Izvođenje kardiovaskularnog objektivnog pregleda: vodič

By Cristiano Antonino On Juni 8, 2023

Kardiovaskularni objektivni test je važan korak na nivou jedinice intenzivne nege, budući da mnoge bolesti koje zahtevaju prijem na intenzivnu negu na primarnoj ili sekundarnoj osnovi uključuju sam kardiovaskularni sistem

Može se shvatiti kako znanje o fizičkoj procjeni kardiovaskularnog sistema igra važnu ulogu u fiziologiji i prije svega u patofiziologiji.

U ovom poglavlju ne želimo da iscrpimo ogromno polje kliničke kardiovaskularne nauke, već da pružimo alat za sistematsku analizu pacijenta s obzirom na kliničku stabilnost i arterijski i venski vaskularni sistem.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED: INSPEKCIJA

Tokom kardiološkog objektivnog testa, ispitivač stoji desno od pacijenta, dok pacijent može ležati na leđima, ležati na lijevoj strani ili sjediti (na desnoj strani kreveta ili sa podignutim uzglavljem); općenito u odjelu intenzivnog liječenja pacijent se nalazi na leđima s uskim rubom mobilizacije.

Opšta procena se vrši kada pacijent leži na leđima, dok je lijevi bok rezervisan za bolju procenu punktalnog ikterusa ili prisustva mitralnog valvularnog šuma; u sjedećem položaju bolje se procjenjuju karakteristike aortnog šuma.

Disanje: prisustvo tahipneje je jedan od najosetljivijih znakova koji ukazuje na kardio-respiratornu patologiju; moraju se procijeniti učestalost, ritmičnost i dubina respiratornih činova (oni se procjenjuju nesvjesno za pacijenta, inače je sklonost hiperventilaciji). Takođe se procenjuje prisustvo ortopneje i/ili dispneje.

Koža: U hemodinamici, koža je jedan od organa koji se najvidljivije procjenjuje u pogledu boje, jugularnog turgora i pulsa pritiska; pogledajte poglavlje o šoku (poglavlje 6) za više detalja o korisnosti analize kože u tom pogledu.

Prekordijalni nacrt: izbočenje iz grudnog koša cijelog prekordijalnog područja; ukazuje na urođenu srčanu bolest/rani život, kada su grudni koš još deformisan.

PALPACIJA U KARDIOVASKULARNOM OBJEKTIVNOM PREGLEDU

Čini se da je palpacija srca u rutinskom kliničkom okruženju od male koristi i stoga se loše izvodi; obično se izvodi pomoću ruke sa 2 ravna prsta (obično kažiprst i srednji prst) na normalnom mjestu ito-vrha, s dlanom koji se nalazi na lijevoj parasternalnoj liniji.

Analizom palpacije procjenjuje se mjesto/veličina ito-vrha.

Do prije nekoliko decenija mogao se proučavati pomoću apikokardiograma (APG), koji je procjenjivao pozitivno/negativno otklon različitih valova dobivenih prijenosom vrha ihtito na zid grudnog koša.

Ichthyto vrha: definira se kao prijenos kontrakcije interventrikularnog septuma kroz zid grudnog koša; općenito ima dimenzije slične novčiću i pozicioniran je ispred srčanog vrha; kroz njegove prostorne modifikacije i različito vrijeme početka, mogu se dobiti informacije o srčanim komorama.

Vrijeme apeksnog otkucaja:

sistola: U normalnim slučajevima, normalna pulsacija pokazuje kratkotrajno pomicanje kože prema van na početku sistole, s povratkom u početni položaj na kraju sistole.

