Upravljanje ventilatorom: ventilacija pacijenta
Invazivna mehanička ventilacija je često korištena intervencija kod akutnih pacijenata kojima je potrebna respiratorna podrška ili zaštita dišnih puteva
Ventilator omogućava održavanje izmjene plinova dok se primjenjuju drugi tretmani za poboljšanje kliničkih stanja
Ova aktivnost razmatra indikacije, kontraindikacije, upravljanje i moguće komplikacije invazivne mehaničke ventilacije i naglašava važnost interprofesionalnog tima u upravljanju njegom pacijenata kojima je potrebna respiratorna podrška.
Potreba za mehaničkom ventilacijom je jedan od najčešćih uzroka prijema na intenzivnu terapiju.[1][2][3]
Za razumijevanje mehaničke ventilacije bitno je razumjeti neke osnovne pojmove
Ventilacija: Razmjena zraka između pluća i zraka (ambijentnog ili dovođenog ventilatorom), drugim riječima, to je proces kretanja zraka u i iz pluća.
Njegov najvažniji učinak je uklanjanje ugljičnog dioksida (CO2) iz tijela, a ne povećanje sadržaja kisika u krvi.
U kliničkim okruženjima, ventilacija se mjeri kao minutna ventilacija, izračunata kao brzina disanja (RR) puta plimni volumen (Vt).
Kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji sadržaj CO2 u krvi može se promijeniti promjenom volumena disanja ili brzine disanja.
oksigenacija: Intervencije koje osiguravaju povećanu isporuku kisika u pluća, a time i u cirkulaciju.
Kod pacijenata sa mehaničkom ventilacijom, to se može postići povećanjem udjela udahnutog kisika (FiO 2%) ili pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PEEP).
PEEP: Pozitivni pritisak koji ostaje u disajnim putevima na kraju respiratornog ciklusa (kraj izdisaja) veći je od atmosferskog pritiska kod pacijenata sa mehaničkom ventilacijom.
Za potpuni opis upotrebe PEEP-a, pogledajte članak pod naslovom “Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP)” u bibliografskim referencama na kraju ovog članka
Dihalni volumen: Volumen zraka koji ulazi i izlazi iz pluća u svakom respiratornom ciklusu.
FiO2: Procenat kiseonika u mešavini vazduha koja se isporučuje pacijentu.
Protok: Brzina u litrima u minuti kojom ventilator daje udisaje.
Usklađenost: Promjena volumena podijeljena promjenom pritiska. U respiratornoj fiziologiji, potpuna usklađenost je mješavina popuštanja pluća i zida grudnog koša, budući da se ova dva faktora ne mogu razdvojiti kod pacijenta.
Budući da mehanička ventilacija omogućava liječniku da promijeni ventilaciju i oksigenaciju pacijenta, ona igra važnu ulogu u akutnoj hipoksičnoj i hiperkapničnoj respiratornoj insuficijenciji i teškoj acidozi ili metaboličkoj alkalozi.[4][5]
Fiziologija mehaničke ventilacije
Mehanička ventilacija ima nekoliko efekata na mehaniku pluća.
Normalna respiratorna fiziologija funkcioniše kao sistem negativnog pritiska.
Kada se dijafragma pritisne prema dolje tokom udisaja, stvara se negativan pritisak u pleuralnoj šupljini, što zauzvrat stvara negativan tlak u disajnim putevima koji uvlače zrak u pluća.
Ovaj isti intratorakalni negativni pritisak smanjuje pritisak u desnoj pretkomori (RA) i stvara efekat usisavanja na donjoj šupljoj veni (IVC), povećavajući venski povratak.
Primjena ventilacije sa pozitivnim pritiskom mijenja ovu fiziologiju.
Pozitivan pritisak koji stvara ventilator prenosi se na gornje disajne puteve i na kraju u alveole; ovo se zauzvrat prenosi u alveolarni prostor i torakalnu šupljinu, stvarajući pozitivan pritisak (ili barem niži negativni pritisak) u pleuralnom prostoru.
Povećanje RA pritiska i smanjenje venskog povratka dovodi do smanjenja predopterećenja.
Ovo ima dvostruki učinak smanjenja minutnog volumena: manje krvi u desnoj komori znači da manje krvi stiže u lijevu komoru i manje krvi se može ispumpati, smanjujući minutni volumen srca.
Manje predopterećenje znači da srce radi u manje efikasnoj tački na krivulji ubrzanja, stvarajući manje efikasan rad i dalje smanjujući minutni volumen srca, što će rezultirati padom srednjeg arterijskog tlaka (MAP) ako nema kompenzacijske reakcije kroz povećani sistemski vaskularni otpor (SVR).
Ovo je veoma važno za pacijente koji možda nisu u mogućnosti da povećaju SVR, kao što su pacijenti sa distributivnim šokom (septički, neurogeni ili anafilaktički).
S druge strane, mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom može značajno smanjiti rad disanja.
Ovo, zauzvrat, smanjuje protok krvi u respiratorne mišiće i preraspoređuje je do najkritičnijih organa.
