Sažeta kritička ocjena daje pregled članka u časopisu The Lancet Respiratory Medicine koji je istraživao efikasnost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19

Pacijenti sa COVID -om u sklonom položaju budni su kako bi spriječili intubaciju ili smrt, sažeta kritička procjena

Ova sažeta kritička procjena istražuje članak u The Lancet Respiratory Medicine koji je procijenio efikasnost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19.

Ovo meta-ispitivanje koristilo je novi dizajn studije koji je omogućio kombinaciju šest istovremenih nacionalnih randomiziranih, kontroliranih, otvorenih ispitivanja.

Rano u vrijeme pandemije COVID-19 smatralo se da je pozicioniranje sklono budnom stanju kod neintubiranih pacijenata korisna intervencija za pacijente s akutnom hipoksemičnom respiratornom insuficijencijom, ali se teoretska korist temeljila na nekvalitetnim dokazima.1

Kliničari su bili spremni isprobati pozicioniranje skloni budnima za pacijente s COVID-19 zbog zabrinutosti da će invazivna mehanička ventilacija postati ograničen resurs i da dolazi sa povezanim štetama

Ranija sažeta kritička procjena pregledala je opservacijsku kohortnu studiju Caputa i sur. Koja je pokazala poboljšanu oksigenaciju sa budnim položajem sklonim za pacijente hitne pomoći s respiratornom insuficijencijom zbog COVID-19.2

Postojale su i studije zasnovane na intenzivnoj njezi sličnih kvalitetnih dokaza koji pokazuju korist.3

Ova sažeta kritička procjena istražuje članak Ehrmanna i sur., Koji je imao za cilj procijeniti učinkovitost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19.4

Ovo meta-ispitivanje istraživalo je akutnu hipoksemičnu respiratornu insuficijenciju izazvanu COVID-19 koristeći novi dizajn studije koji je omogućio kombinaciju šest istovremenih nacionalnih randomiziranih, kontroliranih, otvorenih ispitivanja.

Istražitelji s ispitivanja u Kanadi, Francuskoj, Irskoj, Meksiku, Sjedinjenim Državama i Španjolskoj složili su se da apriorno kombiniraju pojedinačne podatke o pacijentima, istovremeno izbjegavajući logističke prepreke pri postavljanju multinacionalnog ispitivanja, iskorištavajući na taj način prednosti budućeg dizajna i velike snage.

Istražitelji su se složili da zajednički izvještavaju podatke i provode tekuću privremenu analizu podataka i, ako je potrebno, prekinu upis u svako nacionalno ispitivanje nakon što se izgubi ravnoteža.

Prije ovog meta-pokusa postojali su oprečni dokazi manje kvalitete u vezi s prednostima pozicioniranja sklonog budnom stanju kod neintubiranih pacijenata.

Ostalo je i pitanje je li štetno odgoditi intubaciju čak i ako je došlo do prolaznog poboljšanja oksigenacije tijekom pozicioniranja sklonog budnom stanju.

Upisani pacijenti bili su odrasli s hipoksemičnom respiratornom insuficijencijom (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) zbog upale pluća COVID-19 koja je zahtijevala visoku protok nosne kanile. Ukupno je 1126 pacijenata randomizirano nakon kriterija isključenja (npr. Hemodinamska nestabilnost, trudnoća).

Ukupno 564 pacijenta je raspoređeno u grupu za pozicioniranje sklonu budnom stanju, a 559 je dodijeljeno standardnoj njezi

Dvije su grupe bile dobro izbalansirane s obzirom na dob, spol, BMI, kliničke parametre, lokaciju i komorbiditete.

Pacijenti u grupi za pozicioniranje skloni budnima bili su ohrabrivani da leže u ležećem položaju „što duže i što je moguće češće svaki dan“.

Pozicioniranje sklonog u standardnu ​​grupu za njegu smatrano je kršenjem protokola.

Istražitelji iz svake zemlje složili su se da usklade kriterije za intubaciju: pogoršanje respiratorne insuficijencije (brzina disanja> 40 udisaja/min, umor respiratornih mišića, respiratorna acidoza sa pH <7.25, obilne sekrecije dušnika, teška hipoksemija sa Spo2 <90% uprkos Fio2 ≥ 0.8) , hemodinamska nestabilnost ili pogoršanje mentalnog statusa.

Ishodi su također bili dosljedni u različitim nacionalnim ispitivanjima s primarnim ishodom definiranim kao neuspjeh liječenja nakon 28 dana (intubacija ili smrt).

Sekundarni ishodi uključivali su intubaciju i smrt odvojeno, kao i važne događaje vezane za sigurnost.

Rezultati su pokazali da je pozicioniranje sklono budnom stanju smanjilo učestalost neuspjeha liječenja u roku od 28 dana od upisa, sa 46% na 40%. Primarni kompozitni ishod bila je intubacija ili smrt.