U slučaju hiperkinetičke pulsacije, postoji ihtus veće amplitude i općenito zbog hiperdinamičkih kardiovaskularnih situacija (kao što su hiperkinetički sindromi); može doći do produžene pulsacije s podizanjem ihtusa, dugotrajnog, što uvijek ukazuje na srčanu patologiju (kao što je hipertrofija lijeve komore ili ventrikularna aneurizma) ili reentrantna pulsacija definirana kao značajan ponovni ulazak u punktalni ihtus , koji se otkriva na kraju sistole; u ovom slučaju, diferencijalna dijagnoza se javlja između oblika konstriktivnog perikarditisa/pleuroperikardijalnih adhezija (sa ekstenzivnim ponovnim ulaskom) i ventrikularnog preopterećenja (sa ograničenim re-entryjem).

Presistola: Presistolni vrh je zbog atrijalnog flatera, koji obično predstavlja taktilni ekvivalent IV tonusa u situacijama kada je ventrikularni teledijastolni pritisak povišen.

Obično su to situacije sa ventrikularnom hipertrofijom, ishemijskom bolešću srca, ventrikularnom aneurizmom, arterijskom hipertenzijom i/ili valvularnom/subvalvularnom stenozom aorte.

Protodijastola: tipično zbog prekomjernog punjenja ventrikula, taktilni je ekvivalent tonu III, u situacijama teške ventrikularne patologije kao što je mitralna insuficijencija, interventrikularni/interatrijalni defekti i/ili kongestivna srčana insuficijencija.

Lokacija ictus cordisa:

Normalan ictus cordis: lokaliziran u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve hemiklavikularne linije, čije porijeklo proizlazi iz prednjeg i desnog uvijanja apikalnog područja (koji se odnosi na lijevu komoru), nastaje na početku sistole (zbog spirale raspored vlakana miokarda).

Hipertrofija lijeve komore: ako je to značajno, septum se rotira na svojoj glavnoj osi u smjeru suprotnom od kazaljke na satu (tako da lijeve komore postaju više naprijed); u slučaju koncentrične hipertrofije, srčani iktus postaje izraženiji, ekstenzivniji od normalnog, dok se u slučaju ekscentrične hipertrofije srčani iktus pomiče ulijevo i dole.

Hipertrofija desne komore: septum se rotira na velikoj osi u smjeru kazaljke na satu (desne komore postaju više prednje), s lijevim parasternalnim/epigastričnim impulsom koji generira prednji zid desne komore, koji se najbolje palpira na Tenar eminenciji šake ( nalazi se na lijevom parasternalnom nivou).

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, PERKUSIONA:

U kardiovaskularnom polju perkusiona tehnika se ne koristi jer ne dodaje nikakve dodatne kliničke informacije na one dobijene dobrim objektivnim testom, takođe je netačna i sumnjiva dijagnostička korisnost.

AUSKULACIJA:

U kardiovaskularnom polju, auskultacija se fokusira na percepciju turbulentnih kretanja krvi i njenih vibracija na srčanim zaliscima i/ili zidovima arterija tako da se percipiraju fonendoskopom (na različitim frekvencijama).

Fokusi auskultacije su tačke maksimalnog intenziteta u kojima se mogu čuti zvukovi koji dolaze iz određenog zaliska; mitralni fokus se percipira na ito vrha, trikuspidalni fokus na lijevom V interkostalnom prostoru na lijevoj parasternalnoj liniji, aortni fokus na nivou desnog II interkostalnog prostora na desnoj hemiklavikularnoj liniji i plućni fokus na nivo lijevog II interkostalnog prostora na lijevoj hemiklavikularnoj liniji.

Osim toga, postoji Erbova oblast, koja se nalazi u nivou III lijevog interkostalnog prostora na lijevoj poluklavikularnoj liniji (neposredno ispod plućnog žarišta), gdje se mogu bolje uočiti određene aortne patologije.

Područja auskultacije su različita periferna područja do kojih prvi dopiru različiti srčani tonovi; svaki šum se može proširiti u područja vlastite nadležnosti (posebno mitralni šumovi su u stanju da se široko šire), pa se samo efektom oduzimanja može zaključiti da je šum u aksilarnom području mitralne kompetencije, a šum na vrat nivo je u isključivoj nadležnosti aortnog zalistka.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED: PRVI TON

Prvi srčani ton predstavlja transformaciju akustične energije krvi na mitralnom/trikuspidnom zalistku (prema nekim autorima daje se kombinacijom dva zaliska, prema drugim autorima nije) što određuje početak sistole; strukturiran je od tri komponente: prve niskofrekventne komponente, nakon koje slijedi glavna komponenta s visokom frekvencijom i velikom amplitudom i koja se završava posljednjom niskofrekventnom komponentom.