Smanjenje rada respiratornih mišića također smanjuje stvaranje CO2 i laktata iz ovih mišića, pomažući u poboljšanju acidoze.
Učinci mehaničke ventilacije pozitivnim pritiskom na venski povratak mogu biti korisni kod pacijenata s kardiogenim plućnim edemom
Kod ovih pacijenata sa preopterećenjem volumena, smanjenje venskog povratka direktno će smanjiti količinu nastalog plućnog edema, smanjujući minutni volumen desnog srca.
Istovremeno, smanjenje venskog povratka može poboljšati prenapregnutost lijeve komore, stavljajući je u povoljniju tačku na Frank-Starling krivulji i eventualno poboljšavajući minutni volumen srca.
Pravilno upravljanje mehaničkom ventilacijom također zahtijeva razumijevanje plućnih pritisaka i plućne usklađenosti.
Normalna kompliansa pluća je oko 100 ml/cmH20.
To znači da će u normalnim plućima davanje 500 ml zraka ventilacijom pod pozitivnim tlakom povećati alveolarni tlak za 5 cm H2O.
Suprotno tome, primjena pozitivnog tlaka od 5 cm H2O će dovesti do povećanja volumena pluća za 500 mL.
Kada radite s abnormalnim plućima, usklađenost može biti mnogo veća ili mnogo niža.
Svaka bolest koja uništava plućni parenhim, kao što je emfizem, povećat će usklađenost, dok svaka bolest koja uzrokuje čvršća pluća (ARDS, pneumonija, plućni edem, plućna fibroza) smanjit će plućnu komplijansu.
Problem sa rigidnim plućima je taj što mala povećanja volumena mogu izazvati velika povećanja pritiska i uzrokovati barotraumu.
Ovo stvara problem kod pacijenata sa hiperkapnijom ili acidozom, jer će možda biti potrebno povećati minutnu ventilaciju da bi se ovi problemi ispravili.
Povećanje brzine disanja može upravljati ovim povećanjem minutne ventilacije, ali ako to nije izvodljivo, povećanje plimnog volumena može povećati pritisak na platou i stvoriti barotraumu.
Postoje dva važna pritiska u sistemu koje treba imati na umu prilikom mehaničke ventilacije pacijenta:
- Maksimalni pritisak je pritisak koji se postiže tokom udisaja kada se vazduh gura u pluća i predstavlja mera otpora disajnih puteva.
- Plato pritisak je statički pritisak postignut na kraju punog udaha. Da bi se izmerio plato pritisak, na ventilatoru se mora izvršiti pauza udisaja kako bi se omogućilo da se pritisak izjednači kroz sistem. Plato pritisak je mjera alveolarnog tlaka i poklapanja pluća. Normalan pritisak na platou je manji od 30 cm H20, dok viši pritisak može stvoriti barotraumu.
Indikacije za mehaničku ventilaciju
Najčešća indikacija za intubaciju i mehaničku ventilaciju je u slučajevima akutne respiratorne insuficijencije, hipoksije ili hiperkapnije.
Druge važne indikacije su smanjen nivo svijesti s nemogućnošću zaštite disajnih puteva, respiratorni distres koji nije uspio neinvazivnom ventilacijom pod pozitivnim pritiskom, slučajevi masivne hemoptize, teškog angioedema ili bilo koji slučaj kompromitacije dišnih puteva kao što su opekotine dišnih puteva, zastoj srca i šok.
Uobičajene elektivne indikacije za mehaničku ventilaciju su operacije i neuromišićni poremećaji.
Kontraindikacije
Ne postoje direktne kontraindikacije za mehaničku ventilaciju, jer je to mjera spašavanja života kod kritično bolesnog pacijenta, a svim pacijentima treba ponuditi mogućnost da je koriste ako je potrebno.
Jedina apsolutna kontraindikacija za mehaničku ventilaciju je ako je u suprotnosti sa izraženom željom pacijenta za umjetnim mjerama održavanja života.
Jedina relativna kontraindikacija je ako je dostupna neinvazivna ventilacija i ako se očekuje da će njena upotreba riješiti potrebu za mehaničkom ventilacijom.
Ovo treba prvo započeti, jer ima manje komplikacija od mehaničke ventilacije.
Potrebno je poduzeti niz koraka za pokretanje mehaničke ventilacije
Potrebno je provjeriti ispravan položaj endotrahealne cijevi.
To se može učiniti kapnografijom krajnje plimne i oseke ili kombinacijom kliničkih i radioloških nalaza.
Neophodno je osigurati adekvatnu kardiovaskularnu podršku tečnostima ili vazopresorima, kako je naznačeno od slučaja do slučaja.
Osigurajte da su na raspolaganju adekvatna sedacija i analgezija.
Plastična cijev u grlu pacijenta je bolna i neugodna, a ako je pacijent nemiran ili muku muči sa cijevi ili ventilacijom, bit će mnogo teže kontrolirati različite parametre ventilacije i oksigenacije.
Načini ventilacije
Nakon intubacije pacijenta i spajanja na ventilator, vrijeme je da odaberete koji način ventilacije koristiti.
