Hitna pedijatrijska toksikološka stanja: medicinska intervencija u slučajevima trovanja djece

By Cristiano Antonino On Oktobar 13, 2022

Intervencija u hitnim pedijatrijskim toksikološkim situacijama: izloženost toksičnim supstancama često se javlja kod djece

Uobičajeni obrasci pedijatrijskog trovanja sastoje se od istraživačkog gutanja kod djece mlađe od 6 godina i namjernog gutanja i rekreativne upotrebe droga kod starije djece i adolescenata.

Izloženost toksičnim supstancama mora se uzeti u obzir kada djeca s

disfunkcija multiorganskog sistema
promijenjeni mentalni status
respiratorno ili srčano oštećenje
metabolička acidoza
konvulzije ili
neobjašnjivo stanje.

Indeks sumnje bi trebao biti povišen ako je dijete u 'rizičnoj' starosnoj grupi (1-4 godine) i/ili ima prethodnu istoriju gutanja.

ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM KATALO NA HITNOM EXPO

Namjerno trovanje uključuje zlostavljanje djece kod male djece i pokušaje samoubistva kod starije djece/adolescenata.

Uvijek treba uzeti u obzir medicinsko zlostavljanje maloljetnika putem nasilnog gutanja male djece, posebno one mlađe od jedne godine.

Toksikološke hitne situacije: Toksidromi (TOKSIČNI + SINDROMI)

Toksidromi su sindromi trovanja.

Kategorije se mogu preklapati, ali su općenito podijeljene

simpatomimetici i adrenergički blokatori
holinergici i antiholinergici,
halucinogeni,
opioidi,
sedativi/hipnotici i
serotoninski sindrom.

Simpatični ovisnici

SIMFATOMETIKA: supstance koje stimulišu simpatički nervni sistem.

To su obično stimulansi koji uzrokuju

hipertonija,
uznemirenost,
halucinacije i
paranoja.

ČESTI KRIVCI:

kokain
Amfetaminima
Ephedrine
Pseudoefedrin
teofilin
kofein
Catinones

ZNAKOVI I SIMPTOMI TOKSIKOLOŠKIH HITNIH SITUACIJA

Mentalno stanje: Hiper-alarm, uznemirenost, halucinacije, paranoja.
Vitalni znaci: Hipertermija, tahikardija, hipertenzija, tahipneja, povećan pulsni pritisak, dijaforeza, tremor, hiperrefleksija i konvulzije.

ADRENERGIČNI BLOKIRAČI:

Alfa-adrenergički blokatori: ometaju djelovanje noradrenalina, omogućavajući krvnim žilama da ostanu otvoreni.

Koristi se za hipertenziju. Primjeri: Doksazosin, Prazosin, Terazosin. S&S: glavobolja, palpitacije, slabost, vrtoglavica.

Beta-adrenergički blokatori: za hipertenziju, aritmiju, migrenu.

Primjeri: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.

ZNAKOVI I SIMPTOMI

Bradikardija i hipotenzija su najčešći efekti; takođe

vrtoglavica,
slabost,
umor,
hladne ruke/stopala,
suha usta,
glavobolje,
bol u stomaku,
dijareja/zatvor,
promjene mentalnog stanja,
hipoglikemija,
bronhospazam.

Blokatori kalcijumskih kanala: djeluju tako što blokiraju kalcij kako bi opustili glatke mišiće arterija i blokirali kanale u perikardu.

S&S: navali vrućine (arterijska vazodilatacija), tahikardija i, pri višim dozama, smanjena srčana inotropija i bradikardija.

Holinergički i antiholinergični toksini

HOLINERGIČNI: može se nazvati 'parasimpatičkim' toksidromom, jer stimuliše parasimpatički nervni sistem (PNS) stimulišući receptore za glavni neurotransmiter, acetilholin.

PNS je uključen u regulatorne sisteme tijela, koji se odražavaju u P&S.

