Endotrahealna intubacija (ETI) kod djece je srećom rijetka i naša stopa uspješnosti pri prvom prolasku definitivno bi mogla biti poboljšana

Teško je usporediti djelotvornost različitih naprednih tehnika dišnih putova kod djece.

Postoje etičke implikacije, naravno, ali također i značajne razlike u godinama i potencijalnoj etiologiji hapšenja.

Često ima vremena za razgovor s timom za intenzivnu njegu i izradu plana zasnovan na najboljem dišnom putu za tu situaciju.

Slično tome, operaciona sala, u kojoj se održavaju mnogi suđenja za dišne ​​puteve, sasvim je drugačije okruženje.

Razmotrit ćemo napredne dišne ​​putove u slučajevima srčanog / respiratornog zastoja.

Imajte na umu da će uvijek postojati razlika u vremenu i postavljenim vještinama između izvanbolničkog srčanog zastoja (OHCA) i bolničkog srčanog zastoja (IHCA).

Postoji nekoliko stvarnih studija u kojima se uspoređuju napredni tretmani dišnih puteva koji se koriste tokom upravljanja srčanim zastojem kod djece.

Još je manje studija o upotrebi supraglotičnih disajnih puteva (SGA) kod djece. Većina su to posmatračke studije.

ILCOR trenutno preporučuje endotrahealnu intubaciju (ETI) kao idealan način za upravljanje dišnim putem tijekom reanimacije

Oni takođe navode da su supraglotični dišni putevi prihvatljiva alternativa standardnoj ventilaciji vrećica-ventil-maska ​​(BVM).

Postoji vrlo malo kliničkih ispitivanja na djeci na kojima se temelje ove preporuke (i sigurno nijednog rigoroznog dizajna u posljednjih 20 godina).

Zbog nedostatka dokaza naručili su studiju kao dio Radne grupe za dječju podršku životu.

Lavonas i dr. (2018) proveli su sistematski pregled i metaanalizu upotrebe naprednih intervencija na disajnim putevima (ETI vs SGA), u poređenju sa samo BVM, za reanimaciju djece u srčanom zastoju. Identifikovano je samo 14 studija.

12 od njih bilo je pogodno za uključivanje u metaanalizu.

Uglavnom su bili fokusirani na OHCA. Postojao je visok rizik od pristranosti, tako da je ukupni kvalitet dokaza bio u niskom do vrlo niskom opsegu.

Ključna mjera ishoda bilo je preživljavanje do otpusta iz bolnice s dobrim neurološkim ishodom.

Analiza je sugerirala da i ETI i SGA nisu superiorniji od BVM-a.

Dakle, hajde da pokrijemo neku literaturu o upotrebi supraglotičnih uređaja za disajne puteve. Oni se uglavnom temelje na studijama na odraslima.

Idealan uređaj za ventilaciju

• ... bilo je lako postaviti i umetnuti, tako da nije važno kakav je sastav tima
• ... se brzo postavlja i brzo ubacuje. Ovo smanjuje vrijeme oduzimanja drugim važnim zadacima i omogućava taj najvažniji 'pojasni opseg'
• … Dopušta minimalan rizik od aspiracije
• ... osigurava čvrsto brtvljenje koje omogućava povišen pritisak u dišnim putevima ako je potrebno
• ... je dovoljno čvrst da ga pacijent ne može zagristi i prekinuti vlastiti dotok kisika
• … Pruža mogućnost dekompresije želuca putem istog uređaja
• … Ima minimalan rizik od slučajnog pogrešnog postavljanja ili gubitka dišnih puteva nakon umetanja

Ako ovo zvuči previše dobro da bi bilo istina, jeste. Nijedan uređaj ne kombinira sve ove bitne funkcije.

To nam ostavlja da odlučimo šta je najprikladnije za pacijenta ispred nas.

Vrlo je teško usporediti SGA s endotrahealnim cijevima (ETT).

ETT je „definitivni dišni put“ koji pruža zaštitu od aspiracije.

To ne znači da su SGA-ovi „manja“ opcija.

