Respiratorni distres sindrom (ARDS): terapija, mehanička ventilacija, praćenje
Sindrom akutnog respiratornog distresa (otuda akronim 'ARDS') je respiratorna patologija uzrokovana različitim uzrocima i karakterizirana difuznim oštećenjem alveolarnih kapilara što dovodi do teškog respiratornog zatajenja s arterijskom hipoksemijom otpornom na primjenu kisika.
ARDS se tako karakteriše smanjenjem koncentracije kiseonika u krvi koja je otporna na terapiju O2, odnosno ova koncentracija ne raste nakon davanja kiseonika pacijentu.
Hipoksemična respiratorna insuficijencija nastaje zbog lezije alveolarno-kapilarne membrane, što povećava propusnost plućnih krvnih žila, što dovodi do intersticijalnog i alveolarnog edema.
Liječenje ARDS-a je, u osnovi, podržavajuće i sastoji se od
- liječenje uzvodnog uzroka koji je pokrenuo ARDS;
- održavanje adekvatne oksigenacije tkiva (ventilacija i kardiopulmonalna pomoć);
- nutritivna podrška.
ARDS je sindrom izazvan mnogim različitim faktorima koji dovode do sličnih oštećenja pluća
Na neke od uzroka ARDS-a nije moguće intervenirati, ali u slučajevima kada je to izvodljivo (kao što je u slučaju šoka ili sepse), rano i učinkovito liječenje postaje ključno za ograničavanje težine sindroma i povećanje šanse pacijenta za preživljavanje.
Farmakološko liječenje ARDS-a ima za cilj korekciju osnovnih poremećaja i pružanje podrške kardiovaskularnoj funkciji (npr. antibiotici za liječenje infekcije i vazopresori za liječenje hipotenzije).
Oksigenacija tkiva zavisi od adekvatnog oslobađanja kiseonika (O2del), što je funkcija nivoa kiseonika u arteriji i minutnog volumena srca.
To implicira da su i ventilacija i srčana funkcija ključne za preživljavanje pacijenata.
Mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP) je neophodna da bi se osigurala adekvatna arterijska oksigenacija kod pacijenata sa ARDS-om.
Ventilacija sa pozitivnim pritiskom, međutim, može, u kombinaciji sa poboljšanom oksigenacijom, smanjiti minutni volumen srca (vidi dolje). Poboljšanje arterijske oksigenacije je od male ili nikakve koristi ako istovremeno povećanje intratorakalnog pritiska izaziva odgovarajuće smanjenje minutnog volumena srca.
Shodno tome, maksimalni nivo PEEP koji pacijent toleriše uglavnom zavisi od srčane funkcije.
Teški ARDS može rezultirati smrću zbog hipoksije tkiva kada maksimalna terapija tekućinom i vazopresorni agensi ne poboljšaju adekvatno srčani minutni volumen za dati nivo PEEP neophodan da bi se osigurala efikasna izmjena plućnih plinova.
Kod najtežih pacijenata, a posebno onih na mehaničkoj ventilaciji, često dolazi do stanja pothranjenosti.
Učinci pothranjenosti na pluća uključuju: imunosupresiju (smanjena aktivnost makrofaga i T-limfocita), oslabljenu respiratornu stimulaciju hipoksijom i hiperkapnijom, poremećenu funkciju surfaktanta, smanjenu mišićnu masu interkostalne i dijafragme, smanjenu snagu kontrakcije respiratornih mišića u odnosu na tijelo. kataboličku aktivnost, pa pothranjenost može uticati na mnoge kritične faktore, ne samo za efikasnost održavanja i potporne terapije, već i za odvikavanje od mehaničkog ventilatora.
Ako je izvodljivo, poželjno je enteralno hranjenje (davanje hrane putem nazogastrične sonde); ali ako je crijevna funkcija ugrožena, parenteralno (intravenozno) hranjenje postaje neophodno kako bi se pacijentu dalo dovoljno proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina i minerala.