Insekticidi
Nervni agensi
nikotin
Pilokarpin
Fizostigmin
Edrofonijum
Bethanechol
Ureholin

ZNAKOVI I SIMPTOMI

Mentalno stanje: zbunjenost, koma.
Vitalni znaci: bradikardija, salivacija, inkontinencija, dijareja, povraćanje, dijaforeza, bronhokonstrikcija, slabost i konvulzije.

ANTI-CHINERGENS: nadmeću se sa PNS receptorima protiv acetilholina.

antihistaminici
Triciklički antidepresivi
Ciklobenzaprin
Sredstva protiv Parkinsonove bolesti
Fenotiazini
Atropin
Skopolamin
Beladonna alkaloidi

ZNAKOVI I SIMPTOMI

Mentalni status: hiperbudnost, agitacija, halucinacije, delirijum sa mumljanjem, koma.
Vitalni znaci: Suva, crvena koža, suhe sluzokože, smanjeni crijevni šumovi, zadržavanje mokraće, mioklonus, branje.

Klasičan opis antiholinergičkog trovanja...

Crvena kao cvekla (vazodilatacija kože)
Suva kao kost (inhibicija znojnih žlezda)
Vruće kao zec (ometanje znojenja -> hipertermija)
Slep kao slepi miš (midrijaza – dilatacija)
Lud kao šeširdžija (delirijum, halucinacije)
Pun kao boca (puna bešika zbog smanjenih kontrakcija i zatvorenog sfinktera)

Toksikološke hitne situacije: halucinogene supstance

Phencyclidine
LSD
Meskalin
Psilocibin
Sintetički amfetamini (npr. MDMA, MDEA)

ZNAKOVI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: halucinacije, perceptivna distorzija, depersonalizacija, sinestezija, agitacija.
Vitalni znaci: Nistagmus.

Opioidne toksične supstance

OPIOIDI:

heroin
morfin
metadon
Oksikodon
Hidromorfon
Hydrocodone
Difenoksilat

ZNAKOVI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: depresija CNS-a, koma.
Vitalni znaci: Hiporefleksija, plućni edem, tragovi igala.
Zavisnici od sedativa/hipnotika

SEDATIVI/HIPNOTICI:

Benzodiazepini (Valium, Xanax)
barbiturati
karisoprodol (Soma)
Meprobamat
glutetimid
Alkoholi
Zolpidem

ZNAKOVI I SIMPTOMI

Mentalno stanje: depresija CNS-a, zbunjenost, stupor, koma.
Vitalni znaci: Hiporefleksija.

Serotoninski sindrom

Po život opasno stanje viška serotonina uzrokovano toksičnošću SSRI (inhibitori ponovne pohrane serotonina) i drugim interakcijama i ekscesima lijekova.

Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI)
SSRI (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina, npr. Prozac, Zoloft, itd.)
meperidin (demerol)
Dekstrometorfan
Triciklički antidepresivi
L-triptofan

ZNAKOVI I SIMPTOMI:

Mentalno stanje: zbunjenost, agitacija, koma.
Vitalni znaci: tremor, hipertermija, mioklonus, hiperrefleksija, klonus, dijaforeza, crvenilo, trzmus, ukočenost, dijareja, naježiti se.

Hitna pedijatrijska toksikološka stanja s lijekovima bez recepta

antihistaminici

S&S: pri malim dozama, sedacija; kod većih doza, antiholinergičko trovanje.
Crvenila i suha koža, hipertermija, zamagljen vid, agitacija, tremor, konvulzije.
Alfa-1 adrenergički dekongestivi
S&S: hipertenzija, tahikardija, midrijaza, dijaforeza, agitacija.

Antipiretici i analgetici (acetaminofen, ibuprofen, aspirin)'

S&S: mučnina, povraćanje, letargija, malaksalost, bol u desnom gornjem kvadrantu i moguće zatajenje jetre → smrt.

Antitusici (sredstva za suzbijanje kašlja):

Lijekovi protiv kašlja i prehlade koji sadrže dekstrometorfan obično se rekreativno koriste od strane mladih i odraslih.

S&S: euforija, smeh, psihoza, agitacija, koma, tahikardija, midrijaza, nistagmus, dijaforeza, zombi-kapija.