SGA je i dalje 'napredni dišni put' i efikasniji je od upotrebe tehnike vrećice-ventila-maske.

Važno je zapamtiti da napredni dišni putevi imaju svoje prednosti i nedostatke.

Iako mogu poboljšati vjerovatnoću preživljavanja pacijenta dobrim neurološkim oporavkom, mogu biti povezane komplikacije.

Nauka koja stoji iza supraglotičnih disajnih puteva

Pa šta kaže nauka? Malo je ispitivanja na djeci, ali objavljeno je nekoliko temeljnih radova o naprednim tehnikama dišnih puteva kod odraslih. Iako nisu direktno povezani sa djecom, oni pokreću neke zanimljive tačke poređenja između uređaja.

Ovo multicentrično, klaster randomizirano ispitivanje, proveli su bolničari tokom četiri hitna pomoć usluge u Engleskoj. Uporedio je supraglottičke uređaje sa intubacijom dušnika kod odraslih pacijenata s OHCA, gledajući njihov učinak na funkcionalni neurološki ishod.

Ova studija obuhvaćala je samo pacijente starije od 18 godina.

Nisu pronašli statistički značajnu razliku u ishodu od 30 dana (primarna mjera ishoda) niti u statusu preživljavanja, stopi regurgitacije, aspiraciji ili ROSC-u (sekundarni ishodi).

Postojala je statistički značajna razlika što se tiče početnog uspjeha ventilacije.

Supraglotični dišni putovi zahtijevali su manje pokušaja, ali njihova upotreba također dovodi do povećane vjerovatnoće gubitka uspostavljenog dišnog puta

Pa šta ovo znači? Glavna briga koja se zaokupi prilikom rasprave o VGA je veći rizik od aspiracije. Da nema razlike u riziku, bi li se to promijenilo?

Ovo je bilo multicentrično, randomizirano kliničko ispitivanje u Francuskoj i Belgiji koje se bavilo OHCA tokom dvogodišnjeg perioda. Ponovo su u ovo istraživanje uključene odrasle osobe starije od 2 godina.

Oni su promatrali neinferiornost BVM u odnosu na ETI s obzirom na preživljavanje s povoljnim neurološkim ishodom nakon 28 dana.

Timovi koji su reagovali sastojali su se od vozača hitne pomoći, medicinske sestre i hitnog ljekara.

Stopa ROSC-a bila je značajno veća u ETI grupi, ali nije bilo razlike u preživljavanju do ispuštanja.

Sve u svemu, rezultati studije nisu bili konačni u oba slučaja.

Ako to ne utiče na preživljavanje do otpusta, trebamo li svi provoditi vrijeme trenirajući i održavajući sposobnost ili endotrahealnu intubaciju zadržati samo za one koji je redovno obavljaju u svakodnevnom poslu?

Ovaj randomizirani klaster, višestruki crossover dizajn izveli su bolničari / EMS u 27 agencija.

Ogledalo se na odrasle pacijente koji su primali ili larinksnu cijev ili endotrahealnu intubaciju i preživljavanje u 72 sata.

Ponovo su obuhvatili samo odrasle osobe starije od 18 godina sa ne-traumatičnim srčanim zastojem.

Otkrili su „skromnu, ali značajnu“ poboljšanu stopu preživljavanja u LMA grupi i to je koreliralo sa većom stopom ROSC-a.

Nažalost, ovo je ispitivanje obuhvatilo puno potencijalnih pristranosti, a dizajn studije možda nije dovoljno robustan da podrži nivo razlike.

Da li bi se stopa preživljavanja mogla objasniti uspjehom prvog prolaska i manje vremena provedenog 'izvan grudi' tokom početne reanimacije? Nijedna studija nije savršena. Uvijek kritički procijenite sami i provjerite jesu li rezultati studije primjenjivi na vaše lokalno stanovništvo i vlastitu praksu prije nego što nešto promijenite.

Više pitanja nego odgovora

Nakon što pročitate nauku (i molim vas, uđite dublje u te radove i procijenite ih sami), riješimo neke uobičajene upite.