Da bi se to dosljedno radilo za dobrobit pacijenta, potrebno je razumjeti nekoliko principa.
Kao što je ranije spomenuto, usklađenost je promjena volumena podijeljena promjenom pritiska.
Prilikom mehaničke ventilacije pacijenta, možete odabrati način na koji će ventilator isporučivati udisaje.
Ventilator se može podesiti da isporučuje unaprijed određenu količinu volumena ili unaprijed određenu količinu pritiska, a na liječniku je da odluči šta je najkorisnije za pacijenta.
Prilikom odabira isporuke ventilatorom, biramo koja će biti zavisna varijabla, a koja nezavisna varijabla u jednačini plućne usklađenosti.
Ako odlučimo da pacijentu započnemo ventilaciju s kontroliranom zapreminom, ventilator će uvijek isporučiti istu količinu volumena (nezavisna varijabla), dok će stvoreni pritisak ovisiti o usklađenosti.
Ako je usklađenost loša, pritisak će biti visok i može doći do barotraume.
S druge strane, ako odlučimo da pacijentu započnemo ventilaciju pod kontrolom pritiska, ventilator će uvijek isporučivati isti pritisak tokom respiratornog ciklusa.
Međutim, disajni volumen će ovisiti o plućnoj kompatibilnosti, a u slučajevima kada se usklađenost često mijenja (kao kod astme), to će stvoriti nepouzdane disajne volumene i može uzrokovati hiperkapniju ili hiperventilaciju.
Nakon odabira načina disanja (pritiskom ili volumenom), liječnik mora odlučiti koji će način ventilacije koristiti.
To znači odabir da li će ventilator pomoći svim pacijentovim udisanjima, nekim pacijentovim udisanjima ili nijednom, i da li će ventilator isporučivati udisaje čak i ako pacijent ne diše samostalno.
Ostali parametri koje treba uzeti u obzir su brzina isporuke daha (protok), valni oblik protoka (usporeni valni oblik oponaša fiziološke udisaje i ugodniji je za pacijenta, dok kvadratni valni oblici, u kojima se protok isporučuje maksimalnom brzinom tokom udisaja, su neugodnije za pacijenta, ali omogućavaju kraće vrijeme udisanja) i brzinu kojom se udisaji isporučuju.
Svi ovi parametri moraju se prilagoditi kako bi se postigla udobnost pacijenta, željeni plinovi u krvi i izbjeglo zarobljavanje zraka.
Postoji nekoliko načina ventilacije koji se minimalno razlikuju jedan od drugog. U ovom pregledu ćemo se fokusirati na najčešće načine ventilacije i njihovu kliničku upotrebu.
Režimi ventilacije uključuju pomoćnu kontrolu (AC), podršku pritisku (PS), sinhronizovanu povremenu obaveznu ventilaciju (SIMV) i ventilaciju za oslobađanje disajnih puteva (APRV).
Potpomognuta ventilacija (AC)
Kontrola asistencije je gdje ventilator pomaže pacijentu pružajući podršku za svaki udah koji pacijent udahne (ovo je dio pomoći), dok ventilator ima kontrolu nad brzinom disanja ako padne ispod postavljene brzine (kontrolni dio).
U kontroli asistencije, ako je frekvencija postavljena na 12, a pacijent diše na 18, ventilator će pomoći sa 18 udisaja, ali ako frekvencija padne na 8, ventilator će preuzeti kontrolu nad brzinom disanja i uzeti 12 udisaja. po minuti.
Kod asistentne ventilacije, udisaji se mogu isporučiti bilo volumenom ili pritiskom
Ovo se naziva ventilacija kontrolisanom zapreminom ili ventilacija kontrolisanom pritiskom.
Kako bi bilo jednostavno i razumjeli da je ventilacija obično važnije pitanje od tlaka, a kontrola jačine zvuka se češće koristi od kontrole tlaka, u ostatku ovog pregleda koristit ćemo termin "kontrola jačine zvuka" naizmjenično kada govorimo o asistentnoj kontroli.
Pomoćna kontrola (kontrola jačine zvuka) je način izbora koji se koristi u većini intenzivnih odjeljenja u Sjedinjenim Državama jer je jednostavan za korištenje.
Četiri postavke (brzina disanja, disajni volumen, FiO2 i PEEP) mogu se lako podesiti u ventilatoru. Volumen koji ventilator isporučuje pri svakom udisanju u potpomognutoj kontroli uvijek će biti isti, bez obzira na udah koji je inicirao pacijent ili ventilator i komplijansu, vršni ili plato pritisak u plućima.
Svaki udisaj može biti tempiran (ako je pacijentova brzina disanja niža od postavke ventilatora, mašina će isporučiti udisaje u zadanom intervalu) ili pokrenuti od strane pacijenta, u slučaju da pacijent sam započne dah.