Mehanička ventilacija u ARDS-u
Mehanička ventilacija i PEEP ne preveniraju ili liječe direktno ARDS, već održavaju pacijenta u životu dok se osnovna patologija ne riješi i ne obnovi adekvatna funkcija pluća.
Glavni oslonac kontinuirane mehaničke ventilacije (CMV) tokom ARDS-a sastoji se od konvencionalne ventilacije 'zavisne od zapremine' korištenjem plimnih volumena od 10-15 ml/kg.
U akutnim fazama bolesti koristi se potpuna respiratorna asistencija (obično putem 'assist-control' ventilacije ili intermitentne prisilne ventilacije [IMV]).
Djelomična respiratorna pomoć se obično daje tokom oporavka ili odvikavanja od ventilatora.
PEEP može dovesti do obnavljanja ventilacije u zonama atelektaze, pretvarajući prethodno šantovana područja pluća u funkcionalne respiratorne jedinice, što rezultira poboljšanom arterijskom oksigenacijom pri nižoj frakciji udahnutog kisika (FiO2).
Ventilacija već atelektatiziranih alveola također povećava funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i plućnu usklađenost.
Generalno, cilj CMV-a sa PEEP-om je postizanje PaO2 većeg od 60 mmHg pri FiO2 manjem od 0.60.
Iako je PEEP važan za održavanje adekvatne izmjene plućnih plinova kod pacijenata sa ARDS-om, moguće su nuspojave.
Može doći do smanjene savitljivosti pluća zbog alveolarne prekomjerne distenzije, smanjenog venskog povratka i minutnog volumena, povećanog PVR-a, povećanog postopterećenja desne komore ili barotraume.
Iz ovih razloga se predlažu 'optimalni' PEEP nivoi.
Optimalni PEEP nivo se generalno definiše kao vrednost pri kojoj se postiže najbolji O2del pri FiO2 ispod 0.60.
PEEP vrijednosti koje poboljšavaju oksigenaciju, ali značajno smanjuju srčani minutni volumen nisu optimalne, jer je u ovom slučaju smanjen i O2del.
Parcijalni pritisak kiseonika u mešovitoj venskoj krvi (PvO2) daje informacije o oksigenaciji tkiva.
PvO2 ispod 35 mmHg ukazuje na suboptimalnu oksigenaciju tkiva.
Smanjenje minutnog volumena srca (koje se može dogoditi tokom PEEP) rezultira niskim PvO2.
Iz tog razloga, PvO2 se također može koristiti za određivanje optimalnog PEEP.
Neuspjeh PEEP-a kod konvencionalnog CMV-a je najčešći razlog za prelazak na ventilaciju s inverznim ili visokim omjerom udaha/izdisaja (I:E).
Ventilacija obrnutim I:E omjerom trenutno se praktikuje češće nego visokofrekventna ventilacija.
Pruža bolje rezultate kada je pacijent paraliziran i ventilator je vremenski podešen tako da svaki novi respiratorni čin počinje čim prethodni izdisaj dostigne optimalni nivo PEEP.
Brzina disanja može se smanjiti produženjem inspiratorne apneje.
Ovo često dovodi do smanjenja srednjeg intratorakalnog pritiska, uprkos povećanju PEEP-a, i na taj način indukuje poboljšanje O2del posredovano povećanjem minutnog volumena srca.
Visokofrekventna ventilacija sa pozitivnim pritiskom (HFPPV), visokofrekventna oscilacija (HFO) i visokofrekventna 'mlazna ventilacija (HFJV) su metode koje ponekad mogu poboljšati ventilaciju i oksigenaciju bez pribjegavanja visokim plućnim volumenima ili pritiscima.
Samo HFJV je široko primijenjen u liječenju ARDS-a, bez značajnih prednosti u odnosu na konvencionalni CMV sa PEEP koji je konačno dokazan.