SGA-ovi su tako jednostavni da ih možete jednostavno udariti i završiti!

Ne. Ulazak u SGA samo je prvi korak. Čak i tada, morate biti sigurni da ste odabrali odgovarajuću veličinu i procijenili curenje. Mnogo je vjerovatnije da će se SGA izbaciti i dovesti do neočekivanog gubitka dišnih puteva. Generalno, nismo toliko pedantni u njihovom osiguranju kao što bismo trebali biti. Idealno je koristiti cijevnu kravatu da biste je učvrstili na mjestu i nadzirali položaj (u odnosu na zube). Neki SGA imaju crnu crtu na osovini koja bi se trebala poravnati sa sjekutićima (pazite da ovo može biti prisutno samo u većim veličinama). Baš kao i ETT-ovi, oni zahtijevaju da provjerite ima li adekvatne ventilacije auskultacijom, ETCO2 i osluškujući očigledno curenje.

U redu je ako na samom početku dođe do curenja, jer će se gel zagrijavati dok se zagrijava

Ne. Nema dokaza koji sugeriraju da će se oblik i-gelova (ovo je obično model na koji se kliničari pozivaju u ovom slučaju) ukalupiti na unutrašnjost grkljana. Istraživači su pokušali zagrijati materijal i nema statističkih promjena u curenju. Ako imate značajnih curenja, razmislite o ponovnom pozicioniranju, zamjeni za drugu veličinu ili upotrebi drugog modela. Možda ćete pronaći malo curenje koje vremenom nestaje. Vremenom se dišni put okreće i bolje sjeda.

Uvijek trebate dekomprimirati stomak kada stavljate LMA

Moguće. To se rutinski ne može naći u smjernicama, jer se više smatra postupkom finog podešavanja. Za ostale kritične zadatke (poput kompresije prsnog koša, pristup IV, optimalna ventilacija) mogu vam trebati vremena i resursi, ali ako imate resurse za to, bez utjecaja na osnove dobre njege oživljavanja, dobra je opcija ako ventilacija nije optimalno koliko bi moglo biti. Ovo je posebno važno kod djece. Znamo da su u većem riziku od udlanjanja dijafragme zbog prekomjerne ventilacije, tako da rano umetanje nazogastrične sonde zaista može poboljšati stvari.

Laringoskopiju treba koristiti prije svakog umetanja SGA

Moguće. Neka mjesta su započela laringoskopiju jer su propustili opstrukciju stranog tijela ili kako bi omogućila bolje usisavanje i poboljšala prolaz za umetanje. Postoji argument da SGA može bolje sjediti ako se umetne uz pomoć laringoskopa, jer u velikom broju slučajeva nije umetnut dovoljno duboko. Laringoskopija je složena vještina koja zahtijeva redovnu vježbu i dolazi sa vlastitim izazovima (oštećenje usta / zuba, potrebno dodatno vrijeme, potreban veći skup vještina).

Jednom umetnuti, SGA se mogu koristiti uz kontinuirane kompresije grudnog koša

Moguće. Ovo zaista treba razmotriti od slučaja do slučaja. SGA su napredni dišni put i mogu se koristiti sa kontinuiranim kompresijama grudnog koša za povećanje cerebralnog perfuzijskog pritiska. Na pojedinačnom kliničaru je da nadgleda i odluči da li je ventilacijska podrška koju pružaju dovoljna za vrijeme aktivnih kompresija. U slučajevima kada je hapšenje sekundarno u odnosu na hipoksiju (kao u mnogim dječjim hapšenjima), možda će biti lakše i korisnije nastaviti s omjerom 30: 2 ili 15: 2 kako bi se osiguralo da dobra količina oseke dostigne pluća. Neke studije pokazale su malu razliku u odnosu na pristup kontinuirane ventilacije 30: 2.

Pročitajte takođe:

Uspješna praksa intubacije sa sukcinilholinom nasuprot rokuronijumu

Traheostomija tokom intubacije kod pacijenata sa COVID-19: Istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi

Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Izvor:

Napisala Jessica Rogers - Ne zaboravite na mjehuriće