Lijekovi za kašalj i prehladu bez recepta povezani su sa fatalnim predoziranjem kod djece mlađe od dvije godine.

Ekspektorans (guaifenesin)

Guaifenesin je relativno siguran i izaziva blagu gastrointestinalnu iritaciju, ali u OTC lijekovima guaifenesin se obično kombinira s drugim sastojcima, što može uzrokovati bronhospazam, gastrointestinalnu nelagodu i groznicu.

Etanol u formulacijama za odrasle:

Primijenjen djeci, može izazvati hipoglikemiju.

Proizvodi koji sadrže etanol osim alkoholnih pića (npr. parfemi, kolonjske vode, vodice za ispiranje usta i sredstva za dezinfekciju ruku na bazi etanola) čine 85-90% ove izloženosti.

Sredstva za dezinfekciju ruku na bazi etanola, koja se obilno nanose, često ili na velike površine kože, mogu uzrokovati sistemsku apsorpciju etanola.

Trovanje etanolom općenito maskira tahikardiju, proširenje zjenica i dijaforezu koji su obično povezani s hipoglikemijom.

S&S: depresija CNS-a, konvulzije uzrokovane hipoglikemijom (posebno kod dojenčadi i male djece).

Kamfor:

Koristi se lokalno za kašalj i dekongestiju nosa, neke vrste ga kombinuju sa mentolom (npr. Vick's Vaporub). Toksičnost može biti rezultat oralnog ili lokalnog gutanja.

S&S: konvulzije (mogu biti prvi znak izloženosti!), N&V, agitacija, zbunjenost, hiperrefleksija, letargija ili koma.

Uobičajene otrovne supstance u slučaju zloupotrebe

Otrov ne mora biti egzotičan ili droga stvorena da ubije.

Sol, biber, zakonito propisani lijekovi, lijekovi bez recepta, pa čak i voda mogu uzrokovati toksičnost kada su dio zloupotrebe.

Munchausen-by-proxy: kada roditelj ima a psihijatrijski poremećaj koji njihovo dijete uvlači u njihovu hipohondrijsku paranoju.

Voda: prisilno uzimanje vode uzrokuje hiponatriemiju, što dovodi do konvulzija, povraćanja, kome ili smrti. Može se primijeniti kao kazna i često su prisutni znaci drugog zlostavljanja.

Sol: tipično u prvih 6 meseci života, sa hipernatremijom.

aspirin:

Toksičnost salicilata poznata je kao 'salicilizam'.

Može biti akutna, kronična ili akutna na kronična.

Rijetka je kod djece.

S&S: hiperpneja, tahipneja, metabolička acidoza i moguća tahikardija.

Rani simptomi su

tinitus, vrtoglavica, mučnina, povraćanje i dijareja;
teže intoksikacije mogu uzrokovati groznicu, promijenjeno psihičko stanje, komu, plućni edem i smrt.

Acetaminophen: 'zaboravljeni otrov

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Prilikom prikupljanja anamneze, praktičari mogu zanemariti da uključe acetaminofen zbog njegovog OTC statusa što ih navodi na pomisao da je nevažan.

Brza identifikacija toksičnosti acetaminofena je neophodna jer je antidot, N-acetilcistein (NAC), najefikasniji kada se primjenjuje u roku od 8-10 sati od akutnog uzimanja acetaminofena.

S&S: mučnina, povraćanje, letargija, malaksalost, bol u desnom gornjem kvadrantu i moguće otkazivanje jetre → smrt.

Kaustične supstance u pedijatrijskim toksikološkim hitnim slučajevima

Pola miliona toksičnih izloženosti kaustičnim agensima uključuje djecu mlađu od 5 godina.

Najčešće gutane kaustične supstance su proizvodi za čišćenje (11%).

KISELINA pH < 2: uzrokuje ozljedu jednjaka koagulativnom nekrozom. Ova samoograničavajuća koagulacija čini perforaciju manje uobičajenom od izlaganja lužinama. Povrede gornjih disajnih puteva su češće kod gutanja kiselina zbog njihovog lošeg ukusa koji stimuliše grčeve, gušenje i pokušaje ispljuvanja progutanog materijala.