Struktura prvog tona naziva se trofazna.

I faza: predstavlja prve pokrete ventrikularnog zida, koji se brzo napreže oko nestišljivog ejekcionog volumena;

Faza II: predstavlja povećanje pritiska usled ventrikularne kontrakcije, uz prateću vibraciju atrio-ventrikularnih zalistaka koji generišu visoke i intenzivne frekvencije (u stvari, predstavlja glavnu komponentu prvog tona);

Faza III: predstavlja povećanje pritiska koji teče u velike sudove, sa oscilacijom njihovih korena;

Intenzitet prvog tona je povezan i zavisi od inotropizma (ΔP/Δt) u direktnoj korelaciji, od ukočenosti kvržica zaliska (u slučaju mitralne stenoze može doći do zatvaranja) i od zaliska položaj, naime, veći intenzitet ukazuje na prisustvo u teledijastoli udaljenih valvula (kao kod tahikardije), a manji intenzitet ukazuje na prisustvo u teledijastoli bližih valvula (kao kod bradikardije).

U stvari, mora se imati na umu da se mitraglio/trikuspidalni valvularni pokret maksimalno otvara tokom prve faze dijastole, a zatim se polako približava u kasnoj fazi; ova kasna faza se smanjuje dok ne nestane u slučaju tahikardije.

Otuda i razumijevanje onoga što je ranije rečeno o tome da je intenzitet prvog povezan sa otkucajima srca.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, DRUGI TON

Drugi ton predstavlja transformaciju akustične energije krvi na aortnom (ili plućnom) zalistku, što određuje početak dijastole; drugi ton je viši od prvog tona, mnogo intenzivniji u gornjim auskultatornim žarištima.

Tonus nastaje zbog zatvaranja polumjesečevih zalistaka uzrokovanih retrogradnim strujama zbog pada pritiska u komori tokom faze otpuštanja, što rezultira vibracijom vaskularnih zidova.

Intenzitet tona zavisi od vrednosti pritiska sadržanih u različitim segmentima ventila; stoga je aortna komponenta obično mnogo intenzivnija.

Fiziološko razdvajanje: Normalno je da je pri udisanju razmak između A2 i P2 približno 0.04 sek, dok se u izdisaju A2 vraća sinhrono sa P2.

Čini se da je ovaj fenomen povezan sa prisustvom većeg venskog povratka krvi tokom inspiratorne faze u desnim komorama (vidi Poglavlje 2.7.2), što zahtijeva duže vrijeme ventrikularnog pražnjenja.

Fiziološko udvostručenje može biti naglašeno na konstantan način (posebno u slučaju plućne stenoze) ili se može modifikovati disanjem, ali biti sve više naglašeno (kao u slučaju bloka desne grane).

Fiksno razdvajanje: Fiksno razdvajanje je definisano kao kada postoji tonska udaljenost koja ostaje konstantna između A2 i P2 (uglavnom oko 0.03-0.08 sek); ovaj mehanizam je povezan sa prisustvom levo-desnog šanta, sa pojavom pri izdisaju pojačanog punjenja desnih komora (kao u slučaju prohodnosti Botalovog kanala, inter-atrijalnog defekta itd.).

Dakle, tokom inspiratorne faze dolazi do 'klasičnog' mehanizma fiziološkog udvostručavanja, a tokom faze izdisaja snižavanje pritiska u desnim komorama (zbog smanjenja venskog povratka) dovodi do šanta sa posljedičnim povećanjem lokalnog protok i postojanost udvostručavanja, koja ostaje fiksirana pri auskultaciji.