Korist se prvenstveno vidjela u sprječavanju intubacije.

Na svakih 14 pacijenata koji su bili podvrgnuti budnom položaju skloni, spriječena je jedna intubacija

Važno je napomenuti da se sam mortalitet nije značajno razlikovao, iako je postojao blagi trend povećanja smrtnosti u kontrolnoj grupi (21% naspram 24%).

Značajno je da nije otkrivena interakcija između zahtjeva za početnom oksigenacijom i učinka na primarni ishod, iako studija nije imala za cilj procijeniti ovu korelaciju.

Zanimljivo je da su pacijenti koji su imali duže prosječno dnevno trajanje pozicioniranja skloni budnima imali veću vjerovatnoću da će uspjeh liječenja pokazati odnos doze i odgovora.

Oni koji su bili u proseku duže od 8 sati dnevno imali su stopu neuspeha od samo 17% u poređenju sa 48% stope neuspeha kod pacijenata koji su bili na leđima manje od 8 sati dnevno.

Visoko trajanje pozicioniranja sklono je ustanovljeno prvenstveno u suđenju u Meksiku i hipoteza generira u ovom trenutku.

Autori sumnjaju da bi predanost duljim sklonostima pozicioniranja mogla imati više koristi nego što pokazuju ovi podaci, ali napominju da su potrebne dodatne studije kako bi se vidio ovaj učinak.

Zapaženi su i fiziološki učinci, pri čemu je poboljšanje oksigenacije zabilježeno tijekom početnih sesija pozicioniranja sklonih za intervencijsku grupu.

Također je došlo do smanjenja brzine disanja.

Autori sugeriraju da, kao što je ranije teoretizirano, korist dolazi od smanjenog alveolarnog šanta i samopovređivanja pluća, kao i poboljšanog zapošljavanja, ali potrebno je više studija da se to potvrdi.

Intervencija je sigurna, sa sličnim stopama oštećenja kože, povraćanje, i pomicanje linije.

Srčani zastoji nisu se dogodili tijekom pozicioniranja skloni budnima, a budući da je smrtnost bila slična u ovoj studiji, nema podataka koji ukazuju na štetu intervencijom

Autori su primijetili odgovarajuća ograničenja.

Nije bilo načina da se slijepi kliničari slijepe za ovu intervenciju, što je moglo imati neviđen učinak na donošenje kliničkih odluka.

Autori priznaju mogućnost da su, unatoč jasnim kriterijima intubacije, ljekari koji su se liječili mogli imati niži prag za intubaciju u grupi sa standardnom njegom.

Autori također napominju da se kršenje protokola dogodilo u 10% standardne grupe za njegu, koja je prošla barem jednu sesiju pozicioniranja sklonog budnom stanju.

Ovo bi samo potcijenilo korist intervencije u analizi namjere liječenja.

Čini se da Ehrmann i dr. Pokazuju jasne dokaze da pozicioniranje skloni budnosti ima korist usmjerenu na pacijenta.

Pozicioniranje sklono budnosti korisno je u sprječavanju intubacije kod odraslih pacijenata sa hipoksemičnom respiratornom insuficijencijom uzrokovanom upalom pluća COVID-19 koja zahtijeva nosnu kanilu velikog protoka.

Iako pacijenti moraju biti u mogućnosti surađivati ​​s ovom intervencijom, ova studija potvrđuje da su štetni učinci mali i da ne povećava smrtnost kod pacijenata kojima je na kraju potrebna intubacija.

reference

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Pozicioniranje sklono poboljšava oksigenaciju kod pacijenata sa spontanim disanjem koji nisu intubirani sa hipoksemičnom akutnom respiratornom insuficijencijom: retrospektivna studija. J Crit Care. 2015. prosinac; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Rano samoproceniranje kod budnih pacijenata koji nisu intubirani na odjelu hitne pomoći: jedno iskustvo ED-a tokom pandemije COVID-19. Acad Emerg Med. 2020. maj; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Učinak položaja sklonosti na respiratornu podršku neintubiranih pacijenata sa COVID-19 i akutnom hipoksemičnom respiratornom insuficijencijom: retrospektivna podudarajuća kohortna studija. Prsa. 2021. jula; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Grupa za ispitivanje pozicioniranja skloni probuđenju. Probudite se skloni pozicioniranju za akutnu hipoksemijsku respiratornu insuficijenciju COVID-19: randomizirano, kontrolirano, multinacionalno, otvoreno meta-ispitivanje. Lancet Respir Med. 2021. kolovoza 20; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Pročitajte takođe:

Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Endotrahealna intubacija kod dječijih pacijenata: uređaji za supraglottične dišne ​​puteve

Izvor:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Društvo za medicinu kritične njege