Ovo čini pomoćnu kontrolu veoma udobnim načinom za pacijenta, jer će svaki njegov ili njen napor biti dopunjen ventilatorom
Nakon izmjena na ventilatoru ili nakon pokretanja pacijenta na mehaničku ventilaciju, treba pažljivo provjeriti plinove arterijske krvi i pratiti zasićenost kisikom na monitoru kako bi se utvrdilo da li je potrebno izvršiti bilo kakve daljnje promjene na ventilatoru.
Prednosti AC režima su povećana udobnost, laka korekcija respiratorne acidoze/alkaloze i slab rad disanja za pacijenta.
Nedostaci uključuju činjenicu da budući da je ovo režim ciklusa volumena, pritisci se ne mogu direktno kontrolirati, što može uzrokovati barotraumu, pacijent može razviti hiperventilaciju sa slaganjem daha, autoPEEP i respiratornu alkalozu.
Za potpuni opis potpomognutog upravljanja, pogledajte članak pod naslovom “Ventilacija, potpomognuto upravljanje” [6], u dijelu Bibliografske reference na kraju ovog članka.
Sinhronizirana povremena obavezna ventilacija (SIMV)
SIMV je još jedan često korišteni modalitet ventilacije, iako je njegova upotreba prestala koristiti zbog manje pouzdanih plimnih volumena i nedostatka boljih rezultata od AC.
„Sinhronizovano“ znači da ventilator prilagođava isporuku svojih udisaja naporima pacijenta. “Intermitent” znači da nisu nužno svi udisaji podržani, a “obavezna ventilacija” znači da je, kao u slučaju CA, odabrana unaprijed određena frekvencija i ventilator isporučuje ove obavezne udisaje svake minute bez obzira na pacijentove respiratorne napore.
Obavezno udisaje može pokrenuti pacijent ili vrijeme ako je pacijentov RR sporiji od RR ventilatora (kao u slučaju CA).
Razlika od AC je u tome što će kod SIMV-a ventilator isporučiti samo udisaje za koje je frekvencija podešena; bilo koji udisaj koji pacijent napravi iznad ove frekvencije neće dobiti plimni volumen ili punu potporu pritiskom.
To znači da će za svaki udisaj koji pacijent udahne iznad postavljenog RR-a, plihni volumen koji pacijent isporuči ovisit će isključivo o pacijentovoj usklađenosti pluća i naporu.
Ovo je predloženo kao metoda za "trening" dijafragme kako bi se održao tonus mišića i brže odvikavanje pacijenata od ventilatora.
Međutim, brojne studije su pokazale da nema koristi od SIMV-a. Osim toga, SIMV stvara više respiratornog rada od AC, što ima negativan utjecaj na ishod i stvara respiratorni zamor.
Opće pravilo koje treba slijediti je da će pacijent biti pušten s ventilatora kada bude spreman, a nijedan poseban način ventilacije to neće učiniti bržim.
U međuvremenu, najbolje je da pacijent bude što udobniji, a SIMV možda nije najbolji način da se to postigne.
Ventilacija za podršku pritiska (PSV)
PSV je način ventilacije koji se u potpunosti oslanja na disanje koje aktivira pacijent.
Kao što ime sugerira, radi se o načinu ventilacije pod pritiskom.
U ovom režimu sve udisaje inicira pacijent, pošto ventilator nema rezervnu brzinu, tako da svaki udisaj mora da pokrene pacijent. U ovom načinu rada ventilator se prebacuje s jednog pritiska na drugi (PEEP i potporni pritisak).
PEEP je pritisak koji ostaje na kraju izdisaja, dok je podrška pritisku pritisak iznad PEEP-a koji će ventilator primijeniti tokom svakog udisaja kako bi održao ventilaciju.
To znači da ako je pacijent postavljen na PSV 10/5, on će dobiti 5 cm H2O PEEP-a, a tokom inspiracije će dobiti 15 cm H2O podrške (10 PS iznad PEEP-a).
Budući da ne postoji rezervna frekvencija, ovaj način rada se ne može koristiti kod pacijenata sa gubitkom svijesti, šokom ili srčanim zastojem.
Trenutni volumeni ovise isključivo o pacijentovom naporu i pokornosti pluća.
PSV se često koristi za odvikavanje od ventilatora, jer samo povećava respiratorne napore pacijenta bez obezbjeđivanja unaprijed određenog volumena disanja ili brzine disanja.
Glavni nedostatak PSV-a je nepouzdanost disajnog volumena, koji može izazvati zadržavanje CO2 i acidozu, te visok rad disanja koji može dovesti do respiratornog umora.
Da bi se riješio ovaj problem, kreiran je novi algoritam za PSV, nazvan volumenski podržana ventilacija (VSV).
VSV je način rada sličan PSV-u, ali u ovom režimu se trenutna jačina zvuka koristi kao kontrola povratne sprege, tako da se potpora pritiska koja se pruža pacijentu konstantno prilagođava trenutnoj jačini zvuka. U ovoj postavci, ako se disajni volumen smanji, ventilator će povećati potporu presora kako bi smanjio dišni volumen, dok će se, ako se dišni volumen poveća, potpora presora smanjiti kako bi održala dišni volumen blizu željene minutne ventilacije.