Paradoksalno razdvajanje: ovo se definiše kao razdvajanje gde tokom udisaja A2 postaje sinhrono sa P2, dok se tokom izdisaja razmak između P2 i A2 produžava na oko 0.04 sek.

Ovo je fenomen vezan za odloženo zatvaranje aortnog zalistka kao u slučaju stenoze aortnog zalistka, izražene hipertenzije, dekompenzacije lijeve komore itd.).

TREĆI TON U KARDIOVASKULARNOM OBJEKTIVNOM PREGLEDU:

Treći ton se definiše kao niskofrekventni protodijastolni ton, koji se čuje u komorama ventrikula (posebno na lijevoj torakalnoj ivici) kao tupi šum, koji se javlja otprilike 0.12-0.15 sekundi nakon drugog tona (dakle, općenito se dobro čuje) , čije prisustvo dovodi do pojave protodijastoličkog galopa (ventrikularnog porijekla).

Smatra se da je formiranje trećeg tona povezano sa atrio-ventrikularnom razlikom pritiska sa dva moguća porekla:

Valvularno porijeklo: dolazi do pucanja chordae tendineae zbog viška pritiska u otvoru atrio-ventrikularne valvule; ovo iznenadno pucanje (povezano sa izuzetno krutim strukturama ili obrnuto vrlo labavim) bi generisalo zvuk.

Mišićno porijeklo: vibracije se javljaju u muskulaturi lijeve komore zbog brzog i iznenadnog punjenja (kao kod dijastoličke disfunkcije ili teške sistoličke disfunkcije).

Prisustvo trećeg tona može biti parafiziološko kod mladih ljudi nakon fizičkog napora, dok kod odraslih gotovo uvijek ukazuje na ventrikularno preopterećenje dijastoličkog porijekla sa ventrikularnom insuficijencijom.

KARDIOVASKULARNI OBJEKTIVNI PREGLED, ČETVRTI TON:

Ono što se zove četvrti ton je teledijastolni (ili takođe presistolni) ton, koji se čuje kao niskofrekventni tupi zvuk, koji se generiše oko 0.06-0.10 sekundi nakon P talasa u EKG-u, neposredno pre prvog tona; njegovo prisustvo dovodi do pojave presistoličkog galopa (atrijalnog porijekla).

Smatra se da nastanak četvrtog tona stvara pretkomora zbog prekomerne kompresije krvi, posebno tokom atrijalne sistole sa povećanom kontraktilnom aktivnošću samog atrija (videti Poglavlje 2.7.4).

Glavni uzroci su arterijska hipertenzija, teška stenoza aortnog zalistka (sa maksimalnim gradijentom većim od 70 mmHg), hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija, ishemija miokarda, mitralna insuficijencija.

DRUGE BUKE

Pucanje otvaranja: ovo je pucanje otvaranja mitralne valvule, koje je često češće od relativnog šuma; to je visokofrekventni zvuk koji se javlja nakon 0.07-0.12 sec od drugog tona, dobro se čuje u lijevoj parasternalnoj regiji na inserciji ipsilateralne IV kosti, intenziteta nezavisnog od faze inspiracije.

Smatra se da je to povezano s iznenadnom napetosti mitralnih kvržica (poput razvijanja jedara u čamcu) zbog važne razlike u pritisku između atrija i ventrikula.

Intenzitet i kašnjenje zvuka zavise od anatomskih promjena zalistaka (kao što su kalcifikacije) i veličine trans-valvularnog gradijenta tlaka.

Otvor otvaranja nestaje kada listići postanu previše kruti i više nisu fleksibilni i/ili ako je prisutna mitralna insuficijencija.

by:

-mitralna stenoza (najčešće stanje);

-mitralna regurgitacija;

-prožimanje Botalovog kanala;

-defekt ventrikularnog septuma;

- atrijalni miksom;

-proteza ventila;

-parafiziološki (nakon fizičkog napora zbog protočne hiperkineze).

