারে।

তাহলে আপনি কিভাবে জানেন যে তাদের নিউমোথোরাক্স ছিল? আমার জন্য যে প্রায় সবসময় আল্ট্রাসাউন্ড দ্বারা এখন. আমি জানি না কিভাবে আমি 15 টির জন্য 20+ বছরের প্রি-হাসপিটাল কেয়ার ছাড়াই পরিচালনা করেছি। কখনও কখনও অবশ্যই স্ক্যানটি দ্ব্যর্থহীন হয় এবং আপনি যে লক্ষণগুলি দেখেন এবং রোগীর অবস্থার উপর ভিত্তি করে আপনাকে একটি কল করতে হবে তবে আমি এটি একটি ভাল উচ্চ ফ্রিকোয়েন্সি লিনিয়ার প্রোবের সাথে খুব বিরল বলে মনে করি।

এবং টেনশনের জন্য হলমার্ক অস্বাভাবিক শারীরবৃত্তীয়, বিশেষ করে রক্তচাপ। যদি বুক ডিকম্প্রেস করা শারীরবৃত্তিকে ঠিক করে তাহলে তাদের মধ্যে একটা উত্তেজনা ছিল। যদি তা না হয় তবে তাদের একটি সাধারণ নিউমোথোরাক্স ছিল - বা একেবারেই নেই। যেহেতু আপনি প্লুরার লঙ্ঘন করার সময় আপনি যে শব্দটি শুনেছেন তা হয়ত বিল্ডিংয়ে প্রবেশ করছে বা বেরিয়ে যাচ্ছে, একটি শব্দ শুনলে তা আপনাকে সাহায্য করবে না। এলভিস কি আদৌ বিল্ডিংয়ে ছিল?

নোট:

আমি উজ্জ্বল ডাঃ ব্লেয়ার মুনফোর্ডের শরীরতত্ত্বের একটি স্তূপ পর্যালোচনা করেছি তা নিশ্চিত করার জন্য এটি মিলে গেছে।

সেই লিংকের পর আবার ট্রান্সপালমোনারি চাপে বিট এলআইটিএফএল? তারপর ডানদিকে যান এখানে.

এবং জন ওয়েস্ট এর মাস্টারপিস (ভাল অন্তত উল্লেখ করা পৃষ্ঠা) হয় এখানে.

নাহনির সেই ছবি বড় কান দিয়ে পোস্ট করা হয়েছে ক্রিয়েটিভ কমন্স অ্যালান হেন্ডারসন দ্বারা ফ্লিকারের অংশ এবং এখানে অপরিবর্তিত।

ওহ, এবং যদি আপনি সত্যিই আশ্চর্যজনক জন ওয়েস্টকে জানেন না, অ্যাডিলেড ছেলেটি ভাল করেছে, রেকর্ড করেছে তার পুরো বক্তৃতা সিরিজ আপনি যেতে এবং দেখার জন্য. কারণ আপনি যখন আপনার 80 এর দশকে থাকবেন তখন আপনি সম্ভবত চিকিৎসা শিক্ষায়ও তেমন অবদান রাখবেন, তাই না?

এছাড়াও পড়ুন:

ট্র্যাকিয়াল ইনকিউবেশন: কখন, কীভাবে এবং কেন রোগীর জন্য একটি কৃত্রিম এয়ারওয়ে তৈরি করা যায়

নবজাতকের ক্ষণস্থায়ী ট্যাকিপনিয়া বা নবজাতকের ওয়েট লাং সিন্ড্রোম কী?

উত্স:

কেয়ার ফ্লাইট কোলেটিভ