Žare i intraozalni pristup: masivno upravljanje krvarenjem

U slučaju obilnog krvarenja, pravodobna kontrola krvarenja i neposredni vaskularni pristup mogu napraviti razliku između života i smrti pacijenta. U ovom ćemo članku izvijestiti talijansku studiju slučaja upotrebe štapa i intraozodnog pristupa.

Sistem hitne pomoći 118 iz Trsta (Italija) odlučio je dodijeliti EZ-IO® uređaj za intraosealni pristup svim službama hitne pomoći ALS u tom području. Cilj je opremiti ambulante u slučaju teškog krvarenja i obučiti liječnike koji rade u prehospitalnom okruženju za zbrinjavanje masivnih krvarenja spojnica i udova. Pridružili su se kampanji „Zaustavi krvarenje“, koju promovira Američki koledž hirurga, a u Italiju uveze Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italijansko društvo za hitnu hirurgiju i traumu). Upotreba a turniquet a intraossealni pristup može značiti važnu promjenu u liječenju ovako komplikovanog krvarenja.

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trst - Odjel za vanredne situacije (aktivna integracija Emergenze, Urgenza i Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraoskozni pristup: Turniket i masivno krvarenje

Svake godine trauma je odgovorna za značajan postotak smrtnosti u svijetu. Svjetska zdravstvena organizacija procijenila je da je 2012. godine 5.1 milijuna ljudi umrlo zbog traumatičnih događaja, što je približno 9.2% smrtnih slučajeva širom svijeta (stopa smrtnosti potvrđena u 83 slučaja na 100,000 stanovnika). 50% smrtnih slučajeva bilo je u dobi između 15 i 44 godine, s stopom smrtnosti muškaraca dvostruko većom od ženskih (1).

U Italiji su za traume posljedice odgovorne 5% ukupnih godišnjih smrti (2). To odgovara oko 18,000 smrtnih slučajeva, od čega:

  • prometne nesreće: 7,000 smrtnih slučajeva
  • domaće nesreće: 4,000 smrtnih slučajeva
  • nesreće na radu: 1,300 smrtnih slučajeva
  • djela delinkvencije / ili samopovređivanja: 5,000 smrti

Mnogo je uzrokovano preko milijun prijema u bolnicu, što je otprilike 1% ukupnog godišnjeg prijema (10).

Hemoragični šok je drugi vodeći uzrok smrti nakon ozljede centralnog nervnog sistema, bez obzira na mehanizam od traume. Krvarenje je odgovorno za 30-40% smrti od traume, a 33-56% događa se u vanbolničkom okruženju (4).

Da bi bio što efikasniji, liječenje krvarenja mora se osigurati što je prije moguće nakon oštećenja. Masivno krvarenje može brzo dovesti do takozvane „traume triade smrti“ ili „smrtonosne trijade“: hipotermije, koagulopatije i metaboličke acidoze.

Masivno krvarenje smanjuje transport kisika i može izazvati hipotermiju s posljedičnom izmjenom kaskade koagulacije. U nedostatku kisika i hranjivih sastojaka koje krv prenosi normalno (hipoperfuzija), stanice prelaze na anaerobni metabolizam izazivajući oslobađanje mliječne kiseline, ketonskih tijela i ostalih kiselih komponenti koje snižavaju pH u krvi što uzrokuje metaboličku acidozu. Povećana kiselost oštećuje tkiva i organe u tijelu i može smanjiti rad miokarda dodatno kompromitirajući transport kisika.

 

Turniket i intrazozni pristup: manevri za spašavanje života

Iz sukoba u Iraku i Afganistanu saznali smo da su trenutna upotreba zavoja i hemostatskih zavoja ključna u manevarima za spašavanje života. Veoma efikasan način reagiranja, koji je duboko proučavao Komitet za taktičku borbu protiv nezgoda (C-TCCC), Vojska SAD. Primjena smjernica TCCC dovela je do značajnog smanjenja broja smrtnih slučajeva od krvarenja u ekstremitetima (5).