Membranska ekstrakorporalna oksigenacija (ECMO) proučavana je 1970-ih kao metoda koja može garantirati adekvatnu oksigenaciju bez pribjegavanja bilo kakvom obliku mehaničke ventilacije, ostavljajući pluća slobodnima da zacijele od lezija odgovornih za ARDS bez izlaganja stresu predstavljenom pozitivnim pritiskom. ventilaciju.
Nažalost, pacijenti koji su bili toliko ozbiljni da nisu adekvatno odgovorili na konvencionalnu ventilaciju i stoga su bili podobni za ECMO, imali su tako teške lezije pluća da su i dalje bili podvrgnuti plućnoj fibrozi i nikada nisu povratili normalnu funkciju pluća.
Odvikavanje od mehaničke ventilacije kod ARDS-a
Prije skidanja pacijenta s respiratora, potrebno je utvrditi njegove ili njene šanse za preživljavanje bez respiratorne pomoći.
Mehanički indeksi kao što su maksimalni inspiratorni pritisak (MIP), vitalni kapacitet (VC) i spontani disajni volumen (VT) procenjuju pacijentovu sposobnost da transportuje vazduh u i iz grudnog koša.
Nijedna od ovih mjera, međutim, ne daje informacije o otpornosti respiratornih mišića na rad.
Neki fiziološki indeksi, kao što su pH, omjer mrtvog prostora i plimnog volumena, P(Aa)O2, nutritivni status, kardiovaskularna stabilnost i acidobazna metabolička ravnoteža odražavaju opće stanje pacijenta i njegovu sposobnost da toleriše stres od odvikavanja od ventilatora .
Odvikavanje od mehaničke ventilacije odvija se progresivno, kako bi se osiguralo da je stanje pacijenta dovoljno da osigura spontano disanje, prije uklanjanja endotrahealne kanile.
Ova faza obično počinje kada je pacijent medicinski stabilan, sa FiO2 manjim od 0.40, PEEP-om od 5 cm H2O ili manje i respiratornim parametrima, o kojima smo ranije govorili, ukazuju na razumnu šansu za nastavak spontane ventilacije.
IMV je popularna metoda za odvikavanje pacijenata sa ARDS-om, jer omogućava upotrebu skromnog PEEP-a do ekstubacije, omogućavajući pacijentu da se postepeno nosi sa naporom potrebnim za spontano disanje.
Tokom ove faze odbijanja, pažljivo praćenje je važno kako bi se osigurao uspjeh.
Promjene krvnog tlaka, povećan broj otkucaja srca ili disanja, smanjena zasićenost arterija kisikom mjereno pulsnom oksimetrijom i pogoršanje mentalnih funkcija sve to ukazuje na neuspjeh procedure.
Postepeno usporavanje odvikavanja može pomoći u sprječavanju neuspjeha u vezi s iscrpljenošću mišića, koji se može pojaviti tijekom nastavka autonomnog disanja.
Monitoring tokom ARDS-a
Monitoring plućne arterije omogućava mjerenje minutnog volumena i izračunavanje O2del i PvO2.
Ovi parametri su neophodni za liječenje mogućih hemodinamskih komplikacija.
Monitoring plućne arterije takođe omogućava merenje pritiska punjenja desne komore (CVP) i pritiska punjenja leve komore (PCWP), koji su korisni parametri za određivanje optimalnog minutnog volumena srca.
Plućna arterijska kateterizacija za praćenje hemodinamike postaje važna u slučaju da krvni tlak padne tako nizak da zahtijeva liječenje vazoaktivnim lijekovima (npr. dopamin, norepinefrin) ili ako se plućna funkcija pogorša do točke u kojoj je potreban PEEP od više od 10 cm H2O.
Čak i otkrivanje nestabilnosti presora, kao što je potrebna velika infuzija tekućine, kod pacijenta koji je već u neizvjesnom srčanom ili respiratornom stanju, može zahtijevati postavljanje katetera plućne arterije i hemodinamski nadzor, čak i prije nego što je potrebno da se vazoaktivni lijekovi administrirano.