Neki dokazi upućuju na to da upotreba VSV-a može smanjiti vrijeme potpomognute ventilacije, ukupno vrijeme odvikavanja i ukupno vrijeme T-komada, kao i smanjiti potrebu za sedacijom.
Ventilacija za oslobađanje dišnih puteva (APRV)
Kao što naziv govori, u APRV modu, ventilator isporučuje konstantan visoki pritisak u disajnim putevima, što osigurava oksigenaciju, a ventilacija se vrši otpuštanjem tog pritiska.
Ovaj način rada je nedavno stekao popularnost kao alternativa za pacijente s ARDS-om koji se teško oksigeniraju, kod kojih drugi načini ventilacije ne uspijevaju postići svoje ciljeve.
APRV je opisan kao kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP) sa fazom povremenog otpuštanja.
To znači da ventilator primjenjuje kontinuirani visoki tlak (P visoko) u određenom vremenskom periodu (T high), a zatim ga otpušta, obično se vraća na nulu (P low) za mnogo kraći vremenski period (T low).
Ideja koja stoji iza ovoga je da tokom T visokog (pokriva 80%-95% ciklusa) postoji stalna alveolarna regrutacija, što poboljšava oksigenaciju jer je vrijeme održavanja visokog pritiska mnogo duže nego tokom drugih vrsta ventilacije (strategija otvorenih pluća). ).
Ovo smanjuje ponavljajuće naduvavanje i ispuhivanje pluća koje se javlja kod drugih načina ventilacije, sprečavajući povrede pluća izazvane ventilatorom.
Tokom ovog perioda (T visoko) pacijent je slobodan da spontano diše (što mu ili njoj čini ugodnim), ali će povući male disajne zapremine jer je izdisanje protiv takvog pritiska teže. Zatim, kada se dostigne T visoko, pritisak u ventilatoru pada na P nisko (obično nula).
Vazduh se zatim izbacuje iz disajnih puteva, omogućavajući pasivno izdisanje dok se ne dostigne nisko T i ventilator isporuči još jedan udah.
Da bi se sprečio kolaps disajnih puteva tokom ovog perioda, niski T se postavlja na kratko, obično oko 0.4-0.8 sekundi.
U ovom slučaju, kada je pritisak ventilatora postavljen na nulu, elastični trzaj pluća gura zrak prema van, ali vrijeme nije dovoljno dugo da se sav zrak izbaci iz pluća, tako da alveolarni i dišni tlak ne dosegnu nulu. i ne dolazi do kolapsa disajnih puteva.
Ovo vrijeme se obično postavlja tako da se niski T završava kada protok izdisaja padne na 50% početnog protoka.
Stoga će ventilacija u minuti ovisiti o niskom T i pacijentovom disajnom volumenu za vrijeme visokog T
Indikacije za upotrebu APRV:
- ARDS je teško oksigenirati AC
- Akutna povreda pluća
- Postoperativna atelektaza.
Prednosti APRV-a:
APRV je dobar modalitet za zaštitnu ventilaciju pluća.
Mogućnost postavljanja visokog P znači da operater ima kontrolu nad pritiskom na platou, što može značajno smanjiti učestalost barotraume.
Kako pacijent počinje sa svojim respiratornim naporima, postoji bolja distribucija plina zbog boljeg podudaranja V/Q.
Konstantan visok pritisak znači povećano zapošljavanje (strategija otvorenih pluća).
APRV može poboljšati oksigenaciju kod pacijenata sa ARDS-om koje je teško oksigenirati AC.
APRV može smanjiti potrebu za sedacijom i neuromuskularnim blokatorima, jer pacijentu može biti ugodnije u poređenju s drugim modalitetima.
Nedostaci i kontraindikacije:
Budući da je spontano disanje važan aspekt APRV-a, ono nije idealno za pacijente koji su jako sedirani.
Nema podataka o upotrebi APRV-a kod neuromišićnih poremećaja ili opstruktivnih bolesti pluća, te bi njegovu upotrebu trebalo izbjegavati u ovim populacijama pacijenata.
Teoretski, konstantno visok intratorakalni pritisak može dovesti do povišenog pritiska u plućnoj arteriji i pogoršanja intrakardijalnih šantova kod pacijenata sa Eisenmengerovom fiziologijom.
Potrebno je snažno kliničko rezonovanje kada se bira APRV kao način ventilacije u odnosu na konvencionalnije načine kao što je AC.
Dodatne informacije o pojedinostima o različitim modovima ventilacije i njihovoj postavci možete pronaći u člancima o svakom pojedinom režimu ventilacije.
Upotreba ventilatora
Početna postavka ventilatora može uvelike varirati ovisno o uzroku intubacije i svrsi ovog pregleda.
Međutim, postoje neke osnovne postavke za većinu slučajeva.
Najčešći način rada ventilatora koji se koristi kod novointubiranog pacijenta je AC način rada.
AC način rada pruža dobru udobnost i laku kontrolu nekih od najvažnijih fizioloških parametara.
Počinje sa FiO2 od 100% i smanjuje se vođen pulsnom oksimetrijom ili ABG, prema potrebi.