Protosistolni klik: to je ejekcioni klik, ekvivalentan otvaranju aortnih i/ili plućnih semilunarnih zalistaka (u slučaju stenoze zalistaka) ili iz korijena aorte (kod pacijenata bez patologije zalistaka); to je zvuk koji se odnosi na treću fazu prve komponente tona, zbog vibracije korijena velikih krvnih žila.

Općenito je posljedica stenoze aortnog zalistka, hiperkinetičkih stanja (zbog ubrzanog izbacivanja iz lijeve komore), aortoskleroze (posebno kod starijih pacijenata) i/ili hipertenzivne kardiovaskularne patologije (zbog prisustva krivudavog, sklerotičnog, neusklađenog aornog korijena povezano sa ubrzanim izbacivanjem iz lijeve komore).

Mezo-telesistolni klik: ovo je klik koji se javlja u mezo-telesistolnoj fazi (mnogo kasnije od proto-sistoličkih klikova), često se pogrešno smatra tonom u djeliću sekunde.

Općenito je posljedica različitih situacija kao što su asinhrona diskinezija/kontrakcija miokarda, disfunkcija papilarnih mišića, mitralni prolaps (od miksomatozne degeneracije sa izbočenjem kvržice u atrijum).

Perikardijalno trljanje: buka trljanja perikarda je obično trofazna (sastoji se od sistolne, protodijastoličke i presistolne komponente), rjeđe je dvofazna ili monofazna.

Ima karakteristiku da postaje naglašen pri udisanju spuštanjem dijafragme, pri čemu se parijetalni perikard i prednji visceralni perikard spajaju.

Općenito ima oštar i oštar ton, koji se ponekad percipira kao vibracija, prolaznog karaktera i nestaje zbog prekomjernog perikardijalnog izljeva.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Zvuk pejsmejkera: ovo se smatra 'ekstra-zvukom' koji proizvodi električni pejsmejker, zbog difuzije električne struje u obližnje interkostalne nerve, stvarajući kontrakcije međurebarnih mišića.

Ima tendenciju smanjenja intenziteta pri udisanju.

Obično je to šum koji se jasno razlikuje od srčanih tonova.

Galopirajući ritmovi: trotaktne sekvence u kojima postoji dodatni ton sistoličkog/dijastolnog porijekla (koji su III ili IV ton) su definirani kao takvi i općenito se javljaju brzom frekvencijom.

To su slabi, niskofrekventni tonovi (dakle se mogu procijeniti zvoncem fonendoskopa) koji se čuju kada je pacijent ležeći na leđima, dok izgledaju slabiji ako pacijent sjedi ili je u ortostazi.

Sistolni galop: ovo je sistolni dodatni zvuk (koji može biti protosistolni, mezosistolni ili telesistolni), pri čemu se dodani zvuk naziva sistolni klik.

Može se jako razlikovati po intenzitetu, posebno u zavisnosti od položaja pacijenta i disanja; najbolje se čuje u apico-sternalnom području.

Dijastolički galop: je dijastolni dodatni šum različitog porijekla; može biti atrijalnog porijekla (presistolni) gdje je dodatni ton IV ton, ventrikularnog porijekla (protodijastolni) gdje je dodatni ton III ton ili sumacije (obično mezodijastolni) gdje je dodatni ton zbog fuzije III sa IV tonom, stanje koje dodatno favorizuje skraćivanje dijastole tahikardijom; u onim rijetkim slučajevima kada nema potpune fuzije dva dodana tona i javlja se „četvorostruki ritam“ (lokomotivni ritam).

SRCA MUMI:

Turbulencija krvi je u osnovi fizičkog objašnjenja šumova, definisanog kao percepcija turbulentnog kretanja krvi; na osnovu omjera (radijus x brzina x gustina)/viskozitet, dobija se Reynoldov broj; pri konstantnoj gustoći i viskoznosti (osim kod onkohematoloških patologija), radijus strukture i brzina krvi mogu dovesti do povećanja Reynoldovog broja, a samim tim i do pojave turbulentnog kretanja.