ALKALNI pH > 11.5: uzrokuje lezije jednjaka likvefakcijskom nekrozom, sa dubokom penetracijom, pa čak i perforacijom. Dubina lezije zavisi od vremena izlaganja.

Dugmaste baterije u jednjaku mogu uzrokovati brze ozljede jednjaka i okolnih kritičnih struktura zbog izlaska alkalnog materijala.

P&S: Najčešći simptom je disfagija, čak i uz blagu ozljedu jednjaka.

Inhalacije

Pluća pružaju bogat vaskularni krevet za gutanje toksičnih supstanci.

Otrovne tvari brzo ulaze u tijelo i zaobilaze detoksikaciju jetre.

Udisanje se takođe koristi kao metoda zloupotrebe droga.

Pluća, koja su neophodna za ventilaciju/disanje, mogu biti oštećena udisanjem kaustičnih supstanci, što ometa oksigenaciju.

Najčešći uzroci inhalacijskih ozljeda pluća su izlaganje agensima na radnom mjestu i okolišu, posebno neorganskoj ili organskoj prašini.

Glavna povreda gornjih disajnih puteva je termičko oštećenje koje uzrokuje eritem, ulceraciju i edem.

Oštećenje cilijarne funkcije ometa kretanje tvari iz dišnih puteva, povećavajući rizik od bakterijske infekcije.

Povrede traheobronhalnog stabla obično su uzrokovane hemikalijama u dimu ili pari, kao i toksičnim udisanjem štetnih gasova (npr. hlora) ili tečnosti (npr. kiseline).

Ugljični monoksid je jedan od najčešćih neposrednih uzroka smrti od inhalacijskih ozljeda.

Oprez: Pulsna oksimetrija ne može otkriti izloženost ugljičnom monoksidu, jer ne može razlikovati karboksihemoglobin od oksihemoglobina zbog sličnosti u boji oboje u krvi.

Trovanje cijanidom brzo je fatalno ako se ne liječi antidotom.

Liječenje treba razmotriti za svakoga ko je liječen od udisanja dima ili koji pokazuje depresivan nivo svijesti, srčani zastoj ili zatajenje srca u nedostatku laboratorijske potvrde.

Procjena pacijenata u hitnim pedijatrijskim toksikološkim situacijama

ISTORIJAT: vrijeme gutanja/izloženosti, progutana količina, abnormalni simptomi, dostupne boce/kontejneri.

FIZIČKI NALAZ: svi vitalni parametri, disajni put/disanje/cirkulacija, zjenice.

Također obratite pažnju na dijaforezu, mentalno stanje i bilo kakvu temperaturu.

Brza procjena

mentalno stanje,
vitalni znaci i
zjenice

... omogućava vam da klasifikujete pacijenta u stanje:

fiziološko uzbuđenje (npr. stimulacija centralnog nervnog sistema i povećana temperatura, puls, krvni pritisak i disanje)
depresija (depresivno mentalno stanje i smanjenje temperature, pulsa, krvnog pritiska i disanja); ili
mešovito fiziološko stanje.

Ova početna karakterizacija pomaže u usmjeravanju početnih napora za stabilizaciju i daje trag o etiološkom agensu.

KARTICA UČENIKA:

MIODRIJAZA (dilatacija zenica):

simpatomimetici (fenilefrin, pseudoefedrin, dekongestivi);
antihistaminici;
antiholinergici;
halucinogeni (obično);
serotoninski sindrom.

MIOZA (suženje zenice):

quoninergics;
opioidi.

Sedativi/hipnotici mogu uzrokovati midrijazu ili miozu.

upravljanje

UPOZORENJE: Mora se pretpostaviti najgore. Na primjer, ako je boca prazna ili je ostalo samo nekoliko tableta, pretpostavite da je bila puna prije nesreće.

GLUKOZA U KRVI

Etanol: Brzo mjerenje glukoze u krvi treba obaviti kod svih pacijenata, posebno dojenčadi i male djece sa promijenjenim mentalnim statusom.