Pokazalo se da ventilacija niskog plimnog volumena štiti pluća ne samo kod ARDS-a već i kod drugih vrsta bolesti.
Započinjanje pacijenta s malim disajnim volumenom (6 do 8 mL/kg idealne tjelesne težine) smanjuje incidencu ozljede pluća izazvane ventilatorom (VILI).
Uvijek koristite strategiju zaštite pluća, jer veći plimni volumeni imaju malu korist i povećavaju napon smicanja u alveolama i mogu izazvati ozljedu pluća.
Početni RR bi trebao biti ugodan za pacijenta: dovoljno je 10-12 otkucaja u minuti.
Vrlo važno upozorenje se tiče pacijenata sa teškom metaboličkom acidozom.
Za ove pacijente, ventilacija u minuti mora barem odgovarati ventilaciji prije intubacije, jer se inače acidoza pogoršava i može izazvati komplikacije kao što je srčani zastoj.
Protok treba pokrenuti na ili iznad 60 L/min kako bi se izbjegao autoPEEP
Započnite s niskim PEEP od 5 cm H2O i povećajte u skladu s tolerancijom pacijenta na cilj oksigenacije.
Obratite posebnu pažnju na krvni pritisak i udobnost pacijenta.
ABG treba dobiti 30 minuta nakon intubacije, a postavke ventilatora treba prilagoditi prema rezultatima ABG.
Vršne i plato pritiske treba provjeriti na ventilatoru kako biste bili sigurni da nema problema s otporom dišnih puteva ili alveolarnim pritiskom kako bi se spriječilo oštećenje pluća izazvano ventilatorom.
Treba obratiti pažnju na krivulje zapremine na displeju ventilatora, jer očitavanje koje pokazuje da se kriva ne vraća na nulu nakon izdisaja ukazuje na nepotpuni izdisaj i razvoj auto-PEEP; stoga, treba odmah izvršiti korekcije na ventilatoru.[7][8]
Otklanjanje problema sa ventilatorom
Uz dobro razumijevanje koncepata o kojima se raspravlja, upravljanje komplikacijama ventilatora i rješavanje problema trebalo bi postati druga priroda.
Najčešće korekcije ventilacije uključuju hipoksemiju i hiperkapniju ili hiperventilaciju:
Hipoksija: oksigenacija zavisi od FiO2 i PEEP (visoki T i visoki P za APRV).
Da bi se ispravila hipoksija, povećanje bilo kojeg od ovih parametara bi trebalo povećati oksigenaciju.
Posebnu pažnju treba obratiti na moguće štetne efekte povećanja PEEP-a, koji mogu uzrokovati barotraumu i hipotenziju.
Povećanje FiO2 nije bez brige, jer povišeni FiO2 može uzrokovati oksidativna oštećenja u alveolama.
Drugi važan aspekt upravljanja sadržajem kiseonika je postavljanje cilja oksigenacije.
Općenito, od male je koristi održavati zasićenost kisikom iznad 92-94%, osim, na primjer, u slučajevima trovanja ugljičnim monoksidom.
Iznenadni pad zasićenja kisikom trebao bi izazvati sumnju na pogrešnu poziciju cijevi, plućnu emboliju, pneumotoraks, plućni edem, atelektazu ili razvoj sluznih čepova.
hiperkapnija: Da bi se promijenio sadržaj CO2 u krvi, alveolarna ventilacija mora biti modificirana.
Ovo se može postići promjenom plimnog volumena ili brzine disanja (nizak T i nizak P u APRV).
Povećanje brzine ili disajnog volumena, kao i povećanje niskog T, povećava ventilaciju i smanjuje CO2.
Mora se voditi računa sa sve većom učestalošću, jer će takođe povećati količinu mrtvog prostora i možda neće biti tako efikasan kao plimni volumen.
Prilikom povećanja volumena ili frekvencije, posebna pažnja se mora obratiti na petlju protok-volumen kako bi se izbjegao razvoj auto-PEEP.
Visoki pritisci: Dva pritiska su važna u sistemu: vršni pritisak i plato pritisak.
Vršni pritisak je mjera otpora disajnih puteva i usklađenosti i uključuje cijev i bronhijalno stablo.
Plato pritisci odražavaju alveolarni pritisak, a samim tim i poklapanje pluća.
Ako dođe do povećanja vršnog pritiska, prvi korak je da napravite inspiracionu pauzu i proverite plato.
Visoki vršni pritisak i normalni plato pritisak: visok otpor disajnih puteva i normalna usklađenost
Mogući uzroci: (1) Uvrnuta ET cijev - Rješenje je da se cijev odvrne; koristite bravu za ugriz ako pacijent ugrize cijev, (2) sluzni čep - rješenje je aspirirati pacijenta, (3) bronhospazam - rješenje je davanje bronhodilatatora.
Visoki vrh i visoki plato: problemi usklađenosti
Mogući uzroci uključuju:
- Glavna intubacija trupa - Rješenje je uvlačenje ET cijevi. Za dijagnozu ćete naći pacijenta sa jednostranim zvukovima disanja i isključenim kontralateralnim plućima (atelektatično plućno krilo).