Stoga se može reći da velika brzina, lokalna stenoza, vaskularna ektazija i kombinacija stenoze/ektazije dovode do pojačanog turbulentnog kretanja krvi, a samim tim i pojačanog duvanja.

Lokacija: čini se da je bitno opisati početno područje šumova (mitralni, trikuspidalni, aortni, plućni) i njegovu iradijaciju (prema aksili, prema vratu, itd.).

Tajming: vrijeme nastanka šuma je jedna od osnovnih karakteristika za klasifikaciju šuma i zapravo se zasniva na fazi srčanog ciklusa u kojoj se javljaju (sistolni/dijastolni/kontinuirani). Osim toga, mogu se stratificirati prema podfazi srčanog ciklusa u kojoj se javljaju: 'proto' kada je rana faza, 'meso' kada je srednja faza, 'tele' kada je kasna faza i 'pan' kada je cijela faza.

Intenzitet: klasično, intenzitet udisaja je kategoriziran na skali od 0 do 6, pri čemu se dah od 1/6 čini vrlo blagim, vrlo tihim i općenito nije vidljiv odmah, već samo uz odgovarajuću koncentraciju i tišinu, dah intenziteta 2/6 deluje blago (tiho), ali odmah uočljivo pri auskultaciji. Udisaji intenziteta 3/6 definiraju se kao umjereno blagi, srednjeg intenziteta i dobro čujni, dok su udisaji intenziteta 4/6 definirani kao intenzivni (glasni) s podrhtavanjem koji je vidljiv kada je fonendoskop potpuno oslonjen. Pufovi intenziteta 5/6 su intenzivni (glasni) sa podrhtavanjem koji je primjetan čak i kod djelimično odvojenog fonendoskopa, a intezitet 6/6 udisaja je vrlo intenzivan sa podrhtavanjem koji je primjetan čak i sa potpuno odvojenim fonendoskopom.

Oblik: šumovi se također mogu definirati prema njihovom vremenskom toku, klasično stratificirani u krešendo ili dekrešendo oblike, ili dijamantske oblike (kada imaju krešendo i dekrešendo fazu).

Frekvencija: udisaji su klasifikovani prema frekvenciji zvuka na kojoj se percipiraju u oblike niske frekvencije (oko 80 Hz), srednje frekvencijske oblike (oko 80-150 Hz) i oblike visoke frekvencije (preko 150 Hz).

Kvalitet: kvaliteta daha je posebna karakteristika koja ovisi o vrsti ventila koji je uključen i vrsti oštećenja koja nastaju, jer ova dva aspekta određuju intenzitet i vrstu turbulentnog kretanja. Možete imati grub dah (s grubim kvalitetom), šištavi dah, cvrkut dah, sladak dah (sa više muzičkim karakterom) ili dah s drugim posebnim karakteristikama (plak galeba, itd.).

Sistolni naduvaci:

Od izbacivanja: šum se javlja u sistoli (prije ili nakon otvaranja polumjesečevih zalistaka), s oblikom „dijamanta“, generiran transvalvularnom razlikom tlaka (između ventrikula i arterije). Ozbiljnost valvulopatije korelira sa kašnjenjem u vrhunskom intenzitetu šuma: što je intenzitet kasniji, to je opstrukcija veća. Tipično od aortne valvularne stenoze: (i valvularne i subvalvularne), od hipertrofične kardiomiopatije (diferencijalna dijagnoza sa valvularnom stenozom, ali obično nema drugi ton jer je prekriven šumom koji počinje prije otvaranja zalistaka), iz stanja visokog protoka (što je veći sistolni izlaz, to je veći 'šum protoka') iu slučajevima post-valvularne ektazije.