Ako je nizak, glukozu u krvi treba korigirati, a zatim serijski pratiti, posebno kod mlađe djece ili one s ograničenim rezervama glikogena koja mogu biti izložena riziku od ponovne hipoglikemije.

Oprez:

sa antihipertenzivima,
hiperglikemija se češće javlja kod toksičnosti blokatora kalcijevih kanala,
dok su beta-blokatori povezani sa hipoglikemijom.

DECONTAMINACIJA

Gastrointestinalna dekontaminacija: uklanjanje unesenog toksina kako bi se smanjila njegova apsorpcija.

To se može učiniti direktno ili indirektno.

Direktna dekontaminacija se vrši izazivanjem povraćanja ili ispiranjem želuca, ali se to više ne preporučuje.

Ispiranje želuca je napušteno.

Indukovano povraćanje (Ipecac sirup) se više ne preporučuje.

Indirektna primjena je nazogastričnim putem s aktivnim ugljem ili ubrzavanjem vremena prolaska kroz gastrointestinalni trakt kako bi se ubrzala eliminacija putem fecesa.

Katartika: ne preporučuje se ubrzavanje rektalne eliminacije.

Razrjeđivanje: više se ne preporučuje.

Upotreba aktivnog uglja je poželjna u roku od jednog sata nakon uzimanja.

Ne treba ga koristiti u slučajevima izmijenjenog mentalnog stanja zbog rizika od aspiracije.

Ne radi dobro sa metalima (gvožđe, litijum), alkalijama, mineralnim kiselinama ili alkoholima.

Aspiracija je problem koji se najčešće navodi kada doktori odluče da ne daju aktivni ugalj.

Rx: Djeca do godinu dana: 10 do 25 g, ili 0.5 do 1.0 g/kg.

Rx: Djeca od 1 do 12 godina: 25 do 50 g, ili 0.5 do 1.0 g/kg (maksimalna doza 50 g).

Rx: Adolescenti i odrasli: 25 do 100 g (50 g je uobičajena doza za odrasle).

Lokalno navodnjavanje: najbolje za izlaganje kože i očiju

Neposredno navodnjavanje vodom je neophodno prva pomoć za hemijske opekotine kože i očiju, smanjujući rizik od kroničnog konjunktivitisa i ulceracije rožnjače koja ugrožava vid.

Za oči, obilno ispiranje vodom razrjeđuje i uklanja većinu kemikalija.

Za navodnjavanje treba koristiti umjereno toplu vodu velikog volumena, ali niskog pritiska.

Treba izbjegavati navodnjavanje pod visokim pritiskom, koje može izazvati korozivno prskanje.

Irigacija može zahtijevati lokalni analgetik za oči.

Za kožu je potreban mnogo duži period navodnjavanja za izlaganje alkalijama nego za izlaganje kiselini: može biti potrebno 2 sata ili više neprekidnog navodnjavanja pre nego što se pH tkiva izloženih jakoj lužini vrati na neutralnu.

Protuotrovi: Davanje antidota je prikladno za otrove koji imaju antidote i:

ozbiljnost trovanja to opravdava,
koristi su veće od rizika i ne postoje
kontraindikacije.

Dijaliza: uklanja toksične metabolite metanola i etilen glikola, ispravlja acido-bazne abnormalnosti i smanjuje oštećenje krajnjih organa i smrtnost povezana s ovim trovanjem.

Hemoperfuzija: koristi se karbonska membrana između izlaska i ponovnog ulaska krvi u tijelo.

Kiseonik i bronhodilatatori: za inhalacijske povrede.

Na terenu, suportivna njega je kamen temeljac liječenja otrovanog pacijenta.

Međutim, postoje slučajevi u kojima pravovremena primjena protuotrova može spasiti život.

nalokson:

Rx: Dajte nalokson pacijentima sa znacima, simptomima ili anamnezom trovanja opioidima.

Nalokson se ne preporučuje za reanimaciju novorođenčadi jer nedostaju podaci o njegovoj sigurnosti, doziranju i djelotvornosti.