- Pneumotoraks: Dijagnoza će se postaviti jednostranim slušanjem zvukova disanja i pronalaženjem kontralateralnog hiperrezonantnog pluća. Kod intubiranih pacijenata, postavljanje grudne cijevi je imperativ, jer će pozitivan pritisak samo pogoršati pneumotoraks.
- Atelektaza: Početno zbrinjavanje se sastoji od perkusije grudnog koša i regrutnih manevara. Bronhoskopija se može koristiti u rezistentnim slučajevima.
- Plućni edem: diureza, inotropi, povišen PEEP.
- ARDS: Koristite mali plimni volumen i visoku PEEP ventilaciju.
- Dinamička hiperinflacija ili auto-PEEP: je proces u kojem dio udahnutog zraka nije u potpunosti izdahnut na kraju respiratornog ciklusa.
- Akumulacija zarobljenog zraka povećava plućni pritisak i uzrokuje barotraumu i hipotenziju.
- Pacijenta će biti teško ventilirati.
- Da bi se spriječio i riješio samo-PEEP, mora se ostaviti dovoljno vremena da zrak napusti pluća tokom izdisaja.
Cilj upravljanja je smanjenje omjera udaha/izdisaja; ovo se može postići smanjenjem brzine disanja, smanjenjem disajnog volumena (veći volumen će zahtijevati duže vrijeme da napusti pluća) i povećanjem protoka udisaja (ako se zrak isporučuje brzo, vrijeme udisaja je kraće i vrijeme izdisaja duže pri bilo kojoj brzini disanja).
Isti efekat se može postići korišćenjem kvadratnog talasnog oblika za inspiratorni tok; to znači da možemo podesiti ventilator da isporučuje cijeli protok od početka do kraja inspiracije.
Druge tehnike koje se mogu primijeniti su osiguranje adekvatne sedacije kako bi se spriječila hiperventilacija pacijenta i upotreba bronhodilatatora i steroida za smanjenje opstrukcije dišnih puteva.
Ako je auto-PEEP ozbiljan i uzrokuje hipotenziju, odvajanje pacijenta od ventilatora i puštanje cijelog zraka da se izdahne može biti mjera spašavanja života.
Za potpuni opis upravljanja auto-PEEP, pogledajte članak pod naslovom “Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP).”
Još jedan uobičajeni problem koji se susreće kod pacijenata koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji je disinhronizacija pacijent-ventilator, koja se obično naziva "borba ventilatora".
Važni uzroci uključuju hipoksiju, samo-PEEP, neispunjavanje pacijentovih zahtjeva za oksigenacijom ili ventilacijom, bol i nelagodu.
Nakon što isključite važne uzroke kao što su pneumotoraks ili atelektaza, razmislite o udobnosti pacijenta i osigurajte odgovarajuću sedaciju i analgeziju.
Razmislite o promjeni načina ventilacije, jer neki pacijenti mogu bolje reagirati na različite načine ventilacije.
Posebnu pažnju treba obratiti na postavke ventilacije u sljedećim okolnostima:
- HOBP je poseban slučaj, jer čista HOBP pluća imaju visoku komplijansu, što uzrokuje visoku tendenciju dinamičke opstrukcije protoka zraka zbog kolapsa disajnih puteva i zarobljavanja zraka, što čini pacijente s HOBP vrlo sklonim razvoju auto-PEEP. Korištenje strategije preventivne ventilacije s visokim protokom i niskom brzinom disanja može pomoći u sprječavanju samo-PEEP. Još jedan važan aspekt koji treba uzeti u obzir kod kronične hiperkapnične respiratorne insuficijencije (zbog KOPB-a ili nekog drugog razloga) je da nije potrebno korigirati CO2 da bi se vratio u normalu, jer ovi pacijenti obično imaju metaboličku kompenzaciju za svoje respiratorne probleme. Ako se pacijent ventilira do normalnog nivoa CO2, njegov bikarbonat se smanjuje i, kada se ekstubira, brzo prelazi u respiratornu acidozu jer bubrezi ne mogu reagirati brzo kao pluća i CO2 se vraća na početnu vrijednost, uzrokujući respiratornu insuficijenciju i reintubaciju. Da bi se to izbjeglo, ciljevi CO2 moraju se odrediti na osnovu pH vrijednosti i prethodno poznate ili izračunate osnovne linije.
- Astma: Kao i kod KOPB-a, pacijenti sa astmom su veoma skloni zarobljavanju vazduha, iako je razlog patofiziološki drugačiji. Kod astme, zarobljavanje zraka uzrokovano je upalom, bronhospazmom i sluznim čepovima, a ne kolapsom dišnih puteva. Strategija za prevenciju samo-PEEP je slična onoj koja se koristi u HOBP.
- Kardiogeni plućni edem: povišen PEEP može smanjiti venski povratak i pomoći u rješavanju plućnog edema, kao i poboljšati minutni volumen srca. Treba voditi računa o tome da pacijent ima adekvatan diuretik prije ekstubacije, jer uklanjanje pozitivnog tlaka može izazvati novi plućni edem.