Zahvaljujući dubokom iskustvu razvijenom na vojnoj razini, ove metode liječenja počele su se širiti i u civilnom okruženju, prije svega, nakon terorističkih napada poput onih koji su se dogodili tokom Bostonskog maratona 2013. godine (6).

Brze akcije spašavanja života za kontrolu krvarenja od strane prvih osoba koje uključuju i druge, mogu značiti presudnu točku u smanjenju preventivne smrti (7). U Sjedinjenim Američkim Državama jedna od strategija koja se pokazala efikasnom u smanjenju masovnog smrtnosti od krvarenja bila je opremanje zdravstvenog osoblja i onih koji pružaju prvu intervenciju (policije i vatrogasci) s uređajima za kontrolu krvarenja i treningom (8).

U uobičajenim i svakodnevnim medicinskim službama, kompresijski zavoj koji se koristi u masivnom krvarenju često je neadekvatan. Učinkovit je samo kad se vrši izravno ručno komprimiranje, što ne može uvijek biti zagarantovano u slučaju višestrukih ozljeda ili maksimalnih hitnih slučajeva (5).

Zato mnoge organizacije za hitne slučajeve koriste žardinjeru. Ima samo jednu svrhu: spriječiti hemoragični šok i masovno krvarenje iz udova. Naučno je dokazano da je njegova primjena nesumnjivo spasilačka. Pacijenti koji dožive traumatični hipovolemički šok imaju statistički tešku prognozu s niskim postotkom preživljavanja. Prikupljeni dokazi na vojnom polju pokazali su da povrijeđene osobe na koje je primenjen štapić prije početka hipovolemičkog šoka imaju stopu preživljavanja od 90% u usporedbi s 20% kada je patenta primijenjena nakon prvih simptoma šoka (9).

Rana upotreba kestena smanjuje potrebu za volemičnom reintegracijom s kristaloidima u vanbolničkom okruženju (hemodilukcija, hipotermija) i hemoderivatima u bolničkom okruženju (koagulopatije), izbjegavajući daljnje pogoršanje faktora koji sudjeluju u smrtonosnoj trijadi (10).

Tokom sukoba u Vijetnamu, 9% smrti prouzrokovano je krvarenjem. U današnjim sukobima smanjen je na 2% zahvaljujući treningu o upotrebi štapa i njegovoj širokoj rasprostranjenosti. Stopa preživljavanja među vojnicima tretiranim štapom nasuprot onima kod kojih nije primjenjivana je 87% prema 0% (9). Analiza 6 međunarodnih studija objavila je stopu amputacije od 19% uključenih udova.

Ove su amputacije vjerojatno uzrokovane velikim opsegom primarnih ozljeda, a nisu opisane kao sekundarne komplikacije pri korištenju štapa (11). U dvije velike vojne studije ustanovljeno je da se stopa komplikacija uslijed upotrebe štapa kreće od 0.2% (12) do 1.7% (9). Ostale studije pokazale su odsutnost komplikacija džigerice koje bi ostale na mjestu između 3 i 4 sata (13.14).

Moramo razmotriti 6 sati kao maksimalnu granicu za preživljavanje udova (15). Kampanju „Stop krvarenju“ promovisala je u SAD radna grupa među raznim agencijama koje je sazvalo Ministarstvo za unutrašnju bezbednost „Službe državne bezbednosti“ Bele kuće, sa ciljem da se poveća otpornost stanovništva povećanjem. svijest o osnovnim radnjama za zaustavljanje krvarenja opasnih po život uzrokovanih slučajnim događajima iz svakodnevnog života kao i katastrofalnim događajima prirodne ili terorističke prirode.

„Odbor za traumu“ Američkog koledža hirurga i Hartford konsenzus su među glavnim promotorima ove kampanje. Nekontrolirano krvarenje smatra se vodećim uzrokom smrti koji se može spriječiti traumom, dok je kamen temeljac pravovremene intervencije upotreba prolaznika kao prvih osoba za upravljanje masovnim krvarenjima do dolaska profesionalnog spašavanja, nakon što se utvrdi da je intervencija djelotvorna u prvih 5 -10 minuta.