Od regurgitacije: u ovim slučajevima šum se javlja u sistoli, tokom izovolumetrijske kontrakcije (zbog toga uključuje I ton) i intenzitet/trajanje je paralelno sa gradijentom pritiska preko otvora odakle potiče. Obično je posljedica retrogradnog protoka krvi iz ventrikula u atrijum preko AV ostiuma koji je inkontinentan i/ili zbog prisustva interventrikularnog defekta; pansistolni oblik je povezan sa skoro konstantnom razlikom pritiska, kvalitet je generalno 'duva' zbog visokog pritiska i uskog otvora. Intenzitet šuma je u korelaciji sa težinom valvulopatije. Tipično od mitralne insuficijencije, interventrikularnog defekta, trikuspidalne insuficijencije.

dijastolni šumovi:

Od izbacivanja: šum se javlja na kraju dijastole, teledijastolni (ponekad mezo/teledijastolni), često sa predsistolnim pojačanjem zbog komponente atrijalne sistole.

Nastaje zbog stenoze valvularnih ušća (najčešće mitralne valvule) i zbog parcijalne fuzije dva listića i/ili chordae tendineae.

Oblik šumova povezan je s transvalvularnom razlikom tlaka, sa presistolnom akcentuacijom zbog povećanog intraatrijalnog tlaka.

Od regurgitacije: šum se javlja na početku dijastole, opadajući, promjenljivog trajanja; tipično je posljedica aortne insuficijencije ili plućne insuficijencije s trans-valvularnim gradijentom tlaka koji nastaje zbog inkontinencije semilunarnih zalistaka. Ozbiljnost je u korelaciji sa trajanjem šuma.

Kontinuirani udisaji:

Kontinuirani šumovi su šumovi koji perzistiraju kroz sistolu i dijastolu bez prekida, obično zbog prisutnosti šantova između krvnih žila; šum se javlja u diferencijalnoj dijagnozi sa valvulopatijama.

Tipični oblici kontinuiranog šuma su prohodnost Botalovog kanala (najčešće stanje u populaciji), prisustvo šantova u aorto-pulmonalnom prozoru, prisustvo visokih inter-atrijalnih defekata sa insuficijencijom aortnog zalistka, ruptura aneurizme a. Valsalvin sinus u atrijalnoj ili desnoj komori, prisustvo šumova u štitnoj žlezdi (u slučaju hipertireoze), prisustvo venskog zujanja (ubrzani venski protok) i/ili prisustvo perifernih morfoloških abnormalnosti ili hirurških anastomoza.

NEPATOLOŠKI MUMUMOVI:

Nalaz šumova nije uvijek indikacija patologije; postoje mnoge situacije u kojima je nalaz šum jednostavno indikacija povećanja turbulentnog krvotoka, a da to dobrovoljno ne ukazuje na valvulopatiju.

Takvi šumovi (definirani kao 'nepatološki') dalje se klasificiraju u nedužne šumove, fiziološke šumove i relativne šumove.

Nevino mrmljanje:

Nevini šumovi su bezopasni šumovi koji nisu povezani sa strukturnim ili funkcionalnim promjenama u srcu; u djetinjstvu, otprilike 50% pacijenata ima nevini šum koji može trajati godinama, a zatim iznenada nestati.

Apikosternalni šumovi: to su šumovi čiji se maksimalni intenzitet percipira u apikosternalnoj regiji;

Telesistolni šum: najbolje se percipira na vrhu, može početi nakon sistoličkog klika i/ili sistoličkog galopa; mora se isključiti da je to zbog disfunkcije papilarnih mišića i/ili mitralnog prolapsa; ako jeste, nema kliničkog i/ili prognostičkog uticaja.

Apikalno-muzički sistolni šum: ovo je šum koji se najbolje percipira na vrhu srca ili lijevom donjem rubu sternule (rijetko i duž plućnog područja); na fonokardiogramu se prikazuje ujednačenom frekvencijom (muzičkog karaktera). To je vrlo čest šum u djetinjstvu, bez patološkog značaja.

Sindrom pravih leđa: ovo je šum od 1-3/6 intenziteta, koji je posledica gubitka normalne dorzalne kifoze, sa asimptomatskom kompresijom srca i velikih krvnih sudova. Ova anatomska abnormalnost dovodi do stvaranja turbulentnog kretanja krvi koje se percipira duž lijevog ruba sternuma/III interkostalnog prostora, smanjujući u inspiraciji. Pokazalo se da pritisak na grudni koš povećava intenzitet šumova.