Ventilacija sa pozitivnim pritiskom može promijeniti podatke praćenja hemodinamike, što dovodi do fiktivnog povećanja vrijednosti PEEP.
Visoke PEEP vrednosti mogu se preneti na kateter za praćenje i biti odgovorne za povećanje izračunatih vrednosti CVP i PCWP koje ne odgovara stvarnosti (43).
Ovo je vjerojatnije ako se vrh katetera nalazi blizu prednjeg zida grudnog koša (zona I), a pacijent leži na leđima.
Zona I je područje pluća bez nagiba, gdje su krvni sudovi minimalno prošireni.
Ako se kraj katetera nalazi na nivou jednog od njih, na vrednosti PCWP će u velikoj meri uticati alveolarni pritisci, pa će stoga biti netačne.
Zona III odgovara oblasti pluća sa najdubljim plućima, gde su krvni sudovi skoro uvek prošireni.
Ako se kraj katetera nalazi u ovoj oblasti, ventilacioni pritisci će samo neznatno uticati na merenja.
Postavljanje katetera u nivou III zone može se potvrditi rendgenskim snimkom grudnog koša u lateralnoj projekciji, koji će pokazati vrh katetera ispod lijeve pretkomora.
Statička usklađenost (Cst) pruža korisne informacije o krutosti pluća i zida grudnog koša, dok dinamička usklađenost (Cdyn) procjenjuje otpor disajnih puteva.
Cst se izračunava dijeljenjem disajnog volumena (VT) statičkim (plato) pritiskom (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat se izračunava tokom kratke inspiratorne apneje nakon maksimalnog udaha.
U praksi, to se može postići upotrebom komande za pauzu mehaničkog ventilatora ili ručnom okluzijom ekspiracione linije kruga.
Pritisak se proverava na manometru ventilatora tokom apneje i mora biti ispod maksimalnog pritiska u disajnim putevima (Ppk).
Dinamička usklađenost se izračunava na sličan način, iako se u ovom slučaju umjesto statičkog tlaka koristi Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normalan Cst je između 60 i 100 ml/cm H2O i može se smanjiti na oko 15 ili 20 ml/cm H20 u teškim slučajevima pneumonije, plućnog edema, atelektaze, fibroze i ARDS-a
Pošto je potreban određeni pritisak da bi se savladao otpor disajnih puteva tokom ventilacije, deo maksimalnog pritiska koji se razvija tokom mehaničkog disanja predstavlja otpor protoka koji se javlja u disajnim putevima i krugovima ventilatora.
Prema tome, Cdyn mjeri ukupno oštećenje protoka disajnih puteva zbog promjena u usklađenosti i otporu.
Normalan Cdyn je između 35 i 55 ml/cm H2O, ali na njega mogu negativno utjecati iste bolesti koje smanjuju Cstat, kao i faktori koji mogu promijeniti otpor (bronhokonstrikcija, edem disajnih puteva, zadržavanje sekreta, kompresija disajnih puteva neoplazmom).
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Opstruktivna apneja u snu: šta je to i kako je liječiti
Opstruktivna apneja u snu: simptomi i liječenje opstruktivne apneje u snu
Naš respiratorni sistem: virtuelni obilazak unutar našeg tijela
Traheostomija tokom intubacije kod pacijenata sa COVID-19: istraživanje o trenutnoj kliničkoj praksi
FDA je odobrila Recarbio za liječenje bakterijske pneumonije povezane sa bolnicama i ventilatorom
Klinički pregled: Akutni respiratorni distres sindrom
Stres i nevolja tokom trudnoće: Kako zaštititi i majku i dijete
Respiratorni distres: koji su znaci respiratornog distresa kod novorođenčadi?
Sepsa: Istraživanje otkriva običnog ubicu za kojeg većina Australaca nikada nije čula
Sepsa, zašto je infekcija opasna i pretnja za srce