- ARDS je vrsta nekardiogenog plućnog edema. Pokazalo se da strategija otvorenih pluća sa visokim PEEP i malim disajnim volumenom poboljšava mortalitet.
- Plućna embolija je teška situacija. Ovi pacijenti su veoma zavisni od preopterećenja zbog akutnog porasta pritiska u desnoj pretkomori. Intubacija ovih pacijenata će povećati pritisak RA i dodatno smanjiti venski povratak, uz rizik od precipitacije šoka. Ako ne postoji način da se izbjegne intubacija, treba obratiti pažnju na krvni tlak i odmah započeti primjenu vazopresora.
- Teška čista metabolička acidoza je problem. Prilikom intubacije ovih pacijenata, veliku pažnju treba obratiti na njihovu minutnu ventilaciju prije intubacije. Ako se ova ventilacija ne omogući kada se pokrene mehanička potpora, pH će dodatno pasti, što može izazvati srčani zastoj.
Bibliografske reference
- Metersky ML, Kalil AC. Liječenje pneumonije povezane s ventilacijom: smjernice. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
- Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonija povezana sa ventilacijom i događaji u pedijatrijskoj intenzivnoj njezi: Studija jednog centra. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
- Vandana Kalwaje E, Rello J. Liječenje pneumonije povezane s respiratorom: Potreba za personaliziranim pristupom. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
- Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Poznavanje medicinskih sestara intenzivne njege, pridržavanje i prepreke prema paketu respiratora specifičnog za instituciju. Am J Infektivna kontrola. 2018 Sep;46(9):1051-1056. [PubMed]
- Piraino T, Fan E. Akutna po život opasna hipoksemija tokom mehaničke ventilacije. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
- Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28. april 2022. Kontrola pomoći pri ventilaciji. [PubMed]
- Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Preporuke iz Smjernica iz 2016. za zbrinjavanje odraslih osoba s bolničkom pneumonijom ili pneumonijom povezanom sa ventilacijom. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC besplatan članak] [PubMed]
- Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mehanička ventilacija kod odraslih s akutnim respiratornim distres sindromom. Sažetak eksperimentalnih dokaza za smjernice za kliničku praksu. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Dodatak_4):S261-S270. [PubMed]
- Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidisciplinarne intervencije i kontinuirano poboljšanje kvaliteta za smanjenje neplanirane ekstubacije u jedinicama intenzivne njege odraslih: 15-godišnje iskustvo. Medicina (Baltimor). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC besplatan članak] [PubMed]
- Badnjević A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Ispitivanje mehaničkih ventilatora i inkubatora za bebe u zdravstvenim ustanovama. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]
Pročitajte takođe
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Tri svakodnevne prakse za sigurnost pacijenata na respiratoru
Hitna pomoć: Šta je aspirator za hitne slučajeve i kada ga treba koristiti?
Svrha usisavanja pacijenata tokom sedacije
Dodatni kiseonik: cilindri i nosači za ventilaciju u SAD
Osnovna procjena disajnih puteva: pregled
Respiratorni distres: koji su znaci respiratornog distresa kod novorođenčadi?
Usisna jedinica za hitnu pomoć, rješenje ukratko: Spencer JET
Upravljanje disajnim putevima nakon saobraćajne nesreće: pregled
Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta
Šta je prolazna tahipneja novorođenčeta ili neonatalni sindrom vlažnih pluća?
Traumatski pneumotoraks: simptomi, dijagnoza i liječenje
Dijagnoza tenzionog pneumotoraksa u polju: usisavanje ili izduvavanje?
Pneumotoraks i pneumomedijastinum: spašavanje pacijenta s plućnom barotraumom
Pravilo ABC, ABCD i ABCDE u hitnoj medicini: šta spasilac mora učiniti
Višestruka fraktura rebara, mlatičasti grudni koš (rebrni volet) i pneumotoraks: pregled
Unutrašnje krvarenje: definicija, uzroci, simptomi, dijagnoza, težina, liječenje
Procjena ventilacije, disanja i oksigenacije (disanje)
Terapija kiseonikom i ozonom: za koje je patologije indicirana?
Razlika između mehaničke ventilacije i terapije kiseonikom
Hiperbarični kiseonik u procesu zarastanja rana
Venska tromboza: od simptoma do novih lijekova
Šta je intravenska kanulacija (IV)? 15 koraka procedure
Nazalna kanila za terapiju kiseonikom: šta je to, kako se pravi, kada se koristi
Nosna sonda za terapiju kiseonikom: šta je, kako se pravi, kada se koristi
Reduktor kiseonika: princip rada, primena
Kako odabrati medicinski uređaj za usisavanje?
Holter monitor: kako radi i kada je potreban?
Šta je upravljanje pritiskom pacijenta? Pregled
Head Up Tilt Test, kako funkcionira test koji istražuje uzroke vagalne sinkope
Kardijalna sinkopa: šta je to, kako se dijagnostikuje i na koga utiče
Holter srca, karakteristike 24-satnog elektrokardiograma