UK / Hitna pomoć, pedijatrijska intubacija: zahvat kod djeteta u teškom stanju
Intubacija u hitnoj pedijatriji je strašna stvar. Za kritično bolesnu djecu kojoj je potrebna intubacija, ona se rijetko prakticira izvan odjeljenja kritične njege
Centralizacijom usluga smanjene su mogućnosti da se ove vještine praktikuju. Oni koji rade u DGH-u mogu imati manje šanse da praktikuju ove vještine - a kada to učine, to može biti u hitnoj situaciji
Ovo može biti potpomognuto suradnjom s pedijatrijskim timovima koji mogu pružiti savjete na daljinu za one koji se nalaze u netercijarnom okruženju dok ne stigne tim za pronalaženje. Međutim, cjelokupna uprava može i dalje biti u lokalnom timu.
Nedavni članak Kanarisa et al. ima za cilj dati savjete o tome kako osigurati sigurnu, brzu uspješnu intubaciju, zajedno s nekim od uobičajenih zamki i kako ih prevladati (što je činilo osnovu ovog posta).
Pedijatrijska intubacija u urgentnoj sobi: 3Ps- Planiranje | Priprema | Procedura
Važno je da se pravilno planiranje odvija čak iu vanrednoj situaciji. Mnogo stvari treba da se desi brzo.
Prvi korak bi se trebao fokusirati na obuku i simulaciju ovih procedura – idealno na bilo kojoj od gore navedenih lokacija.
O intubaciji kod djece u hitnoj pomoći: reanimirajte prije intubacije
Intubacija teško bolesnog djeteta je rizična procedura. Indukcija ima vrlo realnu šansu da izazove srčani zastoj na indukciji.
Ovo je još vjerovatnije ako dijete nije pravilno reanimirano.
Važno je davanje tečnosti (alikvoti od 10ml/kg – do 40-60ml/kg) kod dece koja su hipotenzivna i tahikardična, ili krvi kod dece koja su imala gubitak krvi.
Prema novim smjernicama resus savjeta, uravnoteženi izotonični kristaloidi, npr. Plasmalyte, sada su prvi izbor.
Može biti potrebna i periferna inotropna podrška adrenalinom/noradrenalinom.
Kod deteta koje je šokirano dobijanje IV pristupa će verovatno biti teško – IO pristup može biti brza, laka i efikasna alternativa.
Ovo se može posmatrati kao privremeni 'centralni pristup' koji može biti posebno koristan u ED resus.
Postavljanje centralne linije u ovom okruženju može potrajati i može odvratiti tim od drugih prioritetnih akcija.
ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM STANKA NA HITNOM EXPO
Hajde da pričamo o drogama…
Kao i mnoge stvari u pedijatriji, ne postoji 'savršen' lijek ili kombinacija lijekova za anesteziju u hitnim slučajevima.
Kombinacija koju zagovaraju i na koju se oslanjaju timovi intenzivne nege je ketamin (1-2mg/kg) (+/- fentanil 1.5 mikrograma/kg) i rokuronijum (1mg/kg).
Anesteziolozi koji su možda bolje upoznati sa odraslima mogli bi biti navikli na korištenje lijekova poput propofola ili tiopentona.
Oboje imaju značajne vazodilatatorne efekte i zaista bi trebalo da budu rezervisani samo za decu BEZ ikakvih znakova ŠOKA.
Odrasle kolege bi takođe mogle biti više kod kuće kada koriste suksametonijum nego rokuronijum.
Suksametonijum deluje brzo obezbeđujući paralizu za 30-60 sekundi.
Djeluje brzo, ali ne traje dugo (2-6 minuta), također može uzrokovati bradikardiju i oslobađanje kalija.
Rokuronij, kada se koristi u pravoj dozi, može imati prilično sličan početak djelovanja (40-60 sekundi) bez neželjenih nuspojava.
Rokuronijum se takođe može poništiti ako je potrebno sugamadeksom ako je potrebno.
Lokacija, lokacija, lokacija
Prelazak sa ED u bioskope radi olakšavanja intubacije može biti zastrašujući.
Ovo može biti poželjnije zbog poznavanja oprema i prostor intubacionog tima, potencijalno više prostora i mogućnost upotrebe anestetičkih plinova u slučaju teškog disajnog puta.
Neka oprema, npr. video laringoskop, takođe može biti lakše dostupna u CCU/pozorištima.
Međutim, uvijek postoji rizik od potencijalnog pogoršanja na putu od resusa do nekog drugog mjesta.