Šumovi 2. interkostalnog prostora: to su nepatološki šumovi čiji se maksimalni intenzitet percipira na nivou lijevog 2. interkostalnog prostora;

Plućni sistolni ejekcioni šum: ovo je vrlo čest šum, povezan sa prisustvom funkcionalne stenoze u izlaznoj komori desne komore ili u plućnoj arteriji, sa formiranjem vrtložnih pokreta. To je prvo od patološkog značaja.

Šum u trudnoći: ovo je kontinuirani šum sa dijastolnom akcentuacijom, često prisutan u drugom tromjesečju trudnoće, u puerperijumu i/ili tokom dojenja. Najčešći je na 2. interkostalnom prostoru, a obliterira se kompresijom fonendoskopa; Smatra se da je to zbog visokog protoka između aorte i unutrašnjih mliječnih arterija.

Sindrom pravih leđa: vidi prethodni pasus.

Šumovi na vratu: ovo su šumovi koji se najbolje percipiraju na nivou krvnih sudova u vratu;

Vensko zujanje: je kontinuirana buka sa dijastolnom akcentuacijom (prisutna kod 95% djece), najintenzivnija ispod sterno-cleido-mastoidnog mišića, a najbolje se čuje kada pacijent sjedi. Ponekad se može prenijeti u II-III interkostalni prostor, biti obliteriran kompresijom vratnih vena i biti naglašen kontralateralnim okretanjem glave. Prisutan je kod odraslih osoba s teškim hiperkinetičkim stanjima kao što su anemija, tireotoksikoza, trudnoća itd.

Supraclavikularni arterijski šum: ovo je šum koji se čuje u supraklavikularnom području, koji često simulira aortni/plućni šum zbog stenoze; nije pansistolni šum, već je mnogo intenzivniji preko cervikalnih sudova, obliteriran kompresijom karotidnih/suklavikularnih arterija. Lišen je patološkog značaja.

Nevini dijastolički šumovi: oni nisu sinonimi za organske šumove, već su 'šumovi protoka', auskultirani na srčanom vrhu u situacijama koje su praćene visokim outputom (cirkulatorna hiperkineza/hiperdinamička stanja). Normalnost EKG/ehokardiografije omogućava da se isključe lokalne patologije; nemaju prognostički uticaj.

2) Fiziološki šumovi:

Fiziološki šumovi su turbulentna kretanja koja se nalaze u hiperdinamičkim stanjima, u stvari povezana s povećanjem brzine cirkulacije krvi. Oni mogu biti parafiziološki kao u slučaju fizičkog vježbanja i/ili emocionalnih reakcija (strah, anksioznost) ili patološki kao indikacija ekstrakardijalne patologije kao što je u slučaju groznice, tireotoksikoze, feohromocitoma, anemije (CAVE: viskoznost krvi je smanjeno), kronično plućno srce; beri-beri, AV fistule (od trudnoće, ciroze jetre, Pedžeta kostiju, same fistule) itd.

3) Relativni šumovi:

Relativni šumovi su šumovi nastali strukturnim promjenama koje ne utječu ni na zaliske niti na bilo koju abnormalnu srčanu i/ili vaskularnu komunikaciju; za razliku od organskih šumova, oni imaju tendenciju da nestanu nakon odgovarajuće terapije koja poboljšava ventrikularni inotropizam i korigira bilo kakvu kardiomegaliju. Primjeri mogu biti punktalni holosistolni šum zbog mitralne insuficijencije (sekundarna dilatacija lijeve komore), lijevi parasternalni/ksifoidni holosistolni šum zbog trikuspidalne insuficijencije (sekundarni na dilataciju desne komore) ili dijastolički šum od relativne mitralne stenoze do druge stenoze nije praćeno širenjem valvularnog fibroznog ruba.