Dijagnoza karcinoma pankreasa: testovi koje treba uraditi

By Cristiano Antonino On Februar 8, 2023

Rak pankreasa je po svojoj prirodi teško dijagnosticirati, posebno u ranim stadijumima bolesti

Više od polovine svih pacijenata sa rakom gušterače ima uznapredovalu bolest, a oko četvrtine već ima regionalno širenje.

Postoje mnoge bolesti koje mogu oponašati karcinom gušterače, kao što je aneurizma abdominalne aorte, ampularni karcinom, crijevna ishemija, limfom želuca ili pankreasa, hepatocelularni karcinom (hepatom), stenoza ili tumor choledocrine choledocline ili endokrini neoklass.

Ne treba zaboraviti ni druge situacije kao što su akutni pankreatitis, holangitis, holecistitis, holedokalna cista, hronični pankreatitis, žučni kamenci (kolelitijaza), rak želuca i peptički ulkus.

Klinički pristup: koja istraživanja treba uraditi da bi se dijagnostikovao rak pankreasa

Laboratorijski podaci kod pacijenata sa karcinomom pankreasa uglavnom nisu indikativni, pa je potrebno osloniti se na instrumentalna istraživanja koja mogu preciznije upućivati na hipotezu neoplazije pankreasa.

Ove istrage uključuju:

Kompjuterska tomografija (CT)
Transkutani ultrazvuk (ETC)
Endoskopski ultrazvuk (EUS)
Magnetna rezonanca (MRI)
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (CPRE)
Pozitronska emisiona tomografija (PET)

Najteža klinička situacija u kojoj se dijagnosticira karcinom gušterače je kod bolesnika sa hroničnim pankreatitisom.

Zaista, u ovim slučajevima sva instrumentalna ispitivanja mogu pokazati morfološke abnormalnosti koje, posebno u ranim fazama, možda neće pomoći da se napravi razlika između karcinoma gušterače i kroničnog pankreatitisa.

U mnogim slučajevima tumorski markeri također ne mogu biti od pomoći, jer su povišeni čak i tijekom hroničnog pankreatitisa.

Kod ovih pacijenata, višestruki modaliteti instrumentalnih istraživanja često se moraju kombinovati sa bliskim kliničkim praćenjem sa uzorcima biopsije pre nego što se može postaviti dijagnoza sa sigurnošću.

Dijagnoza karcinoma pankreasa: laboratorijski nalazi

Laboratorijski nalazi kod pacijenata sa karcinomom pankreasa takođe su generalno nespecifični.

Često, kao iu mnogim slučajevima neoplazije, opaža se normakronično anemično stanje povezano s trombocitozom.

Ali najznačajniji poremećaj je obično opstruktivna žutica, koja se manifestuje povećanjem bilirubina (konjugovanog i ukupnog), alkalne fosfataze, gama-glutamil transpeptidaze i, u manjoj meri, aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze.

Nivoi amilaze i/ili lipaze u serumu su povišeni kod manje od polovine pacijenata sa resektabilnim tumorima pankreasa i povišeni su samo u četvrtine pacijenata sa neresektabilnim tumorima.

Međutim, oko 5% pacijenata sa karcinomom gušterače ima povišene amilaze i lipaze kao posljedicu istovremenog akutnog ili kroničnog pankreatitisa.

U prisustvu metastaza u jetri nema kliničke žutice, ali može biti prisutno relativno nisko povećanje nivoa alkalne fosfataze i transaminaza u serumu.

Pacijenti s uznapredovalim tumorima pankreasa i gubitkom težine također mogu imati opći laboratorijski dokaz pothranjenosti (npr. nizak albumin ili kolesterol).

Tumorski markeri raka pankreasa

Antigen ugljenih hidrata 19-9

CA 19-9 antigen je protein prisutan na površini nekih tumorskih ćelija i najčešće se nalazi na cirkulirajućim mucinima kod pacijenata sa rakom.

Također je normalno prisutan u stanicama bilijarnog trakta i može biti povišen kod akutnih ili kroničnih bolesti žučnih puteva.

Otprilike 5-10% pacijenata nema enzim potreban za proizvodnju CA 19-9; kod ovih pacijenata sa niskim ili odsutnim titrom CA 19-9 neće biti moguće pratiti bolest ovim tumorskim markerom.

Granica značajnosti za CA 19-9 je ispod 33-37 U/mL u većini laboratorija.

U odsustvu bilijarne opstrukcije, intrinzične bolesti jetre ili benigne bolesti pankreasa, vrijednost CA 19-9 iznad 100 U/mL je vrlo specifična za neoplazmu, obično pankreasnu.

Evaluacija nivoa CA 19-9 korišćena je uz instrumentalna istraživanja kako bi se pokušao definisati stepen resektabilnosti karcinoma pankreasa, iu tom kontekstu pokazalo se da manje od 4% pacijenata sa nivoom CA 19-9 iznad 300 U/mL ima resektabilne tumore.

Nažalost, CA 19-9 je manje osjetljiv na karcinome pankreasa u ranom stadijumu i stoga se nije pokazao efikasnim za rano otkrivanje raka gušterače ili kao sredstvo za skrining.

Iako standardizovana uloga CA 19-9 u dijagnozi karcinoma gušterače nije definisana, on ima sve veći značaj u određivanju stadija i praćenju pacijenata sa ovom bolešću.

Nadalje, tokom kirurškog, kemoterapeutskog i/ili radioterapeutskog liječenja raka gušterače, opadajući CA 19-9 čini se korisnim surogat rezultatom za klinički odgovor na terapiju. Ako opstrukcija žuči nije prisutna, porast CA 19-9 ukazuje na progresivnu bolest.

Preoperativni nivoi CA 19-9 mogu biti od prognostičke vrednosti, sa povišenim nivoima koji ukazuju na širenje bolesti sa manjom šansom za resektabilnost.

Karcinoembrionalni antigen (CEA)

Karcinoembriogeni antigen (CEA) je glikoprotein visoke molekularne težine koji se normalno nalazi u fetalnom tkivu.

Obično se koristi kao tumorski marker kod drugih gastrointestinalnih maligniteta.

Referentni raspon je manji ili jednak 2.5 mg/ml.

Samo 40-45% pacijenata sa karcinomom pankreasa ima povišene vrednosti CEA.

Budući da benigna i maligna stanja osim karcinoma gušterače mogu dovesti do povišenih nivoa CEA, ovaj marker nije osjetljiv ili specifičan indikator za rak pankreasa.

Kompjuterska tomografija

Zbog svoje sveprisutne dostupnosti i mogućnosti snimanja cijelog abdomena i karlice, CT abdomena i dalje je kamen temeljac dijagnostike koja se koristi za procjenu pacijenata sa sumnjom na karcinom gušterače.

Novi modeli skenera, koji koriste spiralno CT skeniranje i dvo- ili trofazno poboljšanje kontrasta, značajno su poboljšali osjetljivost i specifičnost procedure.

Na CT skeniranju, maligni tumori se pojavljuju kao lezije niske gustine u odnosu na okolnu strukturu i često su udruženi sa opstrukcijom pankreasa i/ili bilijarnih kanala.

Kada su lezije vidljive, CT se također može koristiti za izvođenje ciljanih biopsija tankom iglom i dobijanje citološke/histološke dijagnoze.

Transkutana ultrasonografija

Iako je jeftiniji i općenito dostupniji od CT skeniranja, transkutani ultrazvuk je manje koristan kod raka gušterače od CT skeniranja jer je gušterača često zamagljena prisutnošću plina iznad želuca, dvanaestopalačnog crijeva i poprečnog kolona.

Međutim, ultrazvuk se pokazao vrlo korisnim kao početni test skrininga u evaluaciji pacijenata sa opstruktivnom žuticom, naglašavajući intrahepatičnu ili ekstrahepatičnu dilataciju žučnog kanala i identificirajući mjesto opstrukcije.

Općenito, potrebno je uraditi torako-abdominalni CT, CPRE i/ili magnetnu rezonancu holangiopankreatografiju kako bi se dovršila dijagnoza i izvršio adekvatan stadij bolesti.

Ekoendoskopija (EUS)

Ehoendoskopija prevazilazi fizička ograničenja standardnog ultrazvuka postavljanjem visokofrekventnog ultrazvučnog pretvarača na endoskop, koji se postavlja u želudac ili dvanaestopalačno crijevo, što omogućava detaljnu vizualizaciju glave, tijela i repa pankreasa.

Za razliku od CT skeniranja, postupak zahtijeva svjesnu sedaciju, ali zbog blizine pankreasa EUS transduktoru moguće je uraditi citoaspirat tankom iglom, koji omogućava istovremenu i neposrednu citološku potvrdu karcinoma pankreasa istovremeno sa otkrivena je masa pankreasa.

Čini se da je EUS ekvivalent dvofaznom spiralnom CT skeniranju za procjenu stepena resektabilnosti tumora.

Vjerovatno je bolja od kompjuterske tomografije kao sredstva za procjenu T-stadijuma tumora, posebno u definiranju zahvaćenosti portalne vene u neoplastičnoj leziji.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (CPRE)

CPRE je izuzetno osjetljivo sredstvo za otkrivanje abnormalnosti pankreasa i/ili bilijarnog kanala kod karcinoma pankreasa.

Među pacijentima s adenokarcinomom pankreasa, 90-95% ima abnormalnosti snimanja, iako one nisu uvijek visoko specifične za karcinom pankreasa i može biti teško razlikovati od promjena uočenih kod pacijenata s kroničnim pankreatitisom.

CPRE je invazivniji od drugih dostupnih instrumentalnih dijagnostičkih modaliteta za karcinom pankreasa i ima rizik od komplikacija pankreasa od približno 5-10%.

Iz tog razloga, ova pretraga je danas obično rezervirana kao terapijski postupak za rješavanje bilijarne opstrukcije i omogućavanje terapijske palijacije opstruktivne žutice postavljanjem plastične ili metalne žučne proteze ili za postavljanje dijagnoze neobičnih neoplazmi gušterače, kao što su intraduktalne mucinozne neoplazme pankreasa (IPMN).

CPRE se posebno u nedavnoj prošlosti koristio za dijagnosticiranje karcinoma gušterače citološki/histološki četkanjem žučnih kanala (četkica u žučnom kanalu) ili biopsijskim pincetama, iako je dijagnostički prinos manji od 50 posto.

Magnetna rezonanca (MRI)

Interes za upotrebu magnetne rezonancije nastavlja da raste.

Dinamička, 3D MRI poboljšana gadolinijem može ponuditi veću osjetljivost u otkrivanju malih lezija pankreasa, kao i za ikonografsku procjenu bilijarnog stabla i kanala pankreasa.

Nadalje, MRI se pokazuje korisnim za jasnije određivanje prisustva metastaza u jetri (posebno nakon kemoterapije), za rješavanje sumnje na neoplastične lezije gušterače, kada CT skeniranje nije uvjerljivo, ili u slučajevima kada su pacijenti alergični na kontrastna sredstva koja se koriste uz CT skeniranje. .

PET skeniranje

PET skeniranje koristi 18-F-fluorodeoksiglukozu (FDG) za snimanje primarnog tumora i metastatske bolesti.

Čini se da je PET skeniranje posebno korisno u otkrivanju okultnih metastatskih bolesti.

Međutim, njegova uloga u upravljanju procjenom karcinoma gušterače je još uvijek pod istragom.

Lažno pozitivni PET skenovi nisu neuobičajeni u toku pankreatitisa.

Biopsija iglom

Potreba da se dobije citološka ili tkivna dijagnoza raka gušterače prije operacije ostaje kontroverzna i u velikoj mjeri ovisi o centru u koji je pacijent upućen.

Argumenti u korist preoperativne biopsije uključuju njenu sposobnost da pruži dokaze o patologiji prije operacije, da isključi neuobičajenu patologiju i pruži dokaze o bolesti prije početka multidisciplinarnog liječenja, kao što je neoadjuvantna kemoterapija.

Argumenti protiv preoperativne biopsije lezija pankreasa su da rezultati biopsije obično ne mijenjaju terapiju, da biopsija može uzrokovati neoplastičnu diseminaciju i ometati konačnu operaciju.

Studije o riziku od peritonealne kontaminacije biopsijom vođenom CT sugeriraju da je ovaj rizik u stvarnosti vrlo nizak.

Aspiracija tankom iglom vođena EUS-om pruža dodatnu prednost aspiracije kroz tkivo, koje bi i dalje bilo uključeno u operativno polje ukoliko se pacijent podvrgne operaciji resekcije.

Aspiracija tankom iglom pod ultrazvučnim ili ehoendoskopskim vođenjem pokazala se kao najefikasnije sredstvo za postavljanje definitivne citološke dijagnoze karcinoma gušterače kod više od 85-95% pacijenata.

Tri morfološke karakteristike su identificirane u citološko-histološkoj analizi kao značajno povezane s rakom gušterače:

Anisonukleoza
Atipične pojedinačne epitelne ćelije
Mucinozna metaplazija

Rizik od neoplazije je zaista nizak kada nijedan od ova 3 kriterija nije ispunjen, umjeren kada je prisutan jedan faktor, visok kada su prisutna 2 ili 3 od njih.

Dijagnostički prinos citoaspirata s tankom iglom ili biopsije vođene CT je oko 50-85% u vidljivim lezijama.