Nakon što ste zaglavili u liftu sa kritično nestabilnim djetetom, nije poželjan položaj u njemu.
Ako se kao tim donese odluka o premještaju pacijenta, važno je pažljivo planiranje o tome ko i šta vam može trebati u smislu osoblja i opreme.
Osiguravanje praćenja: pulsne oksimetrije, EKG-a, ciklusnog NIBP-a i, naravno, prema novim smjernicama savjeta za resus, kapnografiju koja se postavlja prije kretanja je ključna.
Siromašni radnik krivi svoj alat... Ali morate biti sigurni da imate pravi.
U hitnoj situaciji koja je vremenski kritična, sa novosastavljenim timom, posjedovanje prave opreme je od vitalnog značaja.
Kontrolna lista za intubaciju omogućava pojedincima da prikupe odgovarajuću opremu bez potrebe da to preuzme kao kognitivno opterećenje.
Postoji mnogo primjera kontrolnih lista opreme za intubaciju. Pogledajte u referencama neke primjere.
Osim kontrolne liste za intubaciju, dobra je ideja imati i kontrolnu listu koja služi kao neka vrsta lista za prijavu/odjavu u SZO koji može sadržavati potrebnu opremu.
Koja veličina manžeta?
Epruvete sa manžetama su zlatni standard za kritično nezdravu djecu >3 kg.
Pedijatrijska intubacija u hitnoj pomoći: Oksigenacija, oksigenacija i još oksigenacija
Kada je u pitanju oksigenacija pacijenta prije ili između pokušaja intubacije, može se koristiti standardna vreća-ventil-maska ili anestetički krug.
Nešto što treba razmotriti može biti stavljanje djeteta na vlažni kisik sa visokim protokom (100%) preko HFNC-a kako bi se poboljšala oksigenacija prije i između pokušaja.
Ako ovo traje predugo ili nazalni aparat utiče na brtvljenje maske za lice, nemojte to činiti.
Cilj je 3 minute pre-oksigenacije prije intubacije – kod mlađe/bolesnije djece je velika šansa za apneičnu desaturaciju dok lebde na kritičnoj litici od krivulje disocijacije kisik-hemoglobin.
Važno je imati NGT koji se može često aspirirati, što je važno za smanjenje punog želuca (bilo sadržaja želuca ili zraka) i sprječavanje udisanja dijafragme, kao i smanjenje rizika od aspiracije.
Uvijek zapamtite primarni cilj – oksigenirati pacijenta. Napravite korak unazad, ako je potrebno da podsetite sebe i tim na krajnji cilj.
Možda ćete moći oksigenirati jednostavnijim metodama i tako izbjeći višestruke pokušaje intubacije.
'The Vortex tehnika' može biti korisna kao vizuelna pomoć koja podsjeća tim da napravi korak unazad.
Možete održavati disajne puteve pomoću dodataka, a može se obaviti pakovanje pacijenta dok ne stigne dodatna pomoć.
Timski rad čini da san djeluje
San je imati dobro izbušenu i obučenu ekipu. U stvarnosti, znamo da to možda nije uvijek slučaj.
Kratki uvodi sa pojašnjenjem uloga i kratkim akcionim planom (uključujući plan B, C, pa čak i D) su korisni ako stvari ne idu baš onako kako je planirano.
Objasnite ko vodi i prenesite vodstvo nakratko tokom same intubacije ako je potrebno.
Odredite člana tima da pazi na sat tokom intubacije.
Ovo može spriječiti da intubator postane previše 'fokusiran na zadatak'.
Opet, 'oksigenacija', a ne 'intubacija' je ovdje krajnji cilj.
Kao i kod bilo koje procedure visokog rizika, simulacija je neophodna, zajedno sa pregledom nakon samog događaja kako bi se videlo koji delovi su dobro funkcionisali i koje tačke učenja se mogu napraviti.
Pročitajte takođe:
Endotrahealna intubacija kod dječijih pacijenata: uređaji za supraglottične dišne puteve
izvor:
Odabrane reference
Neki besplatni resursi za kontrolnu listu intubacije su sljedeći. Hvala DFTB zajednici na upućivanju na ove korisne kontrolne liste:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Alati za pedijatrijsku reanimaciju | Pedijatrijska hitna pomoć Queenslanda (health.qld.gov.au)
Plan zračnog puta i odlaganje kompleta – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Sing, Jilly Boden i Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Vodič: Što je novo u pedijatriji?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostupno na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vrtložna metoda: http://vortexapproach.org/downloads – Puno zaista korisnih informacija/ispisa koji se mogu koristiti na kolicima za resus!