Tršci 118 tržačkog sistema učestvovali su na kursu „Stop krvarenju“, koji je u Italiju uvezla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Cilj je standardizirati ponašanje o pravilnoj upotrebi štapa, koji je trenutno dostupan na svim provincijskim spasilačkim vozilima.

 

O žbuni i intraozusnom pristupu

U pretkliničkoj ustanovi često je važno osigurati brz vaskularni pristup, ali pozicioniranje je često problematično (16,17). Periferni venski pristup ostaje standard, ali ako su vitalne funkcije ugrožene, njegovo pretraživanje može biti teško ili može trajati predugo.

Faktori iz okruženja kao što su loše osvjetljenje, ograničen prostor, otežan pacijent ili klinički faktori kao što su periferna vazokonstrikcija kod šoka ili hipotermičnih bolesnika, loša venska sredstva usled intravenske terapije ili gojaznost mogu otežati pristup perifernom venskom pristupu.

Žrtvama traume s povećanom dinamikom, srčanim zastojem ili sepsom može biti potreban trenutni vaskularni pristup.
U pedijatrijskih bolesnika dobivanje vaskularnog pristupa može biti tehnički teško (18). Stopa uspješnosti u pozicioniranju perifernog venskog pristupa pri prvom pokušaju izvan bolnice je 74% (19.20) i smanjuje se na manje od 50% u slučaju zastoja srca (20). Pacijentima u hemoragičnom šoku potrebno je u prosjeku 20 minuta da dobiju periferni venski pristup (21).

Turniquet i intraosseous pristup: važeća alternativa perifernom venskom pristupu je intraossealni pristup: postiže se mnogo brže od vađenja periferne vene (50±9 s naspram 70±30 s) (22). U intra-bolničkom okruženju kod pacijenata sa ACR s nedostupnim perifernim venama, intraossealni pristup je pokazao veću stopu uspjeha za manje vremena od CVC postavljanje (85% naspram 60%; 2 min naspram 8 min) (23), osim toga zahvat ne zahtijeva prekid kompresija grudnog koša i posljedično može poboljšati preživljavanje pacijenta (24).

Europsko vijeće za oživljavanje također preporučuje intraozalni pristup kao valjanu alternativu u slučaju da se kod odraslog pacijenta ne nađe periferna vena (25) i kao prvi izbor u pedijatrijskog bolesnika (26).
Od travnja 2019. EZ-IO® Intraosseous sustav pristupa počeo je s radom na svim ASUITS 118 Advanced Rescue Ambuladama nakon obuke medicinskih sestara i diseminacije operativnih postupaka, prethodno je bio opremljen samo sustav za samoliječenje.

Rasprostranjenost kontrole u svim vozilima hitne pomoći omogućuje brzo garantovanje vaskularnog pristupa, smanjenje vremena liječenja i dodatno povećanje kvalitete usluga za građane. Nekoliko studija pokazalo je da je EZ-IO® efikasan sistem pronalaska pristupa unutar oste: ukupna stopa uspjeha vrlo je visoka (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) kao i stopa uspjeha u prvom pokušaju ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23), a odlikuje ga vrlo brza krivulja učenja (29). Intraoskozni pristup je ekvivalentan perifernom venskom pristupu u smislu farmakokinetike i kliničke učinkovitosti (30), a stopa komplikacija je manja od 1% (24).

O intraozusnom pristupu i korištenju štapića, prikaz slučaja

Izvještaj slučaja:

6.35 sati: Regionalni odjel za hitnu medicinsku pomoć FVG-a aktivirao je sistem 118 u Trstu kako bi reagovao na traumatično žuti kod kod kuće.

6.44 sati: Hitna pomoć je stigla na lice mjesta, a ekipa je bila u pratnji rođaka pacijenta u kupatilu. Gojazna žena od 70 godina, sjedi na WC šolji u nesvijesti (GCS 7 E 1 V2 M 4). Zadah koji hrče, blijed, dijaforetski, jedva primjetan karotidni puls, vrijeme punjenja kapilara > 4 sekunde. Velika mrlja krvi na stopalima pacijenta; vaskularni čirevi su bili evidentni na donjim udovima, a peškir, takođe natopljen krvlju, bio je omotan oko desnog lista.

6.46: crveni kod. Traženo je samo liječenje i morali su pozvati vatrogasnu pomoć kako bi pomogli u transportu pacijenta, s obzirom na njezinu tjelesnu težinu i ograničen raspoloživi prostor. Kada je ručnik uklonjen, u ulcuscrurisu koji se nalazi u zadnjem dijelu teleta otkriveno je krvarenje iz vjerovatne pukotine vena.

Bilo je nemoguće garantirati efektivnu izravnu kompresiju i u te svrhe posvetiti operatera. Dakle, odmah su primijenili Comni Application Tourniquet (CAT), zaustavivši krvarenje. Nakon toga nisu otkrivena druga hemoragična usta.

Glava je bila hiper produžena i nanosio je O2 sa 100% FiO2 uz nestanak hrkanog daha.
S obzirom na stanje šoka i gojaznosti, bilo je nemoguće pronaći periferni venski pristup, pa je nakon prvog pokušaja intraozalni pristup postavljen u desnu humeralnu komoru s EZ-IO® sistemom sa 45 mm iglom.

Potvrđeno je ispravno postavljanje pristupa: stabilnost igala, serozna aspiracija krvi i lakoća ubrizgavanja 10 ml SF pritiska. Fiziološka otopina Pokrenuta je infuzija od 500 ml sa kesicom za istiskivanje i ud je imobiliziran mitellom. Kad je postavljen monitoring EKG-a, 80 ritmičkih HR, PA i SpO2 nije bilo moguće otkriti.

Zatim se na mestu krvarenja nanosi kompresivni medicinski preljev. Brza anamnestička kolekcija pokazala je da je pacijent oboleo od hipertireoze, arterijske hipertenzije, dislipidemije, OSAS-a u noćnom CPAP-u, atrijske fibrilacije u TAO. Bila je praćena i plastičnom hirurgijom i zaraznim bolestima kod čira na donjim udovima s dermohidodermitom MRSA, P. Mirabilis i P. Aeruginosa te u terapiji tapazolom 5 mg 8 sati, bisoprololom 1.25 mg h 8, razrjeđivačem 60 mg na svakih 8 sati, kumadin prema INR

6.55 pm; automatizator je stigao na lice mjesta. Pacijent je predstavio GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% sa FiO2 100%. Primenjeno je 1000mg EV traneksaminske kiseline. Uz pomoć Vatrogasne jedinice pacijent je mobilisan sa stolica a onda na nosilima.

U ambulanti su pacijentu predstavljeni GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r i SpO2 98% sa FiO2 100%. Otkriveno je da se desni humeralni intraozusni pristup isključio tijekom mobilizacijskih faza, pa je drugi intraosseusni pristup odmah uspješno postavljen u lijevo humeralno sjedište i infuzija tekućine je nastavila.

S obzirom na poboljšanje vitalnih parametara, urađena je analgetska terapija sa fentanestom od 0.1mg i ubrizgano je ukupno 500ml fiziološkog rastvora i 200ml ringeracetata. U 7.25 hitna pomoć, sa uključenim doktorom odbor, lijevo u crvenom kodu do Cattinare Soba za hitne slučajeve.

Upozoreni su hirurg, odeljenje za reanimaciju i banka krvi. Hitna pomoć stigla je u PS u 7.30 časova
Prva krvna slika pokazala je: hemoglobin 5 g / dL, crvena krvna zrnca 2.27 x 103 µL, hematokrit 16.8%, dok je za koagulaciju: INR 3.55, 42.3 sekunde, odnos 3.74. Pacijent je primljen na hitnu medicinu i podvrgnut je hemotransfuziji za ukupno 7 jedinica koncentriranog hematokrita i ciklusa antibiotika s dalbavancinom i cefepimom.

 

Turniket, masovno krvarenje i intraozalni pristup: PROČITAJTE ITALIJANSKI ČLAN

 

READ ALSO

Turniket: Zaustavite krvarenje nakon rane od vatrenog oružja

Intervju s AURIEX - Taktička medicinska evakuacija, obuka i kontrola masovnog krvarenja

Turniquet ili nema zaporkića? Dva stručna ortopeda govore o ukupnoj zamjeni koljena

Taktička terenska zaštita: kako treba zaštititi paramedicine da se suoče sa ratnim poljem?

 

Turniket, masivno krvarenje i intraozalni pristup BIBLIOGRAFIJA

1. Svjetska zdravstvena organizacija. Jačina i uzroci povreda. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. u Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Podrška za podršku funkcijama za život u politici - Trauma Life Support (TLS). u Manuale di Medicina di Emergenza i Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. i Wade, CE Utjecaj krvarenja na ishod traume: pregled epidemiologije, kliničke prezentacije i terapijska razmatranja. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ i dr. Smrt na bojnom polju (2001–2011): implikacije na budućnost zbrinjavanja borbenih žrtava. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Odgovor na Bostonski maraton: zašto je to uspjelo? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH i Mitchell, E. Uloga Odjela za nacionalnu sigurnost u jačanju i provođenju odgovora na aktivne pucačke i namjerne masovne žrtve. Bik. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Uređaji za kontrolu krvarenja: turniri i hemostatski oblozi. Bik. Am. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF i dr. Preživljavanje uz hitnu uporabu zaustavljanja krvarenja u većoj traumi udova. Ann Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB i Alarcon, LH Black Hawk Down: Evolucija strategija reanimacije u masivnom traumatičnom krvarenju. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM i dr. Prehospitalna smjernica za vanjsku kontrolu krvarenja utemeljena na dokazima: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Njega18, 163–73
12. Brodie, S. i dr. Upotreba ždrijeba u borbenim traumama: vojno iskustvo Velike Britanije. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Kratka istorija turnira. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF i dr. Opstanak u borbi protiv žrtava uz pomoć ždrijela za zaustavljanje krvarenja udova. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Turnireti za hitne slučajeve. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. i Hansmann, G. Intraosseous pristup. Neonatalne hitne slučajeve A Pract. Vodič. Resusc. Transp. Crit. Njega novorođene novorođenčadi39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. i Williams, B. Intraokozni pristup u prehospitalnom okruženju: Pregled literature. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM i Donald, M. Intraokozni pristup u prehospitalnom okruženju - Idealna opcija prve linije ili najbolje spašavanje? Reanimacija84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. i sur. Prospektivna procjena poteškoća perifernog venskog pristupa u hitnoj njezi. Intenzivna nega Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. i Garrett, J. Intraosseous nasuprot intravenskom vaskularnom pristupu tokom izvanbolničkog srčanog zastoja: Randomizirano kontrolirano ispitivanje. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT i dr. Upotreba intraoznih uređaja u traumi: Istraživanje stručnjaka za traumu u Kanadi, Australiji i Novom Zelandu. Može. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. i dr. Usporedba intravenskog i intraosseousnog pristupa od strane pred-bolničkog medicinskog osoblja sa i bez CBRN-a oprema. Reanimacija81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA i dr. Usporedba intraozusnog i centralnog venskog vaskularnog pristupa u odraslih pod reanimacijom u hitnom odjelu s nepristupačnim perifernim venama. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. i dr. Upotreba intra-osetnog pristupa kod odraslih: sistematski pregled. Krit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. i sur. Smjernice Europskog vijeća za oživljavanje oživljavanja 2015: Odjeljak 3. Napredna životna podrška odraslih. Reanimacija95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK i dr. Smjernice za oživljavanje Europskog vijeća za oživljavanje 2015. Odjeljak 6. Podrška životu djece. Reanimacija95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. i dr. Implementacija intrazoznih uređaja EZ-IO® u Službi hitne medicinske pomoći njemačkog helikoptera. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. i sur. Četiri godine EZ-IO® sistema u predškolskom okruženju u hitnim slučajevima. Cent EUR. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. i Pasquier, M. Implementacija intraoseonog uređaja EZ-IO® u predbolničkoj hitnoj službi: prospektivna studija i pregled literature. Reanimacija84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA i Miller, LJ Da li je intraosseous jednak intravenskom? Farmakokinetička studija. Am. J. Emerg. Med. 26, 31–38 (2008).

 

 

Moglo bi vam